概述研究专用术语和研究终点徐波

DES 概述 研究专用术语和研究终点 阜外心血管病医院 徐波 临床研究设计 BMS = BMS = 标准治疗标准治疗 试点研究试点研究 实效性研究实效性研究 新适应证研究新适应证研究 DES DES 与与 BMS BMS * * CABG = CABG = 标准治疗标准治疗 多支血管多支血管/ /糖尿病糖尿病 左主干左主干 DESDES与与CABGCABG DES = DES = 新的治疗标准新的治疗标准 新新DESDES器械器械 试点研究试点研究 实效性研究实效性研究 新适应证研究新适应证研究 DESDES与与DESDES 既成对照组既成对照组 器械改良器械改良 少见并发症少见并发症-ST-ST 注册研究注册研究 临床观察指标和冠脉造影测量参数 选择性选择性PCI/PCI/支架术支架术 ACS PCIACS PCI AMI PCIAMI PCI 选择性选择性CABGCABG与与PCIPCI比较比较 临床治疗指证临床治疗指证 * * 原位新生病变原位新生病变 分叉病变分叉病变 左主干病变左主干病变 不稳定斑块不稳定斑块 大隐静脉桥血管病变大隐静脉桥血管病变 PCI PCI 病变类型病变类型 MI: QMI: Q波和非波和非QQ波波 TLR/TVR/non-TVRTLR/TVR/non-TVR 有心肌缺血症状的有心肌缺血症状的TVRTVR 支架内血栓支架内血栓 临床观察指标临床观察指标 即刻管腔获得即刻管腔获得 晚期管腔丢失晚期管腔丢失 支架内与节段内支架内与节段内 再狭窄再狭窄 冠脉造影测量参数冠脉造影测量参数 DES: 专用术语和研究终点 安全性 死亡 心肌梗死 支架内血栓 严重不良心脏事件 有效性 靶病变血运重建率 靶血管血运重建率 冠脉造影替代指标 界定再狭窄 晚期管腔丢失 随访时直径狭窄 随访时最小管腔直径 Q波心肌梗死和非Q心肌梗死定义 Q Q 波心肌梗死波心肌梗死 在两个或两个以上的导联出现在两个或两个以上的导联出现QQ波波 +/- +/- CPK CPK 或或 CPK-MB CPK-MB 正常上限正常上限 ( (或出现临床症状或出现临床症状) ) Non-Q MI Non-Q MI 无病理性无病理性QQ波并且波并且 CPK CPK 或或 MB MB升高为正常上限的升高为正常上限的 3 3倍倍 EpistentEpistent ACUITYACUITY 总总CPK 2CPK 2倍正常上限倍正常上限+ + MBMB升高升高 (WHO(WHO定义定义) ) SIRIUS TrialsSIRIUS Trials TAXUS TrialsTAXUS Trials AXXESSAXXESS TroponinTroponin (ACC/AHA (ACC/AHA指南金标准指南金标准) ) 再次心肌梗死定义 药物治疗后药物治疗后 再次出现心肌缺血症状持续时间再次出现心肌缺血症状持续时间 30 30分钟分钟 或或 心电图出现和心肌梗死相关的变化心电图出现和心肌梗死相关的变化 和和 肌钙蛋白、肌钙蛋白、CPKCPK或或 CPK/MB ( CPK/MB (仍高于正常值仍高于正常值) )升高升高 50%50%或或 肌钙蛋白肌钙蛋白, CPK, CPK或或CPK/MB (CPK/MB (回复到正常值回复到正常值) )升高升高 PCIPCI后后 (48(48小时内小时内) ) 再次出现心肌缺血症状持续时间再次出现心肌缺血症状持续时间 30 30分钟分钟 或心电图新的变化或心电图新的变化 PCI PCI术后术后CPK CPK 或或 CPK-MB CPK-MB 正常值的正常值的3 3倍或倍或 CPK CPK 或或CPK-MB CPK-MB 与最低值相比增加与最低值相比增加5050 CABGCABG后后 (7 (7 天内天内) ) 2424小时内小时内CPK-MB CPK-MB 增加增加1010正常值和与正常值和与CABGCABG术前水平相术前水平相 比增高比增高5050或或 24 24小时内小时内CPK-MB CPK-MB 增加增加55正常值和正常值和与与CABGCABG术前水平相比术前水平相比 增高增高5050 和在和在2 2两个以上的导联新出现两个以上的导联新出现Q Q波波 企业FDA 美国和欧洲学术届、 企业界及管理机构合作 哈佛大学临床研究所 CRF 杜克临床研究所 美国研究机构欧洲研究机构 Cardialysis 瑞士，波恩 法国，巴黎 华盛顿DC，2006年3月 爱尔兰 都柏林 2006年7月 学术研究联盟学术研究联盟 - ARC- ARC CutlipCutlip et. al.: Circulation; 2007 et. al.: Circulation; 2007 时限时限 急性血栓*:术后0 24小时 亚急性血栓*:术后24小时 30天 晚期血栓:术后30天 1 年 迟发晚期血栓:术后 1年 1 1、肯定、肯定 2 2、很可能、很可能 3 3、潜在可能、潜在可能 * * 急性亚急性血栓有时又被称为早期急性亚急性血栓有时又被称为早期 支架内血栓。早期支架内血栓（支架内血栓。早期支架内血栓（0-0- 3030天）。天）。 ARC 支架内血栓定义 ARC Standard Definitions Definite/Confirmed Confirmed thrombus (by angio or path) AND Acute coronary syndrome Probable Unexplained death within 30 days Target vessel MI without angiographic confirmation of thrombosis or other identified culprit lesion Possible Unexplained death after 30 days Endorsed and required by FDA as of December 2006 Endorsed by British Cardiovascular Intervention Society (BCIS) Other Considerations What is the impact of intervening TLR? Excluding or censoring these events biases analysis in favor of device with higher TLR Inclusion of the events by intention-to-treat may misrepresent the rates for device with higher TLR Should late silent occlusions after DES be considered stent thrombosis? Analysis of Definite or Probable separately to avoid reducing signal strength ARC Standard Definitions RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUSRAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUS CYPHER 4个随机对照研究荟萃分析 (N=1,748) 支架内血栓: 0 4年: 不同定义 原发 = 血栓事件在TLR之前 继发 = 血栓事件在TLR之后 临床再狭窄研究终点临床再狭窄研究终点 安全性 死亡 心肌梗死 支架内血栓 MACE 有效性 靶病变血运重建率 靶血管血运重建率 冠脉造影替代指标 界定再狭窄 晚期管腔丢失 随访时直径狭窄 随访时最小管腔直径 临床再狭窄临床再狭窄 哪一个研究终点最能够反映临床意义上的 再狭窄？ 冠脉造影随访对其的影响 TLR 可能的定义 评价研究终点的时间 DES: DES: 临床再狭窄临床再狭窄 TLR-TLR- 因支架节段血管（包括远近端因支架节段血管（包括远近端5mm5mm）再狭窄而进行的再）再狭窄而进行的再 血管治疗血管治疗 必须通过观察冠脉造影进行，必须通过观察冠脉造影进行，TLRTLR的判断有时可能具有挑战性（支架不的判断有时可能具有挑战性（支架不 透透 X X 光特性、生物可吸收支架可能是其难题）光特性、生物可吸收支架可能是其难题） TVR-TVR- 对所治疗的心外膜血管或者分支血管的任一节段进行的再对所治疗的心外膜血管或者分支血管的任一节段进行的再 血管化治疗血管化治疗 该定义反映了输送器械时对血管壁损伤的可能，相对该定义反映了输送器械时对血管壁损伤的可能，相对TLRTLR而言，而言，TVRTVR容容 易判断易判断 TVF-TVF- 死亡死亡, , 靶血管支配心肌发生心肌梗死或者靶血管支配心肌发生心肌梗死或者TVRTVR 更全面的反映临床疗效，因为早期死亡的患者不会有再狭窄的风险更全面的反映临床疗效，因为早期死亡的患者不会有再狭窄的风险 一些数据显示围手术期一些数据显示围手术期MIMI可以降低可以降低TVRTVR Benestent II: 冠脉造影与临床 随访 (PTCA 与支架对比研究) 仅有临床随访冠脉造影+ 临床随访 89.3% 78.6% 76.6% 79.3% P=0.39P=0.003 冠脉造影随访使TVR增加一倍 从支架组疗效占明显优势 对其疗效评价（相对和绝 对）产生偏倚 Serruys PW et al. Lancet 1998 无TVR无TVR% TLR的重新定义 临床相关或心肌缺血导致的临床相关或心肌缺血导致的TLRTLR 功能性检查阳性结果功能性检查阳性结果 靶血管支配区域出现缺血性靶血管支配区域出现缺血性ECGECG改变改变 如果无上述症状，如果无上述症状，QCAQCA发现直径狭窄发现直径狭窄%70%70% 临床无