医学课件 临床诊断 晕厥（昏厥）

晕 厥（昏 厥） Syncope 重庆医科大学第二临床学院 胡蓉 一、定义（Syncope） 晕厥是突然发生的，短暂的意 识丧失状态，是由于大脑一时性 广泛性供血不足所致。 晕厥与昏迷、眩晕的鉴别: 昏迷的意识障碍通常持续较长，恢 复较难。 眩晕主要感到自身或周围景物旋转 ，而一般无意识障碍。 颅脑损伤可发生短暂的意识丧失， 但有外伤史以及神经系统检查所得的阳 性体征，可与晕厥鉴别。 二、发生晕厥的病因大致分为四类： 1、血管舒缩障碍 2、心源性晕厥 3、脑源性晕厥 4、血液成分异常 上述四类晕厥中，以血管抑制性晕 厥最为常见，而心律失常所致的晕厥最 为严重。 . 血管舒缩障碍 血管迷走性晕厥vasovagal syncope 直立性低血压 postural hypotension. 仰卧位低血压综合征 颈动脉窦综合征 舌咽神经痛所致的晕厥 排尿性晕厥 咳嗽晕厥 . 心脏病（心源性晕厥） 阵发性心动过速、阵发性心房纤颤 病态窦房结综合征 高度房室传导阻滞 特性性QT间期延长综合征 主动脉瓣狭窄 先天性心脏病某些类型 原发性肥厚型心肌病 心绞痛与急性心肌梗塞 左心房粘液瘤、左心房血栓形成 心脏变态反应 . 血管疾病（脑源性晕厥） 脑动脉粥样硬化 短暂性脑缺血发作 偏头痛 多发性大动脉炎（无脉症） 慢性铅毒性脑病 晕厥型癫痫 . 血液成分异常 低血糖状态 换气过度综合征 重症贫血 高原晕厥 三、发生机制和临床表现 1. 血管舒缩障碍 (1) 、血管迷走性晕厥vasovagal syncope 机理：刺激 迷走神经 血管扩张 回心血量 心输出量 血压 脑供血不足 多见于年轻而体质较弱的女性。 为发作性。 平时无症状，但对自主神经 系统的刺激相当敏感。 诱因: 疼痛、情绪紧张、恐 惧、轻微出血以及小手术等。环 境污浊、疲劳、空腹等情况时易 于激发。 发作时表现: 为血压下降、心动过 缓、黑蒙、冷汗、面色苍白、听力减 退和肌肉乏力，难以保持自主体位， 而出现濒临晕厥乃至意识完全丧失。 预后一般良好。患者常能自然缓解。 倾斜试验是诊断VVS的一项特殊 性检查方法， (2)体位性低血压 机理： 下肢静脉张力低， 周围血管淤血 下肢静脉淤血 血循环反射调节障碍 回心血量 心输出量 血压 脑供血不足 特点： 由卧位或蹲位突然站立时发生晕厥 常见： 长期站立及卧床者； 服用药物如亚硝酸或交感神经切除 ； 有些疾病 （3）颈动脉窦综合征 机理：刺激 迷走神经 常见： 动脉炎、颈动脉窦淋巴结炎及 肿大、肿瘤等。 诱因： 压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过 紧等。 (4)排尿性晕厥 机理： 迷走神经兴奋性增加 特点：青年男性，排尿时发作，持续1 2分。 （5）咳嗽性晕厥 机理：咳嗽时胸腔内压增加，静脉回流 受阻 回心血量 心输出量 血压 脑供血不足 特点：见于慢性肺部疾病者，咳嗽时发 作 心源性晕厥 心源性晕厥是由于心脏病时心脏输出量 减少或心脏揨搏，导致脑组织缺血而发生。 原因：严重心律失常、心脏排血受阻、心肌 缺血等所致。 阿-斯（Adams-Stokes）综合征： 主要临床表现是因心脏停搏、心室纤颤 或扑动，导致急性脑缺血而产生晕厥和抽 搐发作，病情凶险。 一般心搏停止510秒钟便引起晕厥， 停搏15秒钟以上便发生抽搐。 心律失常： 阵发性心动过速、阵发性心房纤颤 病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞 脑源性晕厥 脑源性晕厥是由于脑部血管或主要供应脑 部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛 性脑供血不足所致。 脑源性晕厥与血管舒缩障碍性晕厥有所不 同，后者大多由于各种原因通过神经反射，引 起血压下降，心率减慢，心脏输出量减少，脑 供血不足所致。 脑动脉粥样硬化 短暂性脑缺血发作（TIA） 血液成分异常 低血糖状态 换气过度综合征 重症贫血 高原晕厥 三、诊断及鉴别诊断： 病史、诱因因素、伴随症状和体征这三项 为晕厥的鉴别诊断常能提供比较重要的线索。 （一）病史 发作时表现：何种情况下发生，发作时的 体位，发作的持续时间，发作时的面色、血压 及脉搏情况，有无伴发抽搐，有无跌伤、尿失 禁或咬破舌头。 晕厥前、后的表现。 用药史。 既往史。 家族史。 一般而言，晕厥在直立位置较易发生。血 管抑制性晕厥和颈动脉窦过敏的晕厥，一般发 生于立位或坐位；直立性低血压病人常于卧位 突然起立时发生晕厥。青壮年男性病人夜间睡 醒后起床排尿时突然发生晕厥，大抵是排尿性 晕厥。 服用降压药物如氯丙嗪、胍乙啶后，骤然 起立所发生的短时意识丧失多属于直立性低血 压所致的晕厥； 应用洋地黄时发生的晕厥，并伴有心搏停 止者，提示阿斯综合征的可能; 如晕厥过后有明显胸痛，应疑及心肌缺血 的可能; 晕厥后出现局灶性神经系统体征者，可能 为脑血管意外。 （二）诱发因素 血管抑制性晕厥的发作往往有下述诱因： 情绪紧张、疼痛、各种小手术、看见他人（或 自己）出血、通气不良的场所、过度疲劳等。 主动脉瓣狭窄以及法洛四联症等病人常在 用力后发生晕厥。 低血糖性晕厥的每次发作均与空腹有密切 关系。 （三）伴随和体征 症状 晕厥发作伴有明显的植物神经功能障碍 如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等，较多见 于血管抑制性晕厥以及低血糖性晕厥。 急性心功能不全引起的晕厥也常伴有面色 苍白，但还有紫绀和呼吸困难等症状，可与血 管抑制性晕厥相鉴别，而且后者的苍白更为显 著。 体征: 伴有心率明显改变的晕厥提示心 源性晕厥，如心搏每分钟超过150次以 上者应考虑为阵发性心动过速；在晕 厥时完全听不到心音者为心室停搏或 心室纤颤。 INVESTIGATION OF PATIENTS WHO PRESENT WITH SYNCOPE Blood tests Electrocardiography Holter monitor Tilt test Chest radiography Echocardiography Carotid duplex ultrasound scan Computed tomography scan of the brain Electrophysiological study of the heart Electroencephalogr