咯血的鉴别诊断和临床思维ppt课件

咯血的鉴别诊断和临床思维 呼吸消化科 咯 血 定义：喉以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出 称为咯血。 临床分类： 小量咯血：100ml/24h 中量咯血：100 500ml/24h 大量咯血500ml/24h或300ml/次 少量咯血仅表现为痰中带血少量咯血仅表现为痰中带血。 大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道 ，造成窒息死亡，造成窒息死亡少量咯血仅少量咯血仅。 3 3 咯血应与咯血应与上呼吸道（上呼吸道（口腔、鼻腔口腔、鼻腔）出血出血 鉴别鉴别 鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部 有无出血灶。 鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下 方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与 咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭 与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感用 鼻咽镜检查即可确诊。 4 4 咯血应与呕血相鉴别 呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血 部位多见食管、胃与十二指肠。咯血与呕 血应据病史、体征与其他检查进行鉴别： 5 5 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯血 呕血 病因 肺结核、 肺癌、 消化性溃疡、胃癌、 支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血方式 咯出 呕出 出血颜色 鲜红 暗红，咖啡样，有时鲜红 酸碱反应 碱性 酸性 血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 黑便 无无，若咽下血液 有，呈柏油样， 较多时可有 呕血停后止可持续数日 出血后 常有血丝痰数日 无痰 咯血的病理生理 解剖：肺脏有两组血管，即肺循环和支气 管循环。肺循环为低压系统，提供肺脏约 95%的血供。支气管动脉起源于主动脉， 为高压系统，提供约5%的血供。据统计： 大咯血的90%出血来自与支气管，来自肺 循环仅10%。 9 9 咯血的病因咯血的病因 （2）肺组织和肺血管疾病 肺结核 肺脓肿 肺炎 肺癌及转移癌 肺栓塞 肺寄生虫病 肺挫伤 原发性肺动脉高压 特发性含铁血黄素沉着症 咯血的病因 （3）心血管疾患 风心病二狭 急性左心衰 先心病：房缺、动脉导管未闭。 肺梗死 原发性肺动脉高压 咯血的病因 （4）全身性疾病及其他 血液病：ITP、TTP、DIC 自身免疫性疾病、肺出血肾炎综合征、 肉芽肿疾病、SLE 流行性出血热、钩端螺旋体 替代性月经 气体中毒 原因不明 1212 肺结核是我国引起咯血最常见的原因 发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型和干酪性肺 炎，急性血性播散性肺结核较少出现咯血。 文献报道：咯血的疾病100多种 肺结核 52.9% 支扩 22.7% 支气管癌 6.6% 肺脓肿 3.1% 其他：心血管疾病、结缔组织病、传染病绒癌 肺寄生虫病、特发性咯血、各种血液病 1313 咯血的诊断思路 1.确定是否为咯血。 2.熟悉咯血的常见病因。 3.收集病史是诊断的第一步（年龄、咯血量、 全身情况、伴随症状）。 4.胸部检查是诊断的第二步。 5.辅助检查是诊断的重要依据。 6.确定有无并发症。 诊断思路 （1）询问病史 如咯血量、诱因、时间、 伴随症状、既往史。 （2）临床表现 （3）辅助检查：血象、痰检、胸部X线、 肺部CT、支气管镜检、支气管造影、血管 造影等。 颜色和性状 （1）鲜红色 ：见于肺结核、支扩、肺脓肿 、出血性疾病所致的咯血。 （2）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、 肺泡出血。 （3）砖红胶冻样痰：见于典型的肺炎克雷伯 杆菌肺炎。 （4）暗红色：二尖瓣狭窄。 临床表现 年龄 咯血量 特殊病史 伴随症状 年龄 青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、 风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。40岁以上 中、老年人咯血，有长期大量吸烟史(纸烟 20支/日20年以上)者，要高度注意支气管 肺癌的可能。其他部位肿瘤转移致肺脏， 无咯血。 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血， 须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。 咯血量 每日咯血量在100ml以内，为小量咯血 ；在100-500ml，为中等量咯血；在500ml 以上或一次300-600ml，为大量咯血。咯血 量的多少常由血管及局部的组织损伤情况 而定。大量咯血主要见于肺结核并空洞、 支气管扩张、慢性肺脓肿等。痰中带血持 续数周或数月应警惕肺癌。慢性支气管炎 和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰 ，但常伴有剧烈咳嗽。 特殊病史 有生食螃蟹史者要想到肺吸虫病的可能 。有结核接触史者，要想到肺结核的可能 。来自钩端螺旋体病、流行性出血热疫区 者，要想到钩端螺旋体病、流行性出血热 的可能。青年人如果反复有咯血史，不能 仅仅依耐与以前的诊断，还要考虑其他的 因素。 伴随症状 伴发热者多为呼吸道炎症如肺结核、 肺炎、肺脓肿等，亦可见于某些急性传染 病如钩端螺旋体病、流行性出血热（皮肤 粘膜出血）等。伴有大量脓痰者见于支气 管扩张、肺脓肿等。伴胸痛者见于肺炎、 支气管肺癌等。伴呛咳见于支气管肺癌、 支原体肺炎。伴黄疸者见于钩端螺旋体病 等。伴杵状指见于支气管扩张症、肺脓肿 、支气管肺癌等。 联想 青少年咯血？ 40岁以上的持续痰中带血？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽 、咯痰、咯血? 有生吃螃蟹或蝲蛄史者？ 与月经周期有关的咯血？ 急性发热、胸痛？ 急性发热、大量脓臭痰？ 低热、盗汗、乏力？ 反复的慢性咳嗽、咳脓痰？ 2323 颜色和性状 （1）鲜红色 ：见于肺结核、支扩、肺脓肿 、出血性疾病所致的咯血。 （2）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、 肺泡出血。 （3）砖红胶冻样痰：见于典型的肺炎克雷伯 杆菌肺炎。 （4）暗红色：二尖瓣狭窄 （5）浆液性粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭 。 （6）粘稠暗红色痰：肺梗死 2424 伴随症状伴随症状 1.伴发热 ：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性 出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管 肺癌。 2.伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死 、支气管肺癌。 3.伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎。 4.伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺 结核继发细菌感染。其中干性支气管扩张 仅表现为反复咯血而无脓痰。 2525 5.皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性 出血热、肺出血型钩端螺旋体病。 6.伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌 7.伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、 肺梗死。 2626 咯血的治疗主要是病因治疗，但 咯血时应据咯血量多少，病人状态 病情急缓采取相应的止血处理，包 括一般止血处理和大咯血的抢救。 2727 一般处理一般处理 绝对卧床休息，避免精神紧张； 患侧卧位，病灶部位不明取仰卧位； 流质或半流质饮食，大咯血时禁食； 精神紧张者可用镇静剂，忌可待因； 必要时吸氧； 备急救器材，观察生命体征变化。 2828 药物治疗 2929 脑垂体后叶素：脑垂体后叶素： 垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌 症应首先使用，10u加生理盐水或25%葡萄糖 水20-30ml，缓慢静注（10-15分钟注完）， 而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗。 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过 敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出 汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升 高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。 3030 酚妥拉明酚妥拉明 510mg50葡萄糖2040ml静脉注射。然后再用 1020mg5葡萄糖250500ml中静滴。每日 1次， 多在用药35天内咯血停止。在病因治疗的基础上多不 用其它止血药物，有效率可达84.3。临床上对各种原 因引起的咯血均有效，尤其适用于咯血伴有高血压，冠 心病患者。治疗中体会到先静注而后静滴疗效最好，可 使肺血管的压力持续性降低，疗效更佳。常见的副反应 为可致低血压，个别有面红、心悸、心动过速等。对失 血性休克、低血压、严重的器质性心脏病、肾功能不全 者，慎用或禁用。用药期间如有血液动力学监测，更为 安全 3131 普鲁卡因普鲁卡因： 止血机制： 与抑制血管运动中枢、 兴奋迷走神经、 扩张外 周血管、 减少肺血流量、 降低肺动脉压及支气 管动脉压有关 。普鲁卡因3 0 0 mg 加入5 葡 萄糖或生理盐水 5 0 0 m l中静脉滴注， 1 5 2 0滴 mi n ， 每天2次， 维持至咯血停止后7 2 h 。用药前要先试敏。 3232 皮质激素：皮质激素： 非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出 等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性， 减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺 炎和肺结核等的咯血可应用，效果好，有人主张 短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强 的松30mg/日1-2w一疗程，（或地塞米松10 mg d静脉注射，止血后 1周停药）。但一定注意强有 效抗痨、抗炎对因治疗。 3333 善得定善得定 又名奥曲肽， 属生长抑素的同类物， 生长抑素通过其 受体起作用使肺动脉压下降。同时生长抑素还作 用于末 梢神经突触部位， 肺血管压力下降， 达到止血作用。其 次善得定具有激素活性， 可维持细胞膜的稳定性， 保护 未受损的黏膜及促进黏膜再生， 使出血创面迅速愈合有 利于咯血停止 ， 达到止血 目的。善得定尚有促进血小 板凝 集和血块收缩等功能。善得定 100 m g静脉， 然后 每小时2 5g微泵静脉推注维持直至出血停止后2 4 h 。 3434 结果结果 显效(用药后24 h内咯血完全停止)15例 (71.4)，有效(用药后24-48 h内咯血基本 停止或仅有少量咯血)4例(19.0)，无效( 用药后72 h内咯血未见明显减少或大咯血 不止)2例(10)，总有效率(显效+有效)为 90.0。应用奥曲肽期间未发现明显不良 反应。价高 3535 纠正凝血障碍的药物：纠正凝血障碍的药物： l a、鱼精蛋白注射液50-100ml加入25%葡萄糖40ml缓 慢静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为肝素 的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血。 l b、6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15- 30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素k 类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等； 3636 莨菪类药物：莨菪类药物： 阿托品lmg立即肌注，不用任何止血剂，一般在数分钟后 可见效。若23小时后仍有咯血，可再注射0.5mg，同时 给予病因治疗及其它支持疗法，有效率为95，此方法 对肺结核及支气管扩张的咯血疗效最佳，而对支气管炎或 肺炎的咯血效果差。东莨菪碱03mg50葡萄糖40ml缓 慢静推，12小时后仍有咯血者可重复一次，必要时用东 莨菪碱0.6mg5葡萄糖500ml中静滴维持疗效。有效率 92.5。副作用有口干、面红等，均不影响治疗。但对青 光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。以上治疗具有见效 快，疗效确切。可作为肺结核及支气管扩张咯血的首选药 。莨菪类药物治疗咯血的作用机制可能与其扩张周围血 管，减少回心血量，以致降低肺动脉压，减少肺血流有 关。也有人认为可能是通过血流的波动转移，而起到止血 3737 心痛定：心痛定： 每日3060mg，分34次舌下含服，35天为1 疗程，有效率931。治疗咯血疗效确切，安 全，副作用少，可作为各种原因所致咯血的常规 用药，对合并心力衰竭，支气管哮喘的咯血尤为 适用。 扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能通过 直接或间接地松弛血管平滑肌的作用，使周围血 管扩张，回心血量减少，心排血量降低，外周阻 力下降，肺循环压力同时降低而终止咯血。 3838 消心痛：消心痛： 可在原发病治疗的基础上，加服消心痛10 20mg，每日3次口服或舌下含化。均能 在23天内见效。治疗中未见明显的不良 反应。对难治性肺结核及支气管扩张并咯 血疗效较好。 3939 氯丙嗪：氯丙嗪： 10mg肌肉注射，每46 小时1次。若无效可增至15mg 肌注，每4 小时1次。用后当天的咯血量可明显减少。 39天能完全停止。当日见效率为80，总有效率为 95。常因用量小，未见明显的不良反应，仅个别老 年患者出现一过性低血压、流涎等，停药后可自行消 失。本方法尤其适用于高血压、冠心病、心功能不全 等合并咯血者。小剂量氯丙嗪除能止血外，尚可消除 患者咯血时的恐惧及焦虑，更有利于止血。临床上对 肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及严重的肝、肾功能 障碍者应禁用。对低血容量性休克或低血压时，应纠 正后再用。 4040 垂体后叶素联合硝酸甘油 4141 酚妥拉明联合普鲁卡因 21 疗效治疗组显效24例(80)，有效4例 (13)，无效2例(7)，总有效率93 。 对照组显效15例(54)，有效6例(21)， 无效7例(25)，总有效率75 。2组比较 经统计学处理有显著性差异(P0.05)。 22 不良反应 治疗组有2例患者感头晕，1 例患者感心悸。对照组有1例患者感头晕。 监测血压、心率均无明显异常。调整药物 滴速后上述症状消失。 4242 普鲁卡因联合垂体后叶素 4343 短期内止血效果不佳，可在出血期间实行纤支镜检查 。可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶 、肾上腺素、立止血局部止血，操作中注意及时清理 气道，吸氧、检测生命体征（用纤支镜吸净管腔内血 块后，注入4的生理盐水50ml，留置3060秒吸出 ，反复灌洗多次。灌洗量在300700ml出血即可停止 。也可经纤支镜局部注药，如注入凝血酶5ml（10u ml）或1:2000肾上腺素12ml。因局部血管收缩而止 血）。 4444 适应症：出血部位明确，内科 综合治疗无效，有窒息危险。 1、咯血量大于600ml/12小时 ； 2、一次咯血量200ml,24小时 内反复发生，； 3、曾有大咯血窒息史； 禁忌症： 1、有全身出血倾向； 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狭窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明确 4545 支气管动脉栓塞支气管动脉栓塞 咯血多来自支气管动脉或 其分枝破裂出血，对于反 复咯血，不易手术，保守 治疗无效者十分意义。 方法：经股动脉插管，先 行支气管动脉造影，确定 出血部位，确认动脉导管 已进入需栓塞动脉口，用 明胶海棉、氧化纤维素等 作栓