胸部损伤（3） ppt课件

外科学外科学 第7版 P314323 第二十六章第二十六章 胸部损伤胸部损伤 (chest (chest oror thoracic trauma) thoracic trauma) 1、 概 述 2、分 类 3、紧 急 处 理 4、急诊室开胸手术 胸部解剖：胸部解剖： 软组织胸廓软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织：皮肤、皮下组织、肌肉组织 骨性胸廓：骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：胸膜腔：密闭而且负压密闭而且负压-呼气时呼气时 -3 -3 -5-5cmHcmH 2 2 O O，吸气时吸气时 -8-8 -10-10cmHcmH 2 2 O O，之间差约为之间差约为5 5cmcm 胸内组织器官：胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、肺脏、气管、食管、心脏、 主动脉主动脉、 肺动脉肺动脉、上下腔静脉上下腔静脉和胸导管和胸导管等等 胸部生理：胸部生理： 骨性胸廓：骨性胸廓：支撑保护胸内脏器支撑保护胸内脏器 参与呼吸参与呼吸 胸胸 膜膜 腔：腔：维持纵隔居中维持纵隔居中 保持肺脏膨胀保持肺脏膨胀 膈膈 肌：肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔分隔不同压力的胸腔和腹腔 参与呼吸参与呼吸 病理生理： 肋骨骨折：肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏骨性胸廓完整性破坏 胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲胸内脏器受挤压、碰撞、扭曲脏器挫伤功能不全脏器挫伤功能不全 胸膜腔：胸膜腔：负压消失负压消失胸腔积液或积气胸腔积液或积气 纵隔移位纵隔移位 血管：血管：肋间动脉出血肋间动脉出血 上半身毛细血管破裂上半身毛细血管破裂 膈肌：膈肌：破裂腹腔脏器疝入破裂腹腔脏器疝入 发生率 平时约1025 战时约68 居第三位 仅次于四肢伤和颅脑伤 创伤致死原因的第一位 现场死亡和阵亡中胸伤占1/4 特点特点 （一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难及打架 斗殴;战时受伤概率更高 （二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分 （三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖 （四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快缓解 胸部创伤的分类 闭合性胸部创伤 钝性伤 blunt injury 开放性胸部创伤 穿透伤 penetrating injury 平时：闭合性伤占70，开放性伤占30 战时：绝大多数为开放性伤。 内容：基本生命支持内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理严重胸部损伤处理 原原则则则则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运 现场施行特殊急救处理 1 1、院前急救院前急救处处处处理理： 2、院内急救处理：胸部损伤处理流程示意图 伤情稳定伤情不稳定 低血压 呼吸窘迫 进行性 血胸 心脏 压塞 张力性 气胸 严重 连枷胸 急性 气道梗阻 开放性 气胸 CVP下降 对扩容反应 不佳 CVP上升 颈静脉怒张 心音遥远 气管移位 颈静脉怒张 胸壁反常运动 颈部创伤 喘鸣 吸气困难 胸部吸吮伤 闭式胸腔引流 血量300ml/h 心包穿刺 心包探查 穿刺减压 气管插管 环甲膜切开 封闭伤口 胸腔闭式引流 闭式胸腔引流 开胸手术 急诊室 创伤中心 完成体检 辅助检查 开胸手术 急诊开胸探查的指征急诊开胸探查的指征 ： emergency room thoracotomyemergency room thoracotomy 1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤 4、食管破裂 5、膈肌损伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物 先抢救再诊断 边治疗边诊断 早抓主要矛盾 始终全局观念 第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折 rib fracturerib fracture 概 述 临床表现 治 疗 一、致伤原因 （一）暴力或钝器撞击直接暴力 （二）胸部挤压间接暴力 （三）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏 （四）病理性骨折 4-7肋多发其余肋骨较少骨折的原因： 1-3肋肩胛带保护 8-10肋不连胸骨 11-12肋游离状态 致伤原因 二、病理生理二、病理生理 咳嗽、排痰功能障碍咳嗽、排痰功能障碍 肋骨骨折肋骨骨折 毛细血管扩张毛细血管扩张 肺间质充血、水肿、渗出、出血肺间质充血、水肿、渗出、出血 疼疼 痛痛 （反射）（反射） 支气管痉挛、粘膜支气管痉挛、粘膜 分泌分泌 分泌物贮留分泌物贮留 缺氧缺氧 通通 气气 换换 气气 功功 能能 障障 碍碍 （一）单根单处肋骨骨折（一）单根单处肋骨骨折 （二）多根多处肋骨骨折二）多根多处肋骨骨折 （浮动（浮动胸壁，连枷胸壁，连枷胸胸flail chestflail chest，反常呼吸）反常呼吸） 骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜血、气胸，休克，呼吸困难血、气胸，休克，呼吸困难 疼痛疼痛 肺挫伤肺挫伤 肋骨骨折肋骨骨折 两侧胸腔压力失衡两侧胸腔压力失衡纵隔摆动纵隔摆动 肺通气、换气功能障碍肺通气、换气功能障碍 肺膨胀受限肺膨胀受限表面活性物质再吸收表面活性物质再吸收 摆动气体（呼吸道阻塞）摆动气体（呼吸道阻塞） 缺氧缺氧+ +二氧化碳贮留二氧化碳贮留 分泌物贮留分泌物贮留 临床表现及诊断依据临床表现及诊断依据 （一）病史 （二）胸痛、呼吸困难 局部疼痛、触痛及骨摩擦感 （三）反常呼吸运动或有皮下气肿 （四）胸部拍片：骨折、血气胸 （一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅， 预防并发症，治疗合并症 （二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好可不作固定 3、防治并发症鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用 治疗治疗 （三）闭合性多根多处肋骨骨折 1、首先按单处肋骨骨折处理 2、稳定胸壁 （1）大敷料加压包扎 （临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定） （2）牵引固定 （3）气管插管或切开 呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP） (4)内固定 （四）开放性肋骨骨折 胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定 第三节第三节 气胸气胸 pneumothoraxpneumothorax 概述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 局限性气胸 自发性气胸 （一）定义：（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏, , 胸膜腔内积气则为气胸胸膜腔内积气则为气胸 （二）发生率：（二）发生率：仅次于肋骨骨折仅次于肋骨骨折 （三）气体来源：（三）气体来源： 1 1、肺组织裂伤、肺组织裂伤 2 2、气管、支气管断裂、气管、支气管断裂 3 3、食管破裂、食管破裂 4 4、胸壁穿透性伤口、胸壁穿透性伤口 一、闭合性气胸 (closed pneumothorax) 定义：定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔， 气胸趋于稳定，胸腔内压力底于气胸趋于稳定，胸腔内压力底于大气压大气压 病理生理：病理生理： 1 1、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气- -伤侧肺受压萎陷伤侧肺受压萎陷- -肺呼吸肺呼吸 面积小面积小- -肺通气减肺通气减 少；换气功能减少少；换气功能减少- -通气血流通气血流 比率比率失衡失衡 2 2、伤侧胸膜腔积气、伤侧胸膜腔积气- -纵隔被压向健侧纵隔被压向健侧- -健侧肺健侧肺 也受压也受压- -侧肺通气也产生侧肺通气也产生障碍障碍 临床表现：临床表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定根据胸膜腔内积气的量和速度而定 轻者轻者无症状无症状 重者重者呼吸困难呼吸困难 体检：体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向键侧移位触：气管向键侧移位 叩：伤侧叩鼓音叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低听：呼吸音降低 X X 线：线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液液 治疗：治疗： 少量少量 时间长时间长 不需处理不需处理 1-2 1-2周可自行吸收周可自行吸收 大量大量 胸穿、闭式引流胸穿、闭式引流 应用抗生素应用抗生素 少量气胸少量气胸 肺压缩肺压缩 50%50% 二、开放性气胸 (open pneumothorax) 定义：定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随 呼吸自由进出呼吸自由进出胸腔；胸膜腔内压胸腔；胸膜腔内压力与外界力与外界相等相等 病理生理：病理生理：伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷- -尚失呼吸功能伤侧胸尚失呼吸功能伤侧胸 内压高于健侧内压高于健侧- -纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位- -健侧肺扩张受限健侧肺扩张受限 纵隔扑动纵隔扑动（mediastinal fluttermediastinal flutter） 开放性气胸病理生理开放性气胸病理生理 肺萎陷肺萎陷 纵隔移位纵隔移位 肺内右肺内右左分流量上升左分流量上升 缺氧缺氧 呼吸呼吸- -通气功能障碍通气功能障碍 纵隔扑动纵隔扑动循环循环- -静脉回心血量下降静脉回心血量下降 摆动气摆动气 肺门、胸膜神经反射肺门、胸膜神经反射 休克休克 临床表现：临床表现：明显呼吸困难明显呼吸困难 鼻翼煽动鼻翼煽动 口唇发紫口唇发紫 胸部吸吮胸部吸吮伤口伤口 (sucking wound)(sucking wound) 体检：体检： 望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位 叩：叩：伤侧伤侧胸部胸部叩叩诊诊鼓音鼓音 听：呼吸音消失听：呼吸音消失 X X线：线： 大量积气大量积气 肺萎陷肺萎陷 纵隔向健侧移位纵隔向健侧移位 1、急救原则：、急救原则：立即立即变开放性气胸为闭合性变开放性气胸为闭合性 气胸，按闭合性气胸处理气胸，按闭合性气胸处理 2 2、抗休克，给氧、抗休克，给氧 3 3、伤口清创：、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组织清除游离骨片、异物及坏死组织 ，胸腔闭式引流，胸腔闭式引流 疑有胸内脏器损伤或进行性出血疑有胸内脏器损伤或进行性出血- -开胸探查开胸探查 4 4、抗生素应用、抗生素应用 开放性气胸治疗原则开放性气胸治疗原则 三、三、张力性气胸张力性气胸 (tension pneumothorax)(tension pneumothorax) 定义：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管 破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向活瓣： 呼气时活瓣关闭，气体单向进入胸膜腔使压力 不断升高 张力性气胸又称高压性气胸 病理生理：伤侧肺严重萎陷-纵隔显著向健侧 移位-健肺受压-腔静脉回流障碍 皮下气肿 (subcutaneous emphysema) 张力性气胸病理生理张力性气胸病理生理 肺大疱破裂肺大疱破裂 伤侧肺萎陷伤侧肺萎陷 吸吮性胸壁伤吸吮性胸壁伤 大而深肺裂伤大而深肺裂伤 食管破裂食管破裂 对侧肺受压对侧肺受压 严重缺氧严重缺氧 回心血量回心血量 心律失常心律失常 呼吸衰竭呼吸衰竭 活瓣机制活瓣机制胸腔压力胸腔压力 持续升高持续升高 循环衰竭循环衰竭 纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿 纵隔移位纵隔移位 临床表现：临床表现： 极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓紫绀、大汗淋漓 查体：查体：望：伤侧胸部饱满望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位触：气管向健侧移位 皮下气肿皮下气肿 叩：伤侧胸部叩诊鼓音叩：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失听：呼吸音消失 X X 线：线：胸腔严重积气表现胸腔严重积气表现 肺完全萎陷肺完全萎陷 纵隔移位气肿纵隔移位气肿 (mediastinal emphysema) 1 1、立即立即穿刺减压（活瓣排气粗针头）穿刺减压（活瓣排气粗针头） 清创缝合清创缝合胸壁伤口胸壁伤口后送后送 2 2、胸腔闭式引流、胸腔闭式引流 3 3、持续漏气、持续漏气开胸探查开胸探查 4 4、抗感染治疗、抗感染治疗 张力性气胸治疗张力性气胸治疗 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 病因 胸膜腔压力 特点 伤口 临床表现 肋骨骨折 大气压 进行性呼吸困难 伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫 绀休克，胸穿有高 压气体向外冲 三种气胸比较 概 述 临床表现 治 疗 定义：定义：胸膜腔积血胸膜腔积血 积血来源：积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大血管胸壁血管、肺、心脏及大血管 病理生理：病理生理：胸腔血液积聚胸腔血液积聚压力增高压力增高 肺萎陷肺萎陷 和纵隔移位和纵隔移位 血胸演变过程：血胸演变过程： 肺、膈活动肺、膈活动去纤维蛋白去纤维蛋白液化性血胸液化性血胸 凝固性血胸凝固性血胸机化性血胸或脓胸机化性血胸或脓胸 血胸血胸类型类型 血气胸：血气胸：与气胸并存与气胸并存 进行进行性血胸：性血胸：胸内出血胸内出血不止不止 迟发性血胸迟发性血胸 凝固性凝固性血胸：血胸：出血快而量大出血快而量大 形成形成血块血块 机化机化性血胸性血胸：成纤维细胞，毛细血管成纤维细胞，毛细血管进入进入 纤维胸纤维胸 感染性感染性血胸：血胸：细菌侵入并大量细菌侵入并大量繁殖繁殖 脓血胸脓血胸 胸膜腔积血的来源胸膜腔积血的来源 1 1、肺组织裂伤、肺组织裂伤 出血少而慢，易自行停止出血少而慢，易自行停止 2 2、肋间及胸廓内血管出血肋间及胸廓内血管出血 出血量多，需手术出血量多，需手术 3 3、心脏、大血管裂伤、心脏、大血管裂伤 大多短期内死亡大多短期内死亡 分类分类 小量血胸小量血胸 0.5 0.5L L 中量血胸中量血胸 0.5 0.5 1.01.0L L 大量血胸大量血胸 1 1L L 多在中量以上血胸时出现多在中量以上血胸时出现 临床表现临床表现: :内出血表现，胸闷、内出血表现，胸闷、 气促、休克气促、休克 等等 低血容量低血容量表现表现；胸膜腔胸膜腔积液体征积液体征 X X线检查：线检查：胸膜腔积液表现胸膜腔积液表现 胸腔穿刺：胸腔穿刺：可明确诊断可明确诊断 进行性血胸的判定：进行性血胸的判定： 持持续续续续脉搏加快、血脉搏加快、血压压压压降低，或降低，或虽经虽经虽经虽经 扩扩扩扩 血容量血容量血血压压压压仍不仍不稳稳稳稳定定 闭闭闭闭式胸腔引流量每小式胸腔引流量每小时时时时超超过过过过200200ml,ml,持持 续续续续3 3小小时时时时 血血红红红红蛋白量、蛋白量、红细红细红细红细 胞胞计计计计数和数和红细红细红细红细 胞胞压压压压 积进积进积进积进 性行降低，引流胸腔血的血性行降低，引流胸腔血的血红红红红蛋白量、蛋白量、 红细红细红细红细 胞胞计计计计数与周数与周围围围围血相相接近，且迅速凝固血相相接近，且迅速凝固 血胸并发感染血胸并发感染 有畏寒、高有畏寒、高热热热热等感染的全身表等感染的全身表现现现现 抽出胸腔抽出胸腔积积积积血血1 1mlml，加入加入5 5mlml蒸蒸馏馏馏馏水，出水，出 现现现现混混浊浊浊浊或絮状物或絮状物 红细红细红细红细 胞白胞白细细细细胞比例达到胞比例达到100100：1 1 积积积积血涂片和血涂片和细细细细菌培养菌培养发现发现发现发现 致病菌致病菌 血胸治疗原则血胸治疗原则 1 1、清除胸膜腔积血、清除胸膜腔积血 2 2、控制继续出血、控制继续出血 3 3、纠正休克和防治感染、纠正休克和防治感染 非进行性血胸非进行性血胸 1 1、小量血胸、小量血胸 无需特殊处理无需特殊处理 2 2、中量以上血胸、中量以上血胸 抗休克，胸腔闭式引流，抗休克，胸腔闭式引流， 抗菌素预防感染抗菌素预防感染 进行性血胸：进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血抗休克，及时剖胸止血 凝固性血胸：凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜尽早剖胸清除积血，电视胸腔镜 下凝固性血胸清除术下凝固性血胸清除术 感染性脓胸：感染性脓胸：按急性脓胸处理按急性脓胸处理 第五节第五节 创伤性窒息创伤性窒息 traumatic asphyxiatraumatic asphyxia 定义： 钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜 、末梢毛细血管淤血及出血性损害 机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 声门紧闭胸 内压剧增上腔静脉系统血逆流末梢毛细血管过度充盈 扩张并破裂出血 常见于车辆碾轧、建筑工程塌方、房屋倒塌或骚乱中遭 踩踏 临床表现: 皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血 熊熊猫猫眼眼 视力障碍 听力障碍 脑内出血和水肿 治疗：观察经过 对症治疗 预后：皮下瘀癍 2-3周自行吸收 取决于承受压力大小、持续时间长短 和有无并发症 第六节 肺损伤 包括肺裂伤、肺挫伤、肺爆震（冲击）伤 (blast injury of lung) 损伤原因：高压气浪或水波浪 危险因素：广泛肺组织挫伤、肺水肿 气栓 临床表现：呼吸困难、咳血和大量白色泡沫痰 神经系统症状 检查：满肺湿罗音以及X线湿肺表现 治疗：按ARDS处理 钝性心脏损伤 方向盘伤最常见 心电图可见ST-T改变 CPK及LDH可预示转归 症状可轻可重 心电监护，注意心律失常 第七节 心脏损伤 cardiac injury 穿透性心脏损伤（心脏破裂）穿透性心脏损伤（心脏破裂） 任何心脏投影区的损伤均应高度警惕心脏任何心脏投影区的损伤均应高度警惕心脏 裂伤裂伤 临床表现为快速失血和心包填塞临床表现为快速失血和心包填塞 BeckBeck三联征三联征：血压下降，静脉压升高以及：血压下降，静脉压升高以及 心音遥远心音遥远 诊断诊断：胸穿，心包穿刺，：胸穿，心包穿刺，B B超超 治疗治疗：开胸手术：开胸手术 时间就是生命时间就是生命 其他