胸痹心痛中医源流ppt课件

辽宁中医药大学 鞠宝兆 心血管疾病症状 胸闷、心慌、气短 饱 餐 后 情绪变化 脉跳快慢不均 梦中惊醒、心跳 胸痛、心跳 高 血 脂 劳累后 寒 冷 高 血 压 n(一) 秦汉时期 n1. 足臂十一脉灸经：“臂太阴脉，其病心 痛，心烦而噫。” n2. 黄帝内经明确提出“胸痛” “心痛” “心痹”之名,并详细论述症状与鉴别,奠定了 辨证论治的理论基础. n3. 金匮要略设“胸痹心痛短气病脉证 n治”专篇,确立了临床治疗基本法则. 手少阴心经 n n 起于心中，出属心系，下膈， 络小肠； 其支者，从心系，上挟咽， 系目系； 其直者，复从心系却上肺，下 出腋下，下循臑内后廉，行太阴 ，心主之后，下肘内，循臂内后 廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后 廉，循小指之内，出其端。 n n 1联络脏腑：心、小肠、肺； 2联络器官：咽、目系、膈； 3交接经脉：脾经（心中）， 小肠经（小指） n1. 胸痛 n“心病者，胸中痛，胁支满.”（藏气法时论） n“所谓胸痛少气者，水气在脏腑也。水者，阴气也 ，阴气在中，故胸痛少气也。”（脉解） n“岁金太过，燥气流行，体重烦闷，心痛引背。” n“岁火不行，寒乃大行，民病胸中痛，胁支满。” n （气交变大论） 2. 心 痛 心 痹 n“邪在心，则病心痛，喜悲时眩仆，视 有余不足而调之其输也。”（五邪） n“心脉微急为心痛引背，食不下。” n “脉涩则心痛.” （邪气脏腑病形） n“心痹者,脉不通,烦则心下鼓, 嗌干善噫,暴上 气而喘,厥气上则恐.” (痹论) 3. 真心痛 n 真心痛，手足凊至节，心痛甚，旦 发夕死，夕发旦死。心痛不可刺者，中 有盛聚，不可取于腧。 （厥病） n 手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热 ，死不可治。 （厥论） n 4. 厥心痛五脏心痛 n(1) 肝心痛: 厥心痛，色苍苍如死状，终日不 得太息，肝心痛也，取之行间、太衝。 n(2) 肾心痛:厥心痛，与背相控，善瘛，如从后 触其心，伛偻者，肾心痛也，取京骨、昆仑。 n(3)肺心痛:厥心痛，卧若徒居心痛间；动作痛 益甚，色不变，肺心痛也，取之鱼际、太渊。 n(4)脾心痛:厥心痛，痛如以锥鍼刺其心，心痛 甚者，脾心痛也，取之然谷、太谿。 内经-胸痹心痛 n 病因方面，内经认为风寒湿燥 热诸淫所胜，皆能病心痛，并提出本病 与寒邪、热邪内犯寒邪、热邪内犯心脉心脉有很大关系。 n 病机方面，内经认为经脉闭阻， 血行不畅，寒凝、气滞、血瘀、痰饮阻 痹胸中，是胸痹病机之关键。 n 发生发展过程与五脏密切相关。 n1. 病机-阳微阴弦 n “阳微”是关前之阳脉微，“阴弦”是关后之 阴脉弦。“阳微阴弦”是以脉理论病机。 n 指出了上焦阳虚，寒邪痰饮等阴邪上乘 ，致胸阳闭塞，不通则痛的实质，同时也指 出了本病本虚标实的病性特点. 2. 症状特点 n 胸背痛、心痛彻背、背痛彻心、 喘息咳唾、气短不足以息、胸满、 气塞、不得卧、胁下逆抢心等表现 ，并指出其具有心痛时缓时剧的发 病特点。 2. 治法方药-通阳 n(1)宣痹通阳法:代表方为栝蒌薤白白酒汤、 栝蒌薤白半夏汤和枳实薤白桂枝汤。 n(2)通阳化饮法:代表方为茯苓杏仁甘草汤、 橘枳姜汤和桂枝生姜枳实汤。 n(3)温阳散寒法: 代表方为薏苡附子散和乌头 赤石脂丸。 n(4)益气温阳法: 代表方为人参汤。 (二) 晋隋唐时期 n1. 病因病机 n 诸病源候论明确提出了胸痹是邪盛正 虚之证，并认为邪气客于五脏六腑，皆可上 冲胸部而发病，不限于邪气直犯心肺。在胸 痹的病机转归方面，提出“因邪迫于阳气，不 得宣畅壅瘀生热”。 n 王焘认为痰浊热毒闭塞心脉是胸痹发病的 主要病机。 n2. 防治方药 n肘后备急方中“治卒患胸痛方”用雄黄、巴豆。 n千金要方中的细辛散、蜀椒散、前胡汤、下气 汤，亦是在前人所用方药的基础上，增用辛香通散 药物如细辛、花椒、吴茱萸、槟榔、木香、草豆蔻 等而成。 n外台秘要中载“深师疗胸痹麝香散方”，用药始 用清心化痰散结之品。(犀角、牛黄) (三) 宋金元时期 n1. 病因病机 n 首先，进一步明确了本病本虚标实的病机 特点。“脏腑虚弱，阴阳不和，风邪冷气， 攻注胸中”。 n 其次，认为精神因素也是胸痹发病的重要 原因。 n 再者，部分医家认为气血痰水生变为患， 亦是导致胸痹发生的重要环节。 2.治法方药 n 首先，辛香通散、化浊开窍法得到广泛运用。 太平圣惠方所载之木香散、草豆蔻散、吴茱萸散 、青橘皮丸及圣济总录所载之枳实汤、四温散等 。 n 其次，活血法在胸痹治疗中的运用亦日渐广泛。 许多可用治胸痹的方药中，均加入了五灵脂、蒲黄、 当归等具有活血功效的药物。 n 金元医家，亦采取汗、散、利、温等多种方法论 治胸痹。 (四) 明清时期 n1. 病因病机 n 首先，完善了胸痹属虚证的病机理论。玉机微义：“ 然亦有病久气血虚损及素作劳赢弱之人患心痛者，皆虚痛也。 ”景岳全书：“然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。 ” n 其次，认为痰饮、瘀血、火邪攻冲犯心，是胸痹发病的主 要原因。 n 正气不足，胸阳虚损，脏腑虚弱，风寒侵袭，痰饮内停， 情志失调，终至气血瘀滞、胸阳痹阻而导致本病发生，是明清 医家对胸痹病因病机认识的主要脉络。 2.治法方药 n 首先，此期内活血化瘀疗法得到了广泛的应用。 奇效良方中的胜金散; 医宗金鉴中的颠倒木 金散; 时方歌括中的丹参饮; 医林改错中的 血府逐瘀汤等，都是采取活血化瘀法治疗胸痹的代表 方。 n 其次，寒凉药物也得到了广泛应用。 n症因脉治明言“若热因诸胸痹，则栀连二陈汤、 小陷胸汤、川连枳橘汤、加味二陈汤可以选用也”. n 认识到胸痹亦有痰热蕴结，阻遏胸阳而致者，治 疗应当用清化痰热、行气散结之品。 二 临床启示 n 通过研究历代胸痹文献发现，胸痹发病 多由外感风寒暑火，内伤情志、饮食、劳逸 等因素，形成寒凝、气滞、痰饮或瘀血，导 致气滞血瘀，痰浊闭阻，阴寒内结，痰瘀互 结，终致胸阳失运、心脉痹阻而发生。总以 气虚血瘀、本虚标实为临床重要特征。 n 同时,痰浊热毒闭塞心脉 五脏逆乱攻 冲心胸亦不失为发病的重要机理. n1. 益气活血,化瘀通络 n2. 活血化瘀,理气止痛 n3. 益气祛瘀,化痰通络 n4. 益气养阴,活血通络 n 以上为治疗重点法则. 启示之一:辨证论治规律 中药药性选择 n1、 四 气 :当以温热为主，温热可以温阳、 散寒，改变气血凝涩，消除血脉拘急的状态 ，从而缓解疼痛。 n2、 五 味 :当以苦、辛、甘为主。辛能散， 甘能补，辛温相合不但能祛寒而且有发散作 用;甘温相配，既能补益又能温阳;苦作为引 经入脏之药. 药 物功效的选择 n 心痹心痛(冠心病心绞痛)的治疗用药不离温 经散寒药、补阳药、益气药、活血药、行气药 。 n 既要把握药物的四气五味、传统功效，又 需要参考药物现代研究中的成分、药理作用及 临床应用。筛选对冠心病心绞痛各项指标有明 显作用的中药，进行科学组方，从而发挥中医 方药高疗效、低毒、低副作用的优势。 常用药物及加减变化 n1、 常用药物 : 丹参、鸡血藤、川芎、黄芪、白 参 、 三 七、 葛 根、 桂 枝、当 归、 生 山 楂、薤白 、 细 辛、麦 冬、 炙 甘 草 n2、 辨病加减 n心 动 过 速 : 可酌情选加淫羊藿、黄连、苦参。 n心 动 过 缓 : 可酌加制附子、天仙子。 n房 性 早 搏:可酌加元胡。 n室 性 早 搏:可酌加郁金、地龙。 n交 界 性 早搏:可酌加郁金。 n 苔黄、便秘、咽干、恶心呕吐、烦躁、脉 数是胸痹(冠心病)热证证候表现特点，在胸 痹的辨证中具有重要的鉴别诊断意义。胸痹 患者本虚标实，阳气虚衰，痰瘀互结，气机 郁滞，邪气盛而阳气既虚又郁，郁而生热。 n 清化痰热、行气散结之法应用研究. n(瓜蒌、山栀子、黄连、牛黄 犀角等) 启示之二:从热论治 n从五脏相关论而言,胸痹各标实证形成过 程中分别与五脏之间存在着某些特定的 联系。 n 其中心肺气虚，多兼瘀血为主；心肝 失调，多兼气滞、瘀血为主；心脾两虚 ，多兼痰浊；心肾不足，则寒凝为主。 启示之三:分脏论治 (一) 从肝论治 1. 肝气郁结:柴胡疏肝散合金铃子散加减； n2. 肝火上炎:小柴胡汤合升降散加减； n3. 肝寒血凝:当归四逆汤合吴茱萸加减； n4. 肝血瘀阻:血府逐淤汤合丹参饮加减； n5. 肝阴血虚:补肝汤合一贯煎加减; n6. 肝火挟痰:黄连温胆汤合金铃子散； n7. 肝郁痰阻: 化气导痰汤. (二) 从肾论治 n1. 肾阴虚: 左归饮合知柏天地煎. n2. 肾阳虚: 金匮肾气丸合保元汤. n3.心肾阳衰: 桂枝附子汤,真武汤, 参附汤. n4. 心肾不交:黄连阿胶汤,天王补心丹. n5. 惊恐伤肾:茯神散(茯神、熟地黄、白芍、 n 川芎、白茯苓 桔梗、远志、人参大枣) (三) 从肺论治 n 心与肺互相影响，肺病及心，心病及肺，辨证突 出“肺虚”、“血淤”、“痰浊”三个方面，采用温肺益 气、宣肺祛痰、泻肺行水，补肺气是治疗心绞痛最 基本的治法，方宜丹参饮合保元汤加减,药用黄芪、 丹参、葛根、瓜萎、薤白、桂枝、檀香、太子参、 麦冬等. n 肺阴虚宜滋阴润肺，活血通络。黄精，生地玄 参，沙参，麦冬，丹参，当归，赤白芍，太子参， 百合郁金，炙远志。 (四) 从脾论治 n 在生理结构上，脾胃与心脏，经脉相通。 n 在生理功能上，而脾胃居中，为心肾阴阳水火上 下升降之枢纽。心脏本身靠气血以营养，脾胃为气 血生化之源泉。 n 在病理影响上，脾胃虚弱则气血生化不足，气虚 无以推动血液，血虚不能充盈脉络，可使血流滞涩 成瘀；脾胃失调，水谷不运，闭塞胸中气机；脾虚 中阳受损，痰饮湿浊内生，阴乘阳位，闭阻心胸则 气血不通成痹； 辨证治疗-脾胃 1. 脾胃虚弱，气血不足所致胸痹心痛，宜益气 健脾，补养心血，方用归脾汤加减； 2. 阳虚寒凝之胸痹心痛，宜温运脾胃，通阳化 饮，方用苓桂术甘汤加减； 3. 脾胃失调，痰湿食滞之胸痹心痛，宜消食导 滞，通利脾胃，方用保和丸合栝楼薤白散加减 。 n1. 从营卫论治 n “损其心者，调其营卫”(难经十四难)， 不言其补泻，而言其调和，这对冠心病的治 疗方法有很大的启发。现代研究证实调和营 卫从调整机体的免疫机制，免受病原体感染, 保护血管内皮。 n 黄芪桂枝五物汤,桂枝汤加减. 其它治疗途径 2. 从络论治 n 从中医络病学说观点出发，认为其病位 在心之络脉。心气虚乏、运行无力是经脉痹 阻之基础，其病机为络脉淤阻绌急而痛，乃 确立补益心气、活血通络、解痉止痛的治疗 大法，在补益心气的同时，以虫类药活血通 络，拟订“通心络胶囊”，用以治疗冠心病心 绞痛，疗效显著。 3. 从腑论治 n “郁陈去而肠胃洁，徵瘕尽而营卫昌”, “夫 年长则求之于腑。” 从腑论治，以通为补。腑 气一通，大气乃转，腑道“传化” 正常，脾气 乃健，气血化生源源而来，五脏得养，则心 气足，即“以通为补 ” 。 n 采用通腑化淤，益气温阳豁痰法，宜调胃 承气汤合理中汤、桂枝茯苓丸加减。 n1. 胸痹心痛证型随时代发展有一定的变化趋 势; n2. 目前着眼点多为痰浊证 瘀血证与气虚证 阳虚证相兼的本虚标实特点.采用化痰祛瘀, 宣痹通阳之法,取得了明显疗效; n3. 从文献研究角度,如何进一步提高疗效,突出 辨证与辨病相结合的优势,是否应考虑一些问 题? n(1) 心为脏腑之主,从他脏治疗意义如何? n(2) “心痹者,脉不通”与从络论治