无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗

关于无症状心肌缺血的病例 天津市胸科医院心内科 郭绪昆 无症状心肌缺血是否还需要硝酸酯治疗？ 病情介绍 患者，男，66岁 主因：间断心悸1年，加重伴间歇感1周入院 患者于1年前因活动后胸闷，心悸持续5-10分钟，休息后自行 好转入院。查冠脉造影，左前降支70%狭窄，诊为冠心病， 未予支架治疗，间断服用5-ISMN缓释片（依姆多）、辛伐他 汀（舒降之）、阿司匹林等治疗，一年来无任何不适症状， 近一周劳累后间断出现心悸、间歇感，持续10-30分钟，自行 好转，无心前区疼痛，为诊疗而入院 既往糖尿病史2年，饮食控制，口服二甲双胍，血糖控制满意 ，否认高血压史，否认冠心病家族史，吸烟10支/日，20年 查体：BP 130/80mmHg，体型偏瘦，双肺呼吸音清，HR 75 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未及， 双下肢不肿 EKG：正常 Holter：窦律，于18:00出现ST0.2-0.3 mV，T波倒置 ，持续30秒以上 UCG：主动脉硬化，左室前壁运动不协调，LA 32， LVdd 48，EF 60% 生化检查：血糖6 mmol/L 血脂检查：TC 5.5 mmol/L，TG 3.2 mmol/L，LDL-C 3.0 mmol/L ，HDL-C 0.8 mmol/L 肝肾功能正常，心肌酶正常 病情介绍-实验室检查 Holter检查结果 图1 Holter检查结果 图2 病情介绍-诊断 根据该患者的情况考虑的诊断为： 冠心病 无症状心肌缺血 型糖尿病 Framingham 研究显示约一半的心梗患者为无症状或未被 患者所识别 缺少胸痛不能排除缺血性心脏病 无症状性MI住院期死亡率比有症状者高2.2倍 5619例冠脉造影明确诊断冠心病：53%为稳定性心绞痛 无症状心肌缺血（SI）：大约一半心绞痛病人有SI 经过治疗的心绞痛病人：大约1/3或1/4有SI 无症心肌状缺血的隐匿性和高发性 欧洲心脏病调查 European Heart Journal 2006 Kannel WB. Cardiol Clin, 1986, 4(4):583-91. Daly C, et al. European Heart Journal, 2006, 27: 12981304 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0200400600800100012001400 SI 无SI 无心血管死亡生存概率 P=0.002 SI 患者心血管死亡率增加 Lotze U,et al. International Journal of Cardiology, 1999, 71: 167178 至Holter监测的时间(天) 讨论 这个病人无胸痛症状，是否还继续应用硝酸酯？ 病情介绍药物治疗 该患者的药物治疗为： 5-ISMN缓释片（依姆多）60 mg qd 酒石酸美托洛尔（倍他乐克）12.5 mg bid 阿司匹林 0.1 g qd 瑞舒伐他汀（可定）10 mg qn 二甲双胍 0.5 g tid 预防症状性缺血事件的有效药物（包括硝酸酯类， 受体阻滞剂和钙拮抗剂），对减少或消除无症状性心 肌缺血也有效。 Cohn PF Silent Myqcardiol Ischemia Circulation 2003 对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌 梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗建议同慢 性稳定性心绞痛。 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2006ESC/中华心血管分会2007 无症状心肌缺血治理建议 Cohn PF, et al. Circulation, 2003,108(10):1263-77. Fox K, et al. Eur Heart J, 2006, 27(11):1341-81. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2007; 35(3): 195-206. 硝酸酯减少SMI发作频率和持续时间 0 1 2 3 4 5 6 0 10 20 30 40 50 60 70 7 SMI发生频率（次/24h） ST段下降至少1mm SMI的 总持续时间（min/24h） NS. * NS. # *P0.001 #P0.01 观察期间 安慰剂治疗 硝酸酯治疗 31例患者中的双盲、交叉、安慰剂对照研究 SMI发生频率ST段下降至少1mm SMI的总持续时间 Ino-Oka E, et al.Int Med, 2000,39:1027-1037. 5.65.5 3.3 57.8 57.0 28.9 抗缺血药物治疗减少SMI患者心血管事件 Erne P, et al. Eur Heart J, 2007, 28: 2110-2117. 心血管事件 MED组 RFC组 HR P值 （n=26） （n=28） （95% CI） 非致死性心肌梗死 3.8% 57.1% 0.03（0.01-0.23） 0.001 3.8% 35.7% 0.09（0.01-0.71） 0.02 无需血运重建的 稳定型心绞痛 复合终点 心血管死亡、非致 死性心肌梗死、或 不稳定型心绞痛 11.5% 60.7% 0.12（0.03-0.43） 0.001 54名完全无症状性心肌缺血患者，随机接受抗心肌缺血药物治疗和干预危 险因素（MED组）或仅对危险因素进行干预（RFC组），随访11.2年。 检查 该患者还需进行冠状动脉造影检查 在ASIST研究中，所有有症状或是无症状的心肌缺血改 善之后，伴有主要终点事件改善，ACIP研究中，根据 心肌缺血和心绞痛来指导治疗，两组对比其终点事件无 差别，心肌缺血血运重建的早期益处与临床结果改善相 关 对慢性稳定性心绞痛患者血管重建改善预后的建议，也 可适用于无症状冠心病患者，目前尚缺乏直接证据 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 2006ESC/中华心血管分会2007 Fox K, et al. Eur Heart J,