心力衰竭最新临床进展

心力衰竭最新临床进展 定义 心力衰竭不是一种具体的心脏疾病，而是 各种心脏病发展到严重阶段的临床综合症 ，由于其病生理变化和临床表现的多样性 和复杂性，难以对其制定确切的定义。 流行病学 中国心衰总人数约585万 中国成人心衰患病率0.9%，其中男性0.7% ，女性0.2% 分类 旧： 急性和慢性心力衰竭， 收缩性和舒张性心力衰竭 1.新发心力衰竭：第一次发生的心力衰竭 ，起病可急可缓； 2.短暂心力衰竭：反复发作或间断发作； 3.慢性心力衰竭：持续存在，可以稳定、 恶化或失代偿。 上述分类中发作时间急的仍可称为急性心力 衰竭，但是与病情严重程度无关，应当区 别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭。 诊断要点 1.典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏 力、踝部水肿； 2.典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部 罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周 水肿、肝脏肿大； 3.心脏结构或功能异常的客观证据：心腔 扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图 异常、脑钠素水平升高 脑钠素 2010年急性心衰诊断治疗指南用于心衰的 诊断和预后 作为辅助诊断心衰的一种常规手段 BNP升高特别适合于急性心力衰竭的诊断 。 慢性心力衰竭最强的独立预后因素 稳定性和不稳定性冠心病重要的独立预后 因素 当出现心力衰竭症状而未经治疗的患者测 定血浆脑钠素，如果BNP400pg/ml或NT- proBNP2000pg/ml可以诊断心力衰竭， 介于两者之间应当参考其他检查。 BNP半衰期短，体外稳定性差， 上升的程度与心衰的严重程度相平行 受多种因素影响（肾衰、肥胖、贫血、心肌 缺血） 心衰阶段 阶段A：为“前心衰阶段”(preheart failure)，包括心衰的高发危险人群，但目 前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰 的症状和(或)体征。 阶段B：属“前临床心衰阶段”(pre clinical heart failure)。患者从无心衰的症 状和(或)体征，但已发展成结构性心脏病， 例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、 以往有心肌梗死史等。 阶段C 为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性 心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体 征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但 以往曾因此治疗过。 阶段D 为难治性终末期心衰阶段。平均生存时间 仅3-4个月 心衰理念转变 病理机制转变 诊断依据转变 心衰指南转变 治疗模式转变 病理机制转变 从负荷加重到神经内分泌激活 心脏前后负荷加重 下丘脑-神经垂体系统的激活，以及血管紧张素和醛固酮水平的升高是促进心衰发展、 影响患者预后和造成死亡的主要因素。 心肌细胞凋亡 心肌缺血 心脏重塑 神经内分泌 心力衰竭神经激素异常 长期神经激素激活细胞因子 水、钠潴留 水肿 肺充血 血流动力学异常 冠脉及全身血管收缩 心肌耗氧量增加 心肌氧供应降低 心肌细胞功能 障碍和坏死 心肌重塑和 功能恶化进展 疾病进展 生存率降低 血管紧张素和 儿茶酚胺毒性作用 心肌细胞凋亡 过度氧化 诊断依据转变 从症状到影像 经验性判断 二维超声心动图联合多普勒血流监测 组织多普勒超声、心肌核素血池扫描 磁共振成像（MRI）和血清脑利钠肽 观察心影大小肺淤血程度 X线检查 二尖瓣开放面积缩 小 二尖瓣曲线线回声增粗，反光增强 ； EF斜率减慢，A峰逐渐渐消失，为为 城垛样垛样 曲线线 舒张张期二尖瓣后叶运动动与前叶 同向 心衰指南转变 从“治”到“防治” 新指南强调从心衰发生源头、发展进程上 对心衰进行全程监控，建议在左室功能不 全和心衰症状出现前采取治疗措施，从而 降低病残率和死亡率。 治疗模式转变 从药理学到 生物学治疗 以增加心肌收缩力为主 以改善神经 激素异常、阻止心肌重塑为主的生物学治 疗模式。 强心、利尿和扩血管 以利尿剂、 RAAS抑制剂和受体阻滞剂为主，洋地黄 制剂为辅的综合治疗。 从药物到非药物治疗 心脏再同步化（CRT） 埋藏式心律转复除颤器（ICD） 左室辅助装置 心脏移植 药物治疗 ACEI、ARB B受体阻滞剂 利尿剂 他汀 重组B型钠尿肽 钙受体拮抗剂 血管加压素受体拮抗剂 腺苷受体拮抗剂 新型药 ACEI治疗要点 全部慢性心衰患者必须应用ACEI。 ACEI的禁忌症及慎用情况 应用方法 重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；限制性心 包炎；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动 脉狭窄；原因未明的肾功不全 ARB治疗要点 公认为可改善慢性心力衰竭预后的药物 ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发 生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶 段患者。替代ACEI作为一线治疗。 坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的 证据较为明确。 血管收缩血管扩张 Kininogen Kallikrein 灭活片段 血管紧张素原 血管紧张素 I 肾素 Kininase II抑制剂 醛固酮 交感神经 血管加压素 前列腺素 tPA 血管紧张素 II 缓激肽 ACEI的作用机理 A.C.E. B受体阻滞剂 所有慢性收缩性心衰、NYHA II一级、病 情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF40)。均必须应用B受 体阻滞剂。且需终身使用 。 起始治疗前患者需无明显液体潴留，体重 恒定(干体重)。利尿剂已维持在最合适剂量 。 美托洛尔12.5mg/d ，比索洛尔1.25。卡维 地洛3.125 mg/d 即使小剂量也优于不使用 任何时候开始治疗都不算迟 任何时候开始治疗都不为早 B-A 交感神经活性交感神经活性 b b1 1 受体受体 b b2 2 受体受体 a a1 1 受体受体 心脏毒性心脏毒性 美多心安美多心安 普萘洛尔普萘洛尔 卡维地卡维地洛洛 醛固酮受体拮抗剂 适用于NYI-IA一IV级的轻中重度心衰患 者 （依普利酮）；急性心肌梗死后合并心 衰且LVEF40 入选患者的血肌酐浓度应在1768(女性) 一2210(男性)mmol/L以下。血钾低于 5.0 mmol/L 减轻心肌纤维化，改善心室重塑 纠正心力衰竭治疗中醛固酮的“逃逸”现象 纠正低钾低镁血症，减少恶性心律失常和 猝死的发生 改善内皮功能 改善慢性心力衰竭患者的胰岛素的抵抗 三种RAAS抑制剂合用或“四联治疗”是否 最为有效？ CHARM-Added试验 利尿剂 利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴 留的药物。 标准治疗必不可少的组成部分 。 必须最早应用。 襻利尿剂应作为首选 利尿剂抵抗 利尿合剂 注意低血压、氮质血症 皮质 髓质 噻嗪类 抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na 主动交换 潴钾利尿剂 抑制远曲小管和集合管 Na的重吸收 襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交换 髓襻 集合管 利尿剂 利尿剂抵抗 排除情况：低钠低氯血症、低氧血症和酸中 毒、低蛋白血症、严重感染、肾功能不全 。 方法：减量或停用非甾体类抗炎药 增加利尿剂剂量 间断和联合应用利尿剂 正性肌力药与血管扩张剂 连续输注利尿剂 地高辛 适用于已在应用ACEI(或ARB)、 受体阻滞 剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。 重症患者可将地高辛与ACEI(或ARB)、 受 体阻滞剂和利尿剂同时应用。 地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作 用。因而不主张早期应用，亦不推荐应用 于NYI-IA I级患者。 地高辛是安全的。耐受性良好。不良反应 主要见于大剂量时 洋地黄类（a类，C级） 多巴胺（a类，C级） 多巴酚丁胺（a类，C级 磷酸二酯酶抑制剂（b类，C级） 左西孟旦（a类，B级） K+ K+ Na+ Na+ Na+Ca+ Ca+ Na-K ATP酶 Na-Ca 交换 肌丝 地高辛 收缩性 钙受体拮抗剂 由于缺乏CCB治疗心衰有效的证据，此类 药物不宜应用。 心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用 CCB时，可选择氨氯地平或非洛地平。 他汀类 他汀类可防止冠心病患者发生心衰，或可 以降低心衰的发生率和因心衰的住院率。 但有研究发现，胆固醇水平低与心衰恶化 相关。 目前他汀类还不能推荐常规应用于心衰患 者。 重组人脑钠尿肽 批准用于由于收缩功能不全造成的急性心 力衰竭的治疗 降低肺动脉毛歁压和体循环阻力，迅速改 善已经失代偿的心脏功能 肾素抑制药 目前对心力衰竭是否有效，还无结论，仅 批准用于高血压治疗。 血管加压素拮抗药 利钠不利水的新型利尿剂 心力衰竭伴低钠血症患者 托伐普坦、考尼伐坦（高容量和正常容量 的低钠血症患者） 并未证实对改善心衰的症状及体征有更好 的效果 腺苷受体阻断药 抑制腺苷介导的肾小管-肾小球反馈机制， 改善肾小球滤过作用。 阻断钠再吸收，从而产生轻度的利尿作用 。 新型药物 伊伐布雷定是新型窦房结抑制剂，对于无 法使用B受体阻滞剂的患者，是一种良好和 适宜的替代药 窦性心律、心率在70次/分以上的慢性收缩 性心衰患者，选择性If通道阻滞剂依伐布雷 定能进一步降低患者事件风险。 非药物治疗 2005年欧洲心脏病学会、美国ACC/AHA的 成人心力衰竭与治疗指南中把CRT列入慢 性心力衰竭伴心室收缩不同步患者的类 适应症。 2008年除了将CRT列为心力衰竭治疗的类 适应症外，将CRT-D也列入慢性心力衰竭 患者类适应症。 CRT/D： 类：最佳药物治疗基础上：射血分数35% 、心功能或IV级，QRS间期120ms的 窦性心律者应置入有/无ICD功能的CRT （ A） 类：心房颤动节律者（B）若长期依 赖心室起搏（C） 2010年欧洲心脏病学会心力衰竭器械指南 ：对轻中度心力衰竭患者的CRT治疗的 调整 将最佳药物治疗基础上心功能级， LVEF35%，窦性心律， QRS间期 150ms的心衰患者由既往的a 类 具有传统起搏器置入类适应症的心衰患 者的CRT治疗 CRT治疗的类适应