导管消融房颤现状与房颤发生机制黄从新

导管消融房颤现状导管消融房颤现状 与与 房颤发生机制房颤发生机制 黄从新黄从新 0810GW0810GW 中国导管消融房颤的发展趋势 房 颤 类 型 基于基于69926992例资料（中国）例资料（中国） 房颤类型的变化趋势 基于基于69926992例资料（中国）例资料（中国） 合并基础疾病合并基础疾病无基础疾病无基础疾病 房颤合并基础疾病 51.3 48.7 基于基于69116911例资料（中国）例资料（中国） 房颤合并基础疾病 基于基于69116911例资料（中国）例资料（中国） 成功率与复发率 77.1% 22.9% 基于基于64356435例资料（中国）例资料（中国） 不同类型房颤消融效果 78.8 71.5 62.3 21.2 28.5 37.7 P 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AFSuccess rate (incl. re-ablation) 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AF Complication rate 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AFSuccess rate (incl. re-ablation) 90% in PAF and 70 to 80% in permanent AF Complication rate 2% in experienced, high volume centersComplication rate 2% in experienced, high volume centers 肺静脉外的异位兴奋灶 主要位于左房后壁 、界嵴、冠状静脉 窦口，SVC、右心 房游离壁、右心耳 等 肺静脉隔离的必要性 7777例持续性房颤例持续性房颤 2323例例5454例例 CFAEsCFAEs消融消融CFAEsCFAEs消融消融PVIPVI 随访随访13131010月月 2 2（9 9）成功）成功2222（4141）成功）成功 Estner et al.EUROPACE,2008,8 针对肺静脉和肺静脉前庭的消融策略是大多数 消融术式的基石 以肺静脉为靶点消融，必须实现完全电隔离， 证实达到传出和/或传入阻滞 必须仔细确认肺静脉开口部位，防止肺静脉内 消融 对于长期持续性房颤，仅行肺静脉口部隔离是 不够的 PV隔离实践后的思考 针对基质的消融策略 CFAEsCFAEs ablation ablationGanglion Ganglion plexplex ablation ablationStepwise ablation 消融步骤增加，成功率逐步提高消融步骤增加，成功率逐步提高 CFAE与房颤起源 中央蓝色为DF区，电位较为规整，周边各点电位碎裂 ，即使消融周边CFAEs，中央的驱动灶仍然存在 Stiles et alStiles et al，J J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol，20082008 DF电活动扩布形式多样（1） DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布， 电位“碎裂”度逐渐增加 Stiles et alStiles et al，J J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol，20082008 DF电活动扩布形式多样（2） DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，B区较A区 规整，C、D区电位“碎裂”，E区则出现传导阻滞 Stiles et alStiles et al，J J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol，20082008 DF电活动扩布形式多样（2） DF（A区）电活动依次向B、C、D、E扩布，B 、C、 D区较规整，E区则出现传导阻滞，电位“碎裂” Stiles et alStiles et al，J J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol，20082008 CFAE本质是激动扩布的结果 CFAE的产生与DF有对应关系，但二者在 空间上的关系变化多端 消融CFAE不一定消除了DF区 那种类型的CFAE可以作为房颤消融的靶 点需要进一步探讨 消融CFAE实践后的思考 30例 未达PV隔离 消融CFAE 随访10M 30例复发 重复Ab并标测 29例（97% ） 83 83 根根PVPV标则到局灶驱动标则到局灶驱动 其中其中6363根根PVPV（76%76%） 初次未干预初次未干预PVPV 消融CFAEs后复发的原因 Crawford et al. J Crawford et al. J IntervInterv Card Card ElectrophysiolElectrophysiol ,2008,21:2733 ,2008,21:2733 初次消融CFAEs，LIPV处未消融 Crawford et al. J Crawford et al. J IntervInterv Card Card ElectrophysiolElectrophysiol ,2008,21:2733 ,2008,21:2733 二次手术在LIPV标测到PVP，消融后治疗成功 Crawford et al. J Interv Card Electrophysiol ,2008,21:2733 左图：电传导主导频率（DF）图，红色提示主导频率 右图：电传导规整度（RI）变化。电活动由DF区向外扩布过程中， 规整度逐渐降低，“碎裂”程度增加，形成CFAE kalifakalifa et al. Circulation, 2006, 113: 626-633 et al. Circulation, 2006, 113: 626-633 CFAEs的产生 CFAEs与房颤起源 CFAE是DF区快速电活动扩布的结果 房颤的真正起源可能在DF区？ 电位最“碎裂”的区域不一定是房颤的起源？ 4444例例 阵发性阵发性2525例例持续性持续性1919例例 2424个部位行双极标测个部位行双极标测 间隔部间隔部 PVPV前庭前庭 后壁后壁 前壁前壁 顶部顶部 左心耳左心耳 基底部基底部 79% 66% 68% 67% 66% 61% 61% 48% 41% 14%79% 66% 68% 67% 66% 61% 61% 48% 41% 14% 下壁下壁CS CS 心耳内心耳内二尖瓣二尖瓣 环后壁环后壁 Tada et al. J Tada et al. J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol, 2008, 19, 606-612, 2008, 19, 606-612 阵发性与持续性房颤CFAEs分布特点 (1) PV前庭 (2) 后壁(3) 前壁 (4) 顶部 (5)间隔部 (6)二尖瓣环后部 (7)前壁 (8)左心耳 Tada et al. J Cardiovasc Electrophysiol, 2008, 19, 606-612 与阵发性房颤相比，持续性房颤在左心耳以 外的部位，CFAE持续时间显著延长 与阵发性房颤相比，持续性房颤PV前庭以外 的CFAE显著增多 持续性房颤CFAE的振幅显著低于阵发性房颤 阵发性与持续性房颤CFAEs分布特性 Tada et al. J Tada et al. J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol, 2008, 19, 606-612, 2008, 19, 606-612 阵发性和持续性房颤CFAE的差别 应用CartoXP分析两类房颤CFAE空间分布 的差别 16例房颤，平均59.3岁 阵发性6例，持续性10例 标测部位：左心房前壁、下壁、间隔部及PV Wu et al. J Wu et al. J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol, 2008,19, 897-903, 2008,19, 897-903 持续性房颤CFAE的数量显著高于阵发性房颤 Wu et al. J Wu et al. J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol, 2008,19, 897-903, 2008,19, 897-903 阵发性和持续性房颤CFAE的差别 阵发性房颤PV处与其它部位间有显著差异，其它部位间无 显著差异；持续性房颤PV处与其它部位间无显著差异 阵发性和持续性房颤CFAE的差别 Wu et al. J Wu et al. J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol, 2008,19, 897-903, 2008,19, 897-903 阵发性房颤PV处较持续性房颤显著增多 阵发性和持续性房颤CFAE的差别 Wu et al. J Wu et al. J CardiovascCardiovasc ElectrophysiolElectrophysiol, 2008,19, 897-903, 2008,19, 897-903 阵发性和持续性房颤消融CFAE疗效 成功率90 PoterPoter et al. J et al. J CardiovascCardiovasc Electrophysiol,2008, 19, 613-620 Electrophysiol,2008, 19, 613-620 67 67 例例 阵发性阵发性42 42 例例持续性持续性25 25 例例 消融消融CFAECFAE时时 2020AFAF终止终止 随访一年随访一年 成功率成功率6868 消融消融CFAECFAE时时 8080AFAF终止终止 提 示 与阵发性房颤比，持续性房颤CFAE显著增多 持续性房颤肺静脉处CFAE相对少，心房的 CFAE相对多，可能是心房重构程度加重所致 消融CFAE可提高对持续性房颤的成功率，但 消融的关键部位可能是DF 神经节丛与房颤 左上左上GPGP 左下左下 GPGP 右下右下 GPGP GPGP轴突轴突 右前右前 GPGP 神经节丛神经节丛（GPGP） GPGP与肺静脉位置关系与肺静脉位置关系 犬犬1414只只 电生理检查电生理检查 电生理检查电生理检查 电生理检查电生理检查电生理检查 电生理检查 LAA LAA 起搏起搏6h6h (1200/min)(1200/min)神经节丛消融神经节丛消融 LAA LAA 起搏起搏6 h 6 h (1200/min)(1200/min) 神经节丛消融神经节丛消融 1 1组组 2 2组组 神经节丛与心房电重构神经节丛与心房电重构 IVC RA RIPV RAA 右前右前 GPGP 右下右下 GPGP RSPV SVC LV LPA LSPV LIPV RV LA 左上左上 GPGP 左下左下 GPGP LAA LAA 起搏起搏 1200/min1200/min 6 hrs6 hrs LAA Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008 心房电重构的神经机制心房电重构的神经机制 1 1组组: LAA: LAA起搏时起搏时ERPERP改变改变 200 160 120 80 40 123456Baseline起搏时间 ERP (ms) LSPV ERP 2 x Threshold ERP 10 x Threshold 起搏后起搏后ERPERP逐渐缩短逐渐缩短 Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008 200 160 120 80 40 123456Baseline ERP (ms) LSPV ERP 2 x Threshold ERP 10 x Threshold Post-Abl GP Ablation 1 1组组: : 消融消融GPGP后后ERPERP改变改变 起搏时间 消融消融GPGP后后ERPERP恢复正常恢复正常 Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008 123456Baseline WoV (ms) 消融GP 0 400 800 1200 1600 Post-Abl 1 1组组: : 房颤诱发度房颤诱发度 起搏时间延长，房颤易于诱发，消融起搏时间延长，房颤易于诱发，消融GPGP后，诱发难度增加后，诱发难度增加 Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008 2 2组组: LAA: LAA起搏时起搏时ERPERP改变改变 200 160 120 80 40 123456Post-Abl ERP (ms) LSPV GP GP AblAbl ERP 2 x Threshold ERP 10 x Threshold 起搏时间 起搏后起搏后ERPERP无显著变化无显著变化 Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008 Post-Abl 123456Post-Abl 0 400 800 1200 1600 GP GP AblAbl 2 2组组: : 房颤诱发度无变化房颤诱发度无变化 WoV (ms) Lu Z, Jiang H and Sunny Po. Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008 Post-Abl 提 示 先起搏后消融GP时，起搏导致的电重构可 被消融GP逆转 先消融GP后起搏，则起搏不能产生电重构 效应 GPGP是心房电重构重要的中间环节是心房电重构重要的中间环节 神经节丛与肺静脉、心房的关系 心心反射 SVCSVC RAARAA 隔离带隔离带 IVCIVC RARAMid Mid RSPVRSPV RIPVRIPV GPGP GPGP 乙酰胆碱乙酰胆碱 RARAAA AA RARAGP GP Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2008 研究方法 在右心耳局部涂上 乙酰胆碱 记录右心耳、神经 节丛、右心房电图（接 近心耳处、中间和接近 神经节丛处）、RSPV 、RIPV电图 100 ms II RAA RSPV RIPV RA AA Mid GP Rotor Firing RA CFAE + + + 房颤发作时各部位电图房颤发作时各部位电图 RARA近近 GPGP处碎裂度最显著，近处碎裂度最显著，近RAARAA处规整；处规整；RSPVRSPV 电位也显著碎裂，说明不是由电位也显著碎裂，说明不是由RAARAA直接驱动直接驱动 Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2008 II RAA RSPV RIPV Pro GP Pro GP AblAbl RA AA Mid GP 100 ms RotorRotor FiringFiring FractFract Not FiringNot Firing Rotor (Slower)Rotor (Slower) Much Less Much Less FractFract 房颤发作时各部位电图房颤发作时各部位电图 消融消融GPGP后，后，RARA近近GPGP处及处及RSPVRSPV电位碎裂度减低，变得相对规整电位碎裂度减低，变得相对规整 Post GP Post GP AblAbl Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2008 提 示 心心反射 右心耳的异常激动不是直接扩布到右心房 右心耳的刺激通过神经末梢传入神经节丛 神经节丛激动后，发放冲动经传出神经纤维 作用于肺静脉和/或心房 肺静脉/心房神经末梢分布部位形成异位兴 奋灶，发放冲动形成房颤 RSPVRSPV RSPVRSPV Cardio-Cardiac ReflexCardio-Cardiac Reflex RAARAA 乙酰胆碱乙酰胆碱 传入传入 传出传出 传出传出 RSPVRSPV (LSPV)(LSPV)形形 成兴奋灶成兴奋灶 神经传导神经传导! ! GPGP Lu Z, Jiang H and Sunny Po. JCE. 2008 神经节丛的作用 神经节丛在心房重构中起着重要作用 其详尽机制尚未明确 其重要性有待进一步确认 消融神经节丛的方法学有待进一步探索 临床实践单一消融神经节丛成功率低， 提示仅作为辅助术式 神经丛消融 Pappone CAPV消融时，出现迷走神经反射处消融 偶然中发现必然 消融处出现高度AVB，认为系神经反射？ CS起搏 PapponePappone et al. Circulation. 2004, 109:327 et al. Circulation. 2004, 109:327 第二次放电，神经反射减弱，出现2:1AVB PapponePappone et al. Circulation. 2004, 109:327 et al. Circulation. 2004, 109:327 CS起搏 第三次放电，AVB消失，提示消融神经节成功 PapponePappone et al. Circulation. 2004, 109:327 et al. Circulation. 2004, 109:327 CS起搏 神经丛消融 297例房颤患者 102102例迷走神经反射例迷走神经反射 并消融神经丛并消融神经丛 195195例无神经反射出现例无神经反射出现 CAPV