《外科学课件协和医院》38腰腿痛颈肩痛教案

腰腿痛和颈肩痛 吴永超 国家临床重点专科 华中科技大学附属协和 医院骨科 腰腿痛和颈肩痛 腰腿痛和颈肩痛是一组临床多见的 症状，发病率高，几乎与每个人都 有直接或有间接联系。 第一节 腰腿痛 解剖生理概要 下腰痛 脊柱腰段生理性前凸，而骶段则 后凸 当直立行走时，各种负荷应力均 集中在腰骶段，尤其是两个相反 弯曲的交界处，故该处容易发生 急慢性损伤及退行性变化。 脊柱连接 脊柱依靠椎间盘、关节突关节、前纵、后纵韧带、 黄韧带、棘上、棘间韧带等将各脊椎连接而成。骶 棘肌、腰背肌和腹肌等协助增强其稳定性。以上任 何一种结构的病损，均会使脊柱的稳定性 及平衡受到破坏而产生症状。 椎间盘是由上下软骨板、髓核 及四周的纤维环构成。 软骨板是厚约1mm的透明软骨，连接于椎体 与椎间盘之间。有较多微孔，为椎间盘内水分 、营养物质和代谢产物的交换通道。 髓核为胶冻状胶原物质，包含软骨细胞和胶 原纤维网结构。髓核含水量约80，并有丰富 的蛋白多糖，故具弹性和膨胀性。 纤维环由胶原纤维和纤维软骨组成，横断面 上呈环型层状排列，前方及两侧较厚，后外侧 薄，共约12层。各层纤维环由粗大胶原纤维以 45附着于椎体边缘，且相互呈90交织，故承 受纵向压力的能力较强，但易于受反复的扭转 应力而撕裂。仅纤维环表层有细小血管供应及 窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管、神经 结构，故椎间盘损伤后不能自行修复。 椎间盘 姿势不当及负重对腰椎间盘负 荷有很大影响。 这说明前屈位 位或负重是导 致腰段脊柱退 变或损伤的不 良姿势。故相 关职业劳动者 、汽车驾驶员 、铸造工等） 易于发生腰腿 痛。 脊髓在L1椎管水平形成马尾神经， 而腰神经则呈一定角度向下 、后、外经神经根管出椎间 孔。 因此，腰段椎管狭窄或小关节退变、增生使神经根管及椎间孔狭窄， 均可刺激或压迫马尾神经、腰神经根而出现相应的症状和体征。 病因及分类： 腰腿痛的病因繁多，创伤、炎症、肿瘤、先天性疾患等 四大基本病因可囊括在内。 疼痛性质 局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛 所致。其部位较局限，多有固定的明显压痛点 ，大部分表浅，局部封闭治疗短期效果好。 牵涉痛或感应痛：也称反射痛。是指腰骶椎 或腹膜、盆腔脏器病变时，刺激传递到脊神经 后根或脊髓丘脑束神经元，使同一节段的神经 原兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。 其疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征 ，但可伴有肌痉挛。 放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。 疼痛沿受损神经向末稍放射，有较典型的感觉 、运动、反射损害的定位体征。病程长者可有 肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。 压痛点 病人在俯卧位，放松肌肉后易找到准 压痛点。表浅组织疾患的压痛点常有 特定的部位。深部结构病变（小关节 、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体 表处有深压痛或叩痛，不如软组织病 变时明确。 腰椎间盘突出症 椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出 刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。是 腰腿痛最常见的病因之一。其中 以L4/5、L5/S1间隙发 病率最高，约占90%96%。而多个椎间隙同时发病者 仅占522%。 病因： 椎间盘退行性变是基本因素。 损伤。 妊娠。 遗传因素。 分型及病理： 膨出型 突出型 脱出型： 临床表现 腰椎间盘突出症常见于2050岁患者，男女之比约46 ：1。20岁以内占6%左右。老年人发病率最低。患者多 有弯腰劳动或久坐工作史。首次发病常是半弯腰持重或 突然作扭腰动作时。 症状 腰痛； 坐骨神经痛； 马尾神经受压。 腰痛 是大多数患者最先出现的症状，发生 率约91%，由于纤维环外层及后纵 韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神 经而产生的下腰部疼痛，有时可影 响臀部。 坐骨神经痛， 最常见。典型坐骨神经痛是从下腰部 向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足 部的放射痛。在喷嚏或咳嗽时由于增 加腹压而使疼痛加重。早期痛觉过敏 ，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。 少数病人可双侧坐骨神经痛。原因： 破裂的椎间盘产生化学物质刺激及 自身免疫反应使神经根发生炎症； 突出的髓核压迫或牵拉已有炎症的神 经根，使其静脉回流受阻，进一步增 加水肿，从而使疼痛的敏感性增高； 受压的神经根缺血。 马尾神经受压： 突向正后方的髓核组织 或压迫马尾神经，出现 大小便障碍，鞍区感觉 异常。这类突出的髓核 往往较大。 体征 腰椎侧突 腰部活动受限 压痛及骶棘肌痉挛 直腿抬高试验及加强试验阳性 神经系统表现 腰椎侧突 这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。 腰部活动受限 几乎全部患者都有不同 程度的腰部活动受限。 其中以前屈受限最明显 。 压痛及骶棘肌痉挛 89%患者在病变间隙的棘突间有压痛，其旁侧1cm处压 之有沿坐骨神经的放射痛。有约1/3患者有腰部骶棘肌 痉挛，使腰部固定于强迫位。 直腿抬高试验及加强试验 患者仰卧,伸膝,被动抬高患肢。正常人神经 根有4mm滑动度，下肢抬高到6070度始 感腘窝不适。本症患者神经根受压或粘连 使滑动度减少或消失，抬高在60度以内即 可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳 性。其阳性率约90%。在直腿抬高试验阳 性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失 ，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨 神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性 。有时因突出髓核较大，抬高健侧下肢也 可因牵拉硬脊膜而累及患侧诱发坐骨神经 产生放射痛。 神经系统表现 感觉异常：80%患者有感觉异常。L5神经 根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触 觉减退；S1神经根受压时，外踝附近及足 外侧痛、触觉减退。需特别注意的是，有 较大髓核突出者，可压迫邻近节段神经根 ，而出现双节段神经根损害症状。 肌力下降：约7075%患者肌力下降。L5 神经根受累时，踝及趾背伸力下降；S1神 经根受累者，趾及足跖屈力减弱。 反射异常：约71%患者出现反射异常。踝 反射减弱或消失表示S1神经根受压；如马 尾神经受压，则为肛门括约肌张力下降及 肛门反射减弱或消失。 特殊检查 X线平片： CT及MRI： X线造影： B型超声检查： 其他：电生理检查（肌电图、神经传导速度及诱发电位）、实验 室检查 椎间盘左后方突出 诊断： 典型腰椎间盘突出病人，根据病史、症状、体征及线 片、CT、MRI相应神经节段有椎间盘退变表现者即可作 出诊断。在这时要强调，影像学检查必要与临床症状、 体征相符才能做出诊断。如仅有CT、MRI表现而无临床 症状，则只能诊断腰椎间盘突出，而不能诊断腰椎间盘 突出症。 鉴别诊断： 由于腰椎间盘突出症早期可仅表现为腰痛，后期又有腰 腿痛，这与多数可引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿 痛的其他疾病混淆，故其鉴别诊断既重要，又复杂，以 下择要给予介绍。 与腰痛为主要表现疾病的鉴 别 腰肌劳损和棘上、棘间韧带炎，这是一 类最常见的腰痛原因，腰肌劳损表现为 无明显诱因的慢性疼痛为主要症状，腰 痛为酸胀痛，休息可缓解，但卧床过久 又感不适。疼痛区有固定压痛点，位置 常在肌肉起止点或神经肌肉结合点。在 压痛点进行叩击，疼痛反而减轻，这是 与深部疾病区别之一。多有脊柱后凸、 长期坐位、弯腰工作史。棘上及棘间韧 带炎表现为腰痛长期不愈，弯腰时明显 ，但在过伸时病变的棘间韧带受挤压也 可引起疼痛。检查时相应棘突或棘间有 压痛，但无红肿，压痛点较表浅。 第3腰椎横突综合征： 第3腰椎横突通常较长，又 居于腰椎中部，故成为腰部 活动的力学杠杆支点，容易 受到损伤。本症疼痛主要在 腰部，少数可沿骶棘肌向下 放射。检查可见骶棘肌痉挛 ，第3腰椎横突尖压痛，无 坐骨神经损害表现，局部封 闭治疗近期效果较好。 椎弓根峡部不连与腰椎滑脱 症： 该二者疾病均可能出现下腰痛，脊椎滑 脱程度较重可发生神经根症状，常诱发 椎间盘退变、突出。腰骶部斜位X线片 可证实椎弓根骨折，侧位片可了解有无 椎体向前滑脱及其程度。 腰椎结核或肿瘤： 腰椎骨、关节结 核或肿瘤均是腰 痛的重要原因。 这两种疾病后果 严重，诊断主要 靠X线片、CT、 MRI，必要时可 做核素骨扫描， 以协助诊断。 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的 鉴别 神经根及马尾肿瘤：神经根鞘膜瘤与椎间盘侧 后方突出、马尾肿瘤与椎间盘正后方突出的临 床表现相似。神经肿瘤发病较缓慢，呈进行性 损害，通常无椎间盘突出症那样因动作而诱发 症状的病史。X线片不一定有椎间盘退行性表 现，而椎弓根距离及椎间孔的孔径多增大。脊 髓造影、MRI及脑脊液检查是主要鉴别诊断依 据。 椎管狭窄症：椎管狭窄症是指多种原因所致椎 管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位 的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。腰 椎椎管狭窄症临床上以下腰痛、马尾神经或腰 神经根受压，以及神经源性间歇性踊行为主要 特点。临床上大约1/3椎间盘突出症患者也发 生间歇性跛行，两者主要鉴别需X线片、造影 、CT、MRI。 与坐骨神经痛为主要表现的疾 病鉴别 梨状肌综合症：坐骨神经从梨状肌下缘（84.2% ）或穿过梨状肌（15.8%）下行。如梨状肌因外 伤、先天异常或炎症而增生、肥大、粘连，可 在肌收缩过程中压迫坐骨神经而出现症状。病 人以臀部和下肢痛为主要表现，活动加重，休 息即明显缓解。体检时可见臀肌萎缩，臀部深 压痛及直腿抬高试验阳性，但神经定位体征多 不太明确。髋关节外展、外旋抗阻力时可诱发 症状。 盆腔疾病：早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当 其本身症状尚未充分表现出时，即可因刺激腰 、骶神经根而出现骶部疼痛，或伴单侧或双侧 下肢痛。这时鉴别较为困难，故对不典型之腰 腿痛病人应想到盆腔疾病的可能。常规进行直 肠、阴道检查及骨盆平片、B超。 治疗 非手术治疗。 主要适应于：年轻、初次发作或病程较短者 ； 休息后症状可自行缓解者； X线检查无腰椎管狭窄者。 包括：卧床休息 持续牵引 理疗和推拿 硬膜外封闭 射频等介入治疗 手术治疗包括：微创手术 常规手术 卧床休息 当症状初次发作时，立即卧床休息。 卧床3周后带腰围起床活动，加强腰背肌功能锻炼，3个 月内不作弯腰持物动作。平时还需注意坐姿。这些方法 简单有效，但难以坚持。 持续牵引： 牵引，采用骨盆 牵引可使椎间隙 略不增宽，减少 椎间盘内压，扩 大椎管容量从而 减轻对神经根的 刺激。牵引重量7 15Kg，共2周。 孕妇、高血压和 心脏病患者禁用 。间断牵引效果 较差。 理疗和推拿、按摩： 可使痉挛的肌肉松弛，进一步减轻椎间盘压力。但应在 卧床休息的基础上进行。暴力推拿按摩弊多于利。 皮质激素硬膜外封闭： 皮质激素可减轻神经根周围的炎症、粘连。常用醋酸泼 尼松龙1.7ml+2%利多卡因4ml行硬膜外封闭。每710 天1次，3次为一疗程。间隔24周可再用一疗程。 髓核化学溶解法： 本方法是将胶原蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的 髓核之间，利用这种酶选择性溶解髓核和纤维环，而基 本不损害神经根的特点，使椎间盘内压力降低或突出髓 核缩小达到缓解症状的目的。这种酶是一种生物制剂， 有产生过敏反应可能，可局部刺激出血、粘连两次影响 神经根功能，故现在临床应用较少。 微创治疗 经皮髓核切吸术； 经皮激光消融术； 经皮射频消融术； 经皮离子刀消融术； 椎间盘镜手术。 开放手术 后路传统手术 前路经腹椎间盘切除术 人工椎间盘或人工髓核置换术 椎体融合术 后路传统手术 目前后路小切口椎间盘切除是在 传统手术基础上有所改良，是目 前大部分脊柱科医生采用的方法 ，疗效最确切，并发症最少。 经腹椎间盘切除术 该入路用于人工椎间盘置换术。 人工椎间盘或人工髓核 手术费用高 有脱出可能 远期效果暂不知道 脊柱融合。 手术费用高 加速相邻节段的退 变 第二节 颈肩痛 解剖生理概要 解剖生理概要 脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。寰椎枢椎较特殊。颈 椎横突的横突有孔，称横突孔，椎动脉通过C6C1横突 孔进入颅底。 颈椎之间的连接有以下特点：椎体间有五侧关节相连 ，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；颈部后 纵韧带退变而钙化却较胸腰段多见，是导致椎管狭窄、脊 髓受压的重要原因；项韧带有对抗颈椎前屈作用。项韧 带钙化也是颈痛原因之一，也提示相应节段颈椎不稳定。 颈椎是脊柱中活动范围最大的节段。任何一节段因病活 动受限后，相邻节段颈椎各关节及韧带所承受的压力均明 显增加，从而产生关节、椎间盘、韧带的变性。 与颈椎有关的神经结构较复杂，病变后临床表现也多样 化：颈膨大的左右径约为前后径的1倍；故使椎管变得相 对狭窄，容易受到外来因素压迫。C1神经形成颈从 ，以C2后支发出的枕大神经与临床关系较大，当受刺激时 ，可出现枕下肌痛及同侧头皮感觉异常。C5T1脊神经 前支组成臂丛。颈部交感神经受到刺激可表现出多器官 、多系统症状和体症。 病因及分类： 颈肩痛的病因及分类大致与腰腿痛相似。应注意的是， 椎动脉、交感神经受到刺激后出现的头、眼、耳、心、 胸等表现与这些器官本身病变时的症状和体征相似。此 外，老年性退行性变是颈肩痛的重要原因，而老年人又 常患有头、眼、耳、心、肺等疾患，故这些因素既可相 互影响，又可共同存在。这样就给颈肩痛的诊断和治疗 带来较多困难。 颈椎病 颈椎病从词义上看应是泛指颈段脊柱病变后所表现的临 床症状和体征。目前国际较统一的看法是指颈椎间盘退 行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经 、血管损害而表现的相应症状和体征。 病因 颈椎间盘退行性变 损伤 颈椎先天性椎管狭窄 临床表现 由于颈椎病临床表现多样化，故其分型 方法也不尽相同。分： 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病 交感神经型颈椎病 椎动脉型颈椎病 复合型颈椎病 食道型颈椎病 颈型颈椎病 神经根型颈椎病： 发病率最高，是由于颈椎间盘侧后方突出 、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺 激或压迫神经根所致。临床上开始多为颈 肩痛，短期内加重，并向上肢放射。放射 痛范围根据受压神经根不同而表现在相应 皮节。皮肤可麻木、过敏等感觉异常。同 时可有上肢肌力下降、手指动作不灵活。 当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢 即可发生剧烈的闪电样锐痛。 检查可见患侧颈部肌痉挛，头喜偏向患侧 ，且肩部上耸。病程长者上肢肌可有萎缩 。在横突、斜方肌等处有压痛。患肢上举 可有不同程度受限。上肢牵拉试验和压头 试验阳性。 X线片显示颈椎生理前凸消失， 椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增 生，钩椎关节、关节突关节增及 椎间孔狭窄等退行性变征象。CT 和MRI可见椎间盘突出、椎管及 神经根管狭窄及脊神经受压情况 。 脊髓型颈椎病： 约占颈椎病的1015%，脊髓受压的主要 原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、 增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等。 由于下颈段椎管相对较小，活动度大，故 退变发生较早、较重。脊髓受压早期，由 于压迫物多来自脊髓前方，故临床上以侧 束、锥体束损害表现突出。此时颈痛不明 显，而以四肢乏力、行走及持物不稳为最 行出现的症状。随病情加重发生自下而上 的上运动神经原瘫痪。有时压迫物可来自 侧方或后方，而出现不同类型的脊髓损害 。X线片表现和神经根型相似。CT、MRI 可显示脊髓受压情况。 交感神经型颈椎病： 因颈椎退变刺激交感神经症状主要有： 交感神经兴奋症状。如头痛或偏头痛，头 晕，特别是在头转动时加重，有时伴恶心 、呕吐；视物模糊、视力下降、瞳孔扩大 或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不 齐、心前区痛和血压升高；头颈及上肢出 汗异常及耳鸣、听力下降、发音障碍等； 交感神经抑制症状：主要表现为头昏、 眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降 及胃肠胀气等。 X线、CT、MRI等检查结果与神经型颈椎病 相似。 椎动脉型颈椎病： 颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大可 直接刺激或压迫椎动脉；颈椎退变后稳定性降低 ，颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动 脉；或颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛 等均是本型病因。病人有动脉硬化等血管疾病时 则更易发生本病。临床表现为眩晕：头部活动 时可诱发或加重。头痛，是椎-基底动脉供血不 足而侧支循环血管代偿性扩张引起。视觉障碍 ：为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复 。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所 致。猝倒：是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。 多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起 即可继续正常活动。其他：还可有不同程度运 动及感觉障碍，以及精神症状。 诊断： 中年以上患者，根据病史、体检，特别是神经系统检查 ，以及X线摄片，一般能作出诊断，必要时可辅以CT、 MRI等特殊检查。 鉴别诊断 神经根型颈椎病的鉴别诊断： 肩周炎 该病表现为肩部某处疼痛，与动作、姿势有明显关系。 伴肩关节活动受限。严重时不能梳头、洗面、扣腰带。 查体肩关节周围明显压痛点。肩关节外展受限。病程长 者可见冈上肌腱、肩峰下滑囊钙化。 肘管综合症 该病是因肘外翻、骨折、尺神经沟表浅等原因导致尺神经 慢性损伤，表现为手尺侧半感觉异常。手部小鱼际肌、骨 间肌萎缩。环、小指呈爪形手。夹纸试验阳性。inel征阳 性。 胸廓出口综合症 包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征等，是由于先天性畸 形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤等在上述解剖部位压迫臂丛神经或锁骨下 血管而表现的神经、血管症状。在使斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺 胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时 ，可诱发或加重症状。X线片可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄等 。锁骨下血管造影有且于诊断。 肌萎缩型侧索硬化症 肌萎缩型侧索硬化症，是一种原因不明的运动神经原疾 病，表现为进行性肌萎缩，从手向近端发展，最后可侵 及舌肌和咽部。与颈椎病不同点为：对称发病；感 觉正常，感觉神经传导速度亦正常；无神经根性疼痛 。 颈神经根肿瘤： 临床表现为进行性根性疼痛，有典型节段性损害体征。 可借助MRI进行诊断。 脊髓型颈椎病的鉴别诊断 颈椎骨折、脱位、结核、肿瘤所致脊髓 压迫症 需根据病史、症状、体征，特别是X线片、CT、MRI检查可做出鉴别 。 后纵韧带骨化症： 多与劳损、韧带退行变有关。骨化 的后纵韧带可为节段性或连续性， 当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎椎 管的30%时，即可出现脊髓压迫症 状。在X线片的侧位及CT片上可明 确显示此种病变，诊断较为容易。 椎动脉型和交感神经型颈椎病 的鉴别诊断： 此二型颈椎病在临床表现方面有较多相似之处，且可同 时存在，故放在一起讨论。本型的主要特点之一是可能 发生眩晕，与颈椎不稳定和椎动脉旁骨质增生、在活动 头颈部牵拉刺激椎动脉，使其痉挛，导致一过性脑缺血 有关。故应注意与各种眩晕鉴别。 能引起眩晕的疾病： 眩晕可分为脑源性、耳源性、眼源性、外 伤性及神经官能症等。颈椎病所致眩晕属 脑源性。常见耳源性眩晕有：梅尼埃病 ：眩晕发作多与情绪变化有关，前庭功能 减退，发作时有水平性眼震颤，神经系统 无异常。链霉素致内耳前庭损害：常在 用药后24周出现眩晕，伴平衡失调、口 唇及肢端麻木。无眼震。眼源性眩晕多由 眼肌麻痹或屈光不正引起，当遮蔽病眼时 眩晕可消失。头部外伤所致眩晕常伴有大 脑皮层功能障碍及头痛等症状。神经官能 症性眩晕者多有多