脊髓电刺激在慢性疼痛的应用课件

脊髓电刺激在慢性疼痛的应用 卫生部中日友好医院疼痛科 樊碧发 疼痛 n疼痛身体受到伤害性刺激的主观感觉 n与神经反射、心理和情绪反应相交织 痛觉的传递 大脑皮层 丘脑 脊髓神经 周围神经 末梢神经 感受器 神经病理性疼痛 n由于中枢神经或周围神经的损伤或病理 改变引起 n疼痛的性质为烧灼样痛、刺痛、射击痛 、电击痛、闪电样疼痛 n阿片类药物可能无效或需要较高的剂量 才有作用 伤害感受器性疼痛(体感性/内脏性) n由于周围神经纤维受到机械、热、化学刺激或 创伤引起 n由皮肤组织、骨、肌肉、结缔组织、血管、筋 膜中的伤害感受器介导 n疼痛性质是钝痛、酸痛、跳痛、有时候是锐痛 n阿片类药物有效 慢性疼痛的社会心理影响 n失去工作/收入 n抑郁、恐惧、焦虑 n孤立 n睡眠障碍 n婚姻家庭生活的影响 慢性疼痛的诊断 n完整的病史和系统检查是治疗成功的基 本因素 n影像学检查 n明确诊断 病变的组织、器官 慢性疼痛的治疗 n需不同专科的协作 n药物治疗 n神经阻滞 n物理治疗 n心理治疗 n针灸治疗 n手术治疗 疼痛治疗流程 顽固性疼痛治疗 神经刺激治疗 鞘内药物输注治疗 神经切除 药物治疗 n非甾体类消炎止痛药(NSAID) n阿片类镇痛药（吗啡） n抗抑郁药物 n抗癫痫药物 n局部麻醉药物 n其他，如改变神经传导物质(gabapentin) 神经阻滞 n原理 阻止痛觉信号传入中枢神经 n周围神经阻滞 n交感神经阻滞 n硬膜外阻滞 n椎体小关节阻滞 n n药物：麻醉药、类固醇 功能外科 n纠正结构异常 n脊髓和脑神经电刺激 n中枢神经药物输注泵的植入 n脊髓和脑神经损毁手术 手术前病人评估 n明确诊断 n全身机能状况 n耐受手术、麻醉的能力 n心理状况、手术意愿等 顽固性疼痛治疗适应症 神经刺激治疗神经刺激治疗 背部手术失败综合征 (FBS) 复杂性局灶性疼痛综合征 蛛网膜炎 神经根病 外周缺血性疼痛 神经痛 神经刺激治疗或鞘内药神经刺激治疗或鞘内药 物输注治疗物输注治疗 背部手术失败综合征 复杂性局灶性疼痛综合征 (CRPS) 蛛网膜炎 痛性神经病 脊髓损伤 带状疱疹后疼痛 幻肢痛 鞘内药物输注治疗鞘内药物输注治疗 弥散性癌性疼痛 背部手术失败综合征 轴性躯干性疼痛 骨质疏松症 蛛网膜炎 内脏性疼痛 头部、颈部疼痛 脊髓刺激法 spinal cord stimulation,SCS n1967年首先由C.Norman Shealy等提出 nSCS主要应用治疗慢性疼痛 n1970年起，SCS技术得到了快速的发展 n随着硬膜外永久性埋植脊髓刺激系统的出现，硬 膜外脊髓电刺激在疼痛临床受到广泛重视 n目前在全球已有5万以上病例进行脊髓电刺激治疗 ，总有效率约80 脊髓神经电刺激方法 n所谓脊髓神经电刺激： n蛛网膜下腔刺激 n硬膜下刺激 n硬膜外电刺激 n临床上多用硬膜外电刺激 镇痛机理 多种学说，尚无定论 n刺激脊髓后索产生逆行冲动与顺行传递的痛觉冲动发 生冲突 n刺激脊髓后索产生逆行性冲动在脊髓后角形成闸门 n刺激后根产生闸门 n刺激脊髓后索上行通路，在延脑、脑干、丘脑及大脑 皮层产生干涉作用 n活化脊髓后索顺行性冲动的下行性抑制通路 镇痛机理 n调动内源性镇痛物质 n抑制交感神经活动、抑制肌肉活动 n增强神经机能、活化代谢状态 n促进神经可塑性变化，临床上具有神经功能恢复作用 n降低脊髓后角兴奋性 nGABA分泌增加、镇痛与GABAB受体密切相关 n刺激后脑脊液中环磷酸鸟苷浓度升高,与胆碱激动抑制 系统有关 适应证选择原则 n保守治疗无效 n与疼痛一致的病理改变 n不适于进一步的外科手术 n没有严重的非治疗性药物成瘾 n心理状态稳定 n没有植入的禁忌证，包括败血症、凝血障碍等 n筛选测试成功 主要临床适应证 镇痛方面 n慢性腰腿痛 n腰背部手术失败综合征 nCRPS n神经损伤 n幻肢痛 n周围缺血性疼痛 n心绞痛 n 主要临床适应证 其他方面 n脱髓鞘疾病：多发性硬化 亚急性视神经脊髓病变 n肌肉痉挛 n意识障碍 n复合麻醉 适宜SCS治疗的疼痛类型 n对于单侧或双侧疼痛模 式最有效 n神经源性疼痛 n对于弥散性、多灶性疼 痛效果欠佳 慢性腰腿痛 n 腰背部手术后疼痛综合征 n不确定的病理变化或治疗引起的 脊神经根损伤 n 没有明确的引起疼痛的病理改 变 n 多次进行脊柱区手术，但疼痛 仍 存在 CRPS 过去称为:反射性交感神经营养不良 或灼性神经痛 CRPS I型:在发病前没有或只有很小 的创伤 CRPS II型:神经损伤病史 CRPS的三个阶段 nI 期 (急性期): 持续疼痛，通常是酸痛 或烧灼样痛，疼痛经常与损伤不成比例 nII 期(营养不良期): 持续、严重的疼痛 nIII 期 (萎缩期): 肢体萎缩、关节挛缩 残肢痛 幻肢痛 n残肢痛是指疼痛位于截除肢体的残余末端 n幻肢痛是指感受到不再存在的肢体的疼痛 外周缺血性疼痛 症状 n严重的疼痛 (跛行和静息痛) n肢体脉搏减弱或消失 n皮肤温度异常 n皮肤颜色异常 n溃疡不愈 n其他营养性变化 常见外周缺血疼痛性疾病 n动脉硬化 n糖尿病性动脉硬化 n雷诺氏病 n伯格氏病（血栓闭塞性脉管炎） 外周缺血性疼痛：治疗选择 n血管重建手术 n其他疼痛治疗包括： n药物 n球囊和激光血管成形术 n神经刺激治疗 n交感神经切除 n截肢 外周缺血性疼痛电刺激疗法适应症 n慢性缺血性疼痛 (静息痛或跛行) n保守治疗无效 n非血管重建手术适应症 n拒绝血管手术 n如果存在足部溃疡，直径小于3厘米 n积极而合作的病人 难治性心绞痛 n胸痛严重影响正常功能 n常规标准治疗不能缓解 药物、手术 n生活质量差 n脊髓刺激可以减轻发作的频率和强度 治疗目的 n神经刺激治疗疼痛的目的在于缓解疼痛而不是消除疼痛 n对于合适的病人，神经刺激可以： n进一步缓解疼痛 n增加活动 n可能恢复工作 n减少止痛药物使用 n神经刺激不是对所有的病人都有效 优点 v微创技术 v非破坏性、可逆性 v无副反应 v可根据病人的需要调节电压、脉宽、频率 v可通过测试刺激评估疗效，避免不必要的 外科手术 v并发症少 慢性疼痛疗效评估 n疼痛的减轻程度 n镇痛药物的减少 n日常生活能力的提高(ADLs) n恢复工作 n治疗前后 “能” 与“不能”的关系 神经刺激：减轻疼痛 参考 病人数平均随 访时间 结果 North Pain, 1993 1717 年 52% 的病人获得 50% 疼痛缓 解 60% 的病人愿意再次接受同类 治疗方案 Turner Neurosurgery, 1995 3916 月 59% 的病人获得 50% 的疼 痛缓解 De La Porte Pain, 1993 644 年 55% 的病人获得好到极好的疼 痛缓解 Kupers Pain, 1994 703.5 年 52% 的病人获得好到非常好的 疼痛缓解 Kumar Neurosurgery, 1991 943+ 年 66% 的病人获得好到极好的疼 痛缓解 Burchiel Spine, 1996 70 多中心 1 年 55% 的病人获得 50% 的疼痛 缓解 神经刺激：减少镇痛药物的服用 参考病人数平均随访 时间 结果 Ohnmeiss Spine, 1996 402 年 84% 减少或者不再使用麻醉 药 North Neurosurg, 1993 1717 年 58% 减少或者不再使用止痛 药 De La Porte Pain, 1993 644 年 90% 减少药物使用 Kumar Neurosurg, 1991 943+ 年 40% 不再需要止痛药 Racz Spine, 1989 261.8 年 81% 减少或者不再使用麻醉 药 神经刺激：日常生活能力的提高 长期随访中，病人变化的自我评估长期随访中，病人变化的自我评估 较好的较好的没有变化没有变化更糟更糟 工作工作 行走行走 StairsStairs 睡眠睡眠 性生活性生活 开车开车 吃饭吃饭 用药用药 运动功能运动功能 感觉功能感觉功能 膀胱功能膀胱功能 0%0% 10%10% 20%20% 30%30% 40%40% 50%50% 60%60% 70%70% 80%80% 90%90% 100%100% 病人百分比病人百分比 疼痛病人恢复工作的百分比 恢复工作的病人百分比 脱离工作的时间 2% 19% 94% 神经破坏、再次手术、神经电刺激 疼痛减轻超过50%的病人百分数对比表 疼痛减轻超过50%的病人百分数 背根神经节截除术 Ganglionectomy 再次手术 脊髓神经电刺激 临床疗效 n疼痛完全消失 20 n满足镇痛需要 3560 n可望获得成功 5580 n疗效差异：病例选择、刺激方法、观察 时间 n长期刺激有疗效逐渐减弱的倾向 疼痛与刺激部位 脉冲刺激器埋置部位 刺激系统永久置入示意图 疼痛与刺激部位 疼痛部位穿刺部位电电极头头部到达部位 颈颈部T1T2C1C3 耳周疼痛T1T2C1C3 肩T1T2C2C4 前臂、手T1T3C4C6 手指T2T4C7T1 胸壁疼痛水平下23节节段疼痛水平 前胸部痛外侧侧 背部痛正中 背部T12L2T6T10(正中侧侧) 下肢痛股关节节L1L3T9T12(正中) 大腿前部L1L3T10T12(外侧侧) 大腿后部L2L3T11L1 (正中侧侧) 足L2L3T11L1 (正中侧侧) 会阴部L2L3T11L1 (正中) 注意事项 n系统可能影响或受到影响：心脏起搏器、除颤器、 MRI、超声设备、电凝器、放疗 n使用神经刺激时不要驾驶及使用危险设备 n不能接受透热治疗(短波、微波、治疗性超声) 永久植入手术后注意事项 n卧床24小时 n防止突然的运动 n防止过度悬吊 n不要提、拉重物 n持续使用抗菌素48小时，应用止痛药物控制疼痛 n通常手术后1-2天可以出院 SCS治疗系统组成 n神经刺激器发放电脉冲 n电极传递脉冲至脊髓 n导线连接电极和神经刺激器 疼痛评估 n采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS） n永久植入标准：若疼痛缓解达50%以上、生活质量显著改 善、镇痛药物用量明显减少的话，则表明测试成功，可 进行永久性埋植神经刺激系统 n也有少数患者，经1周左右测试刺激后，镇痛维持较长时 间未再复发 刺激参数 n 频率多在5500Hz之间 n 电压0.315V n 波宽0.11.0msec n 以患者自觉疼痛缓解、感觉舒适为宜 临床效果 n 40例慢性疼痛患者进行测试刺激结果： 75（3040）的患者VAS评分显著降低 刺激前7.231.43，刺激后2.161.75 P0.01 测试期间完全停用镇痛剂 n 10例患者疼痛缓解度小于50放弃电刺激治疗 临床效果 n生活质量改善 表现为躯体活动度明显增加、能积极进行社 交活动动及自我放松能力增强 n睡眠障碍改善 因疼痛引起的睡眠困难以及从睡眠中痛醒等 情况有了 显著的减轻 合并症 n感染 一般永久置入时感染机会并不多见。在 测试期间因硬膜外处于开放状态，应按严格无 菌操作，术后应用抗菌素一周 n电极移位 电极植入早期（数日内）应避免剧 烈身体活动，如颈部、躯干过渡屈伸及回旋等 n导线断裂 应尽量选用旁正中法进行硬膜外穿 刺，以防棘间隙狭小损害电极 合并症 n置入刺激器部位异物感及疼痛 多数患者在植入 早期会有异物感，严重者可用镇静药对症处理 n极少数患者出现置入刺激器游走，需重新固定 n神经根刺激痛 多为电极直接压迫神经根引起， 在电极植入时应注意避免进入椎间孔 n其他 脑脊液漏、过敏等 刺激系统及具体操作简介 神经刺激器系统 经皮穿刺电极 3487A 四触点经皮电极 3888 四触点经皮电极(长间距) 3887 四触点经皮电极(短间距) 3898 八触点经皮电极 3628 筛选测试电极 外科电极 3587A 外科电极 3986 外科电极 3987 周围神经刺激电极 3628 双导筛选刺激器 手术室测试使用 筛选测试期 连接一或二根电极 植入步骤 n放置电极 n手术室内进行测试 n筛选测试期 不超过10天 n植入整个系统 筛选测试 n在手术室进行测试，然后进行数天 的筛选测试。 n患者可以明确疼痛缓解的程度，医 生同时可以作相应的评估。 n如果疼痛缓解超过50%，才考虑 植入。 n如果测试结果满意，可以避免不必 要的外科手术 放置电极 n局部麻醉下进行电极植入 n关键是准确放置刺激电极 n刺激诱发的异常感觉能否覆盖疼痛区域？ n事先作充分的说明、保持患者清醒和警觉， 是非常重要的 患者准备 定位： 根据体表及X线确定穿刺间隙并作标记 脊柱正中位确认法 n透视下调节脊柱位置， 无侧弯、各棘突均处 于椎体的中央 n对顺利穿刺、置入电 极非常重要！ 不同疼痛分布的标准进入水平如下 疼痛分布进入水平电极端头水平 仅为脚L2-L3T11-L1 下肢包括髋部和背部T12-L1T9-T10 上胸壁（肋骨间）T4-T6T1-T2 上肢T1-T3C3-C5 穿刺前局部麻醉 穿刺 n在X线透视引导下进行穿 刺，穿刺针角度一般不超 过45度。 n如需选用二根电极，则在 下位椎体水平或平行于第 1根电极穿刺针水平，进 行第2根电极穿刺 穿刺 n可通过阻力消失法确认硬膜外腔 n在X线引导下，用导丝在硬膜外腔探寻合适通道， 为导入电极作准备 n在X线引导下，缓慢将电极沿导丝创建的通道前进 n缓慢插入导丝非常重要，可确保前1-3cm沿着预定通道前进 n电极内的探针端头可稍微弯曲，用以改变前进方向 n旋转电极可改变前进方向 n置入过程中如遇阻力，先取出电极，再用导丝探寻通道。 n不要对电极强制用力 电极置入 电极置入法 n根据疼痛部位 决定电极走向 确认位置 n单侧疼痛，电极置于疼痛部位的同侧 n大面积疼痛，电极置于疼痛部位的中线 n如植入双电极，要使二个电极保持平行并距中线数mm，两个 电极头可在同一椎体水平或错开 n最佳电极位置将在术中试验刺激时进行测定。 电极远端与测试用扭转连接器连接 n置入电极后，即可进行测试，评估电极位置 n连接电极接头，顺时针旋转连接器并将其锁定 n双电极系统，要对电极进行标记，如电极1、电极2 n常规用筛选器上的CH1控制左侧电极，CH2控制右侧 电极 单电极试验筛选器配置 双电极试验筛选器配置 开始术中测试 n将筛选器导线插头端交给操作筛选器的助理人员 n助理首先检验筛选器处于关闭状态 n将导线与筛选器相连 n当测试双电极系统时，注意电极侧别 单电极的四个电极 双电极的四个电极 n进行试验刺激。 n通过改变筛选器上的不同电极组合、极性、参数的大小，寻找 可以控制患者疼痛分布的刺激模式。 n单电极的四个极点编号为0、1、2、3 n双电极系统，第二根电极的四个极点编号为4、5、6、7 电极锚定 n完成术中试验后，固定好电极并进行试验筛选 。 n使用临时电极测试，则将电极固定在皮肤上， 在试验筛选阶段后取出并重新放置永久电极 n如果使用永久电极进行测试，并且测试结果满 意，在