肺系病症第3节肺炎喘嗽课件

肺系病证 第三节 肺炎喘嗽 肺炎喘嗽概述 一、概述 定义：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一 , 临床以发热、咳嗽、气急、鼻煽为特征，重者可见 张口抬肩，呼吸困难，涕泪俱闭，面色苍白，口唇 青紫等症。 分类： 1、病理分类(Classification by pathology )： 按解剖部位分，支气管肺炎、大叶性肺炎，间质 性肺炎、毛细支气管肺炎等。 2、病因分类 病毒性肺炎 最常见者为呼吸道合胞病毒，其次 为腺病毒、甲型流感病毒及副流感病毒。 细菌性肺炎 G球菌：肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌 G杆菌：流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、 绿脓杆菌。条件致病菌：军团菌、厌氧菌 支原体肺炎 由肺炎支原体所致 衣原体肺炎 以砂眼衣原体为主 真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织 胞浆菌等 原虫性肺炎 以卡氏肺囊虫为主 非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎 3、病程分类( Classification by corses) 急性，1月以内；迁延性，1-3个月；慢性 ，3个月以上 4、病情分类(Classification by severity ) 轻症：病情轻，以呼吸系统为主，无全身中 毒症状。 重症：病情重，除呼吸系统受累外，其它系 统也受累。全身中毒症状明显。 临床表现 1 、主要症状： : 热型不一，早产儿重度营养不良可无热或体 温不升； : 较频繁，新生儿可表现口吐白沫； : 于发热咳嗽之后出现； : 精神不振，食欲减退，烦躁不安，轻度腹 泻或呕吐； 发热 咳嗽 气促 全身症状 2 、体征： 呼 吸增快：达40-80次/分，并可见 鼻翼扇动，三凹征； 发绀：唇周及指端发绀； 肺部啰音：可听到 固定的中细湿啰音 原发性金葡菌肺炎 肺炎喘嗽概述 v发病情况： v 季节：四季均可发生，冬春最常见。 v 年龄：任何年龄都可发病，3岁以下小儿 更易发生。年龄越小，发病率越高，病情越 重 。 v 发病特点：多继发于感冒、麻疹、顿咳 等急性热病之后。 v 预后：大多良好，但体虚小儿或感邪较 重者，病情多重，易于产生变证或迁延不愈 。 肺炎喘嗽病因病机 总之，肺炎喘嗽的发生是因感受外邪（ 包括疫疠之气）或他病传变而来，肺络郁闭 、肺失清肃为基本病机，病位主要在肺，亦 可涉及脾胃,甚则传至心、肝，发生心阳虚衰 、邪陷厥阴等变证。 肺炎喘嗽诊断 三、诊断 1、症状：发热、咳嗽、气促、鼻翼煽动，可伴有呕 吐、纳呆、烦躁不安或神昏等 2、体征：面红或面色苍白，呼吸喘促，发绀，肺部 听诊可闻固定的细湿罗音，常伴干啰音，重症可见四肢 厥冷或高热不退、抽搐等。 3、辅助检查： 血常规 病原学检查：病毒病原学检测、细菌病原检测、支原 体检测 X线：可见肺纹理增多紊乱、点片状阴影，或大片 状阴影、云雾状阴影。 （1）急性支气管炎（咳嗽）：以咳嗽为主，可 有发热，无气促和鼻煽，肺部听诊呼吸音粗糙或 有不固定的干湿啰音。 （2）哮喘：有反复发作的病史，发作时以咳嗽 、气喘、哮鸣、呼气延长、双肺哮鸣音为主要表 现。 肺炎喘嗽鉴别诊断 肺炎喘嗽辨证论治 辨证要点 （1）辨常证和变证 常证:表证（风寒或风热闭肺）轻证 里证（热毒闭肺或痰热闭肺）重症 变证:常证基础上出现喘促严重，面色苍白， 发绀，四肢厥冷，脉微欲绝心阳虚衰； 高热不退，神昏，抽搐邪陷厥阴 （2）辨痰重、热重 热重:高热不退，烦躁，口渴，舌红，苔黄糙 痰重:喉间痰鸣，呼吸喘急，苔厚腻 肺炎喘嗽辨证论治 v治疗原则：宣肺开闭。 v风热闭肺辛凉清热 v热毒炽盛清热解毒 v痰浊壅肺涤痰降气 v气滞血瘀行气活血 v气阴两虚益气养阴 肺炎喘嗽辨证论治 分证论治 常证 风热闭肺（初期） 临床表现：发热，咳嗽，气促（喘），痰多稠黄 表热证。病情严重者，则见高热，频咳，气急（ 喘），鼻煽，喉中痰鸣里热炽盛证 治法：轻证治以辛凉开肺，清热化痰，重证治以 清肺解毒，化痰定喘。 方药：银翘散合麻杏甘石汤。 说明：此证临床最常见，肺炎主症与痰热证无异 ，只是尚有风热证候。 肺炎喘嗽辨证论治 热毒闭肺（极期，多见于病毒性肺炎） 临床表现：高热炽盛，咳嗽剧烈，气急，鼻 煽+烦躁不安、面赤口渴、便干尿黄舌干红， 苔黄燥，脉滑数而大，指纹青紫。 治法：清热解毒，泻肺开闭。 方药：三黄石膏汤加减。 说明：大便干燥，加承气类。 肺炎喘嗽辨证论治 痰热闭肺（极期，多见于支气管肺炎） 临床表现：发热，咳嗽，气急（喘），鼻煽 （呼吸困难），喉中痰鸣+胸闷胀满，烦躁不安 ，甚则口唇紫绀+舌红苔黄腻，脉滑数，指纹青 紫。 治法：清热涤痰，开肺定喘。 方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。 说明：口唇青紫，加丹参、赤芍、红花（活 血化瘀）等。 肺炎喘嗽辨证论治 正虚邪恋 阴虚肺热（后期） 临床表现：干咳无痰，潮热面色潮红、口 唇樱红、盗汗舌质干红，少苔或光剥无苔， 脉细数。 治法：养阴清热，润肺止咳。 方药：沙参麦冬汤。 肺炎喘嗽辨证论治 肺脾气虚（恢复期） 临床表现：低热起伏不定，咳而无力，或有轻微 气喘，喉中痰鸣面色恍白不华、自汗易感、精神疲 倦、消瘦纳呆、大便溏薄舌质偏淡，苔白滑，脉细 无力，指纹色淡。 治法：益气健脾，收敛肺气。 方药：人参五味子汤。 肺炎喘嗽辨证论治 变证 （1）心阳虚衰（急性心力衰竭） 临床表现：突然面色苍白而青，口唇 青紫，呼吸浅促，虚烦不安，肢冷汗出， 肝脏进行性增大舌质略紫，脉象虚数微 弱。 治法：温补心阳，救逆固脱。 方药：用参附龙牡救逆汤。 说明：临床上一般需要中西医综合治 疗。 肺炎喘嗽辨证论治 （2）内陷厥阴（感染中毒性脑病） 临床表现：病程中出现高热神昏，烦躁 谵语，四肢抽搐，颈项强直，牙关紧闭，双 目上视，呼吸浅促微弱舌质红绛，指纹青 紫，可达命关，甚至透关射甲。 治法：清心开窍，平肝息风。 方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸。 说明：临床上一般也需要中西医综合治 疗。 西医治疗 一般治疗： 保持室内清洁和空气流通； 饮食清淡、易消化，发热时以流质、半流质 为宜； 及时清除上呼吸道分泌物，定时更换体位， 以利排痰。 抗感染治疗 1、抗生素使用原则： 根据病原选用敏感药物，在用药之前，送支气管分泌物 ，血液等细菌培养及药敏试验。 选用的药物在肺组织中有较高浓度。 联合用药：如金葡萄菌，G-杆菌肺炎，应同时2种。 足量，足疗程，重症由静脉给药。 2、抗生素的选择： 肺炎双球菌：青霉素 耐药金葡萄菌：苯唑青霉素、万古霉素 流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸（或舒巴 坦) 大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松或头孢噻肟 绿脓杆菌：头孢他定 肺炎支原体和衣原体：红霉素、罗红霉素、阿 奇霉素。 3、用药时间：体温正常后5-7日，临床症状消失 后3天。 抗病毒治疗 1、病毒唑：可抑制多种DNA及RNA 10-15mg/kgd 肌注或静滴，也可滴鼻或雾 化吸入。 2、干扰素：可阻断病毒的繁殖和复制，提高巨 噬细胞的吞噬能力，治疗病毒性肺炎主要用人 -干扰素, 3 岁以下用2万u，5岁以上剂量加 倍。 肌注或雾化吸入，疗程3-5天。 对症治疗 1、氧疗 具有低氧血症者，如呼吸困难，喘憋 ，口唇发绀，面色苍灰，烦躁不安，应给氧。 2 、高热的治疗 物理降温，35酒精擦浴 、 冷敷，冰袋 ； 氨基比林，烦躁不安可用镇静剂。 保持呼吸道通畅 雾化吸入：-糜蛋白酶、氨溴索； 喘憋严重可用支气管扩张剂； 保持足够液体量； 勤翻身，拍背。 心力衰竭的治疗： 1、镇静、吸氧 10%水合氯醛0.51ml/kg次（口服 或灌肠） 苯巴比妥钠 :5mg/kg肌注 冬眠灵,非那根各1mg/kg肌注或静注 ; 2、洋地黄制剂的应用 常用快速洋地黄制剂：西地兰 西地兰：饱和量2岁以下0.03-0.04mg/kg，2 岁以上0.02-0.03mg/kg,首次用饱和量1/2余量 分2次,每4-6小时给一次。 肺炎合并心衰多为急性心衰，经快速洋地 黄制剂治疗后1-2天即可缓解，一般不用维持 量；如伴有先心或严重心衰，常需用维持量， 一般用地高辛，饱和量2岁以下0.05-0.06 mg/kg，2岁以上0.03-0.05mg/kg，每日维持 量用饱和量的1/5。 洋地黄制剂不易与钙剂同时使用，若合并 低钙抽搐必须用时应间隔46h。 4、利尿剂：常用速尿，每次1mg/kg，每日1 2 次，并注意电解质（避免发生低钾血症）。 5、血管扩张剂的应用 降低前、后负荷可使心脏做功减少，耗氧量 降低，减轻肺水肿和周围组织灌注不良。 6、营养心肌 1、6二磷酸果糖，用量 250mg/kg。 中毒性脑病的治疗: 改善通气,供氧、镇静及减轻脑水肿，降 低颅内压。 1、供氧：脑组织对缺O2最敏感，严重缺氧， 可导致不可逆性脑细胞损害，应及时恰当供氧 。 2、控制惊厥： 苯巴比妥，负荷量10-15mg/kg，维持量为 5mg/kg。 安定0.1-0.3mg/kg静脉或灌肠。 3、脱水脑水肿 甘露醇0.5-1mg/kg静脉快速滴入,注意给药 时间。 速尿 0.5-1mg/kg静注,每日2-3次. 4、促进脑细胞恢复： ATP、辅酶A、胞二磷胆碱 等 酸碱平衡失调的处理： 1、呼吸性酸中毒：清除呼吸分泌物，保持呼吸道 通畅，改善通气功能。 2、代谢性酸中毒：较重者可用 5%NaHCO3按3- 5ml/kg 先用1/2 3 、低钠血症：浓氯化钠 腹胀的治疗: 1、伴低钾者，应给补钾。 2、中毒性肠麻痹，应禁食，胃肠减压 ，可联合用酚妥拉明0.30.5mg/kg溶于 5%GS 20ml静注。 3、可肛管排气或穴位封闭。 肾上腺皮质激素的应用 1、严重喘憋或呼吸困难； 2、全身中毒明显症状； 3、合并感染中毒性休克，中毒性心肌 炎； 4 、出现脑水肿； 5 、胸膜有渗出：在足量抗生素应用的 同时。 并存症及并发症的治疗: 1、并存佝偻病,营养不良，贫血应给相应处 理。 2、并发脓胸，脓气胸应穿刺抽脓或做闭式引 流。 物理治疗: 慢性或病程迁延者可使用超声波理疗, 热 疗等。 肺炎喘嗽其他疗法 1、中成药：选用炎琥宁、双黄连、清开灵、 复方丹参静滴。 2、外治法：肺部罗音经久不消失者，可用拔 罐、敷贴疗法。雾化吸入。 肺炎喘嗽预防与调摄 七、预防与调摄 1、预防：感染性疾病的一般预防。 2、调摄：病室清洁；发热时以流质或半流 质、营养丰富的饮食为主；重证病例应加强病 情巡视。 病例讨论 谢，男，岁个月。 主诉：发热咳嗽三天，加重伴喘促一天。 患儿三天前流涕，咳嗽，发热，门诊注射头孢唑林两天未效 ，昨天开始高热，频咳伴气促，纳少，烦躁哭闹，大便二日未解 ，舌红苔黄厚腻。 体查：T：390C，R：46次/分