心脏再同步化治疗临床介绍ppt课件

心力衰竭心脏再同步（CRT)治疗 王建安 浙江大学医学院附属卲逸夫医院 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 主要内容 What is CRT? Is CRT an effective and efficient therapy for CHF ？ Do CRT just improve functional status ? Update of Clinical trials and Reviews How to do an CRT operation? Procedures and tips Why are Insync III and Insync ICD the choice of CRT ? 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 什么是CRT治疗？ CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏 治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭 30%进展性心衰患者存在左右心室收缩不协调 。 结合射频、起搏、PTCA技艺，科技与经验的 完美体现。 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 Why CRT? 目前对心衰没有非常好的解决方案 心脏移植供体难求、手术复杂、术后排异、费用昂贵 LVAD（左室辅助系统）仍在探索研究中 CRT 有大量的循证医学支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液动力学、运动能力 -改善生活质量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medicine -降低死亡和住院联合终点 -极大方便优化药物治疗 -显著降低心脏移植 2003 J Heart Lung Transplant -降低因心衰进展导致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 心室不同步的发病情况和预后 宽宽QRSQRS全原因死亡率增加全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中左室收缩功能下降者中LBBB LBBB 常见常见 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 心脏不同步对预后的影响 170-220170-220 Cumulative Mortality (%)Cumulative Mortality (%) 120-170120-170 90-12090-120 Days in TrialDays in Trial 220 220 120ms 36万 CRT 70% 没有 AF 24万 CRT 30%有 AF, 12万 双心室起搏 中国共36万患者适合CRT治疗！ Update of Clinical Trials 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 Heart failureHeart failure DrugsDrugsDevicesDevices Therapeutic Options in CHF GenesGenes 探索中探索中 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 Devices For Long-term Management of CHF Cardiac resynchronization Implantable cardioverter-defibrillator Left ventricular assist devices Is CRT an effective and efficient therapy for CHF ? 心脏再同步治疗随机临床试验进展累计图 实际 计划 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 减少症状 NYHA Class ,QOL , Exercise Tolerance 减少住院治疗 # of Hospitalizations 提高生活质量 QOL Questionnaires , # of Hospitalizations , Exercise Tolerance 减慢疾病进程 LV Volumes , EF , Neurohormones ) 降低死亡率，提高生存率 Total Mortality , CHF Mortality, SCD , Composites) 慢性心衰的 治疗目标治疗目标 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 心脏再同步化治疗临床 试验试验 InSync /Insync ICD 前瞻性, 非随机 终点 : 安全性 , 有效性 Chicago, Ill. COMPANION: 研究设计 目的: 评判是否双室 ICD 降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;增加总生存率;改善运动能力 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 主要研究终点：主要研究终点： CRTCRT和和CRTCRTD D均明显降低全原因均明显降低全原因 死亡率和全原因住院率的复合终点死亡率和全原因住院率的复合终点 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 CRT CRT 和和CRT-DCRT-D均显著降低死亡率或心血管原因住院率均显著降低死亡率或心血管原因住院率 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 CRT CRT 和和CRTCRTD D 均显著降低死亡率或心衰住院率均显著降低死亡率或心衰住院率 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 二级终点：全原因死亡率二级终点：全原因死亡率CRT-DCRT-D可降低可降低3636，P=0.003P=0.003 CRTCRT可以降低可以降低24%24%，P=0.059P=0.059 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 COMPANIONCOMPANION试验结论试验结论 在中重度心衰、在中重度心衰、NYHA III/IVNYHA III/IV及及QRSQRS波增宽患波增宽患 者中，在全面药物治疗的基础上：者中，在全面药物治疗的基础上： CRTCRT或或CRT-DCRT-D降低死亡率住院率降低死亡率住院率 CRT-D CRT-D可以降低死亡率，其中可以降低死亡率，其中2/32/3的的 降低死亡率效应来自降低死亡率效应来自CRT CRT （双室起搏）双室起搏） 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 比比JAMAJAMA荟萃分析更新的荟萃分析更新的 International Journal of Cardiology International Journal of Cardiology 荟萃分析荟萃分析 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 分析(包括COMPANION 数据）发现CRT 可以降低总死亡率！ 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 最新荟萃分析第一次表明双室起搏进行心脏 再同步治疗可以在特定的心衰人群中降低全 原因死亡率。现在可以推动双心室治疗到与 ACEI 和Beta受体阻断剂相等的地步，即常规 治疗，虽然仅局限于心衰合并LBBB的患者 结结 论论 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 发表在发表在20042004年年8 8月月1717日网络版日网络版Annals of Internal Annals of Internal MedicineMedicine上的全面分析和回顾表明：上的全面分析和回顾表明： 心脏再同步治疗可以在特定的心衰心脏再同步治疗可以在特定的心衰 人群中人群中改善心脏功能和血液动力学改善心脏功能和血液动力学 状态，降低心衰住院率，降低全原状态，降低心衰住院率，降低全原 因死亡率。因死亡率。 Original Article Original Article CRT 手术步骤 Abraham WT, et al. NEJM 2002;346:1845-53 (MIRACLE) 随着经验增加，操作时间减少随着经验增加，操作时间减少 P 0.001 Center-based experience Implant Time (minutes) 心脏再同步治疗只对特发性 扩张性心肌病有效吗？ 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 Mean six-month outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiology Outcom e Ischemic, baseline (n=34) Ischemic, 6 months* IDCM, baseline (n=40) IDCM, 6 months* NYHA class 3.1 2.2 3.2 2.3 QRS duration (ms) 175 158 178 164 QoL score 39 26 43 33 6-min walk (m) 305 422 258 362 LVEF (%) 21 30 23 32 QoL=quality of life *All differences between six months and baseline, p0.05. Differences between ischemic and nonischemic groups at baseline and six months, NS. . . . Am J Am J CardiolCardiol 2004; 93:860-863. 2004; 93:860-863. 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 Mean two-year outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiology Outcome Ischemic (n=34) IDCM (n=40) HF hospitalization (days/y) 0.5 0.6 Hospitalizations per patient annually 0.1 0.2 Survival rate (%) 88.3 87.5 All differences nonsignificant . . Am J Am J CardiolCardiol 2004; 93:860-863. 2004; 93:860-863. 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 心脏再同步治疗会增加心脏再同步治疗会增加 室性心律失常吗？室性心律失常吗？ 心脏再同步治疗不增加室性心律失常 分析1044患者 CONTAK CD MIRACLE ICD Odds ratio (CI): 0.92 (0.67 1.27) Bradley DJ, et al. JAMA 2003;289:730-740 在随访期间在随访期间VT/VFVT/VF的发生率的发生率 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 American Journal of Cardiology 2004 ,94:130-132American Journal of Cardiology 2004 ,94:130-132 CRTCRT可以显著降低室性心律发生可以显著降低室性心律发生 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 American Journal of Cardiology 2004 ,94:130-132American Journal of Cardiology 2004 ,94:130-132 有了CRT治疗就可以不 需要药物治疗了吗？ 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 CRT治疗和药物治疗的关系 CRT 治疗需在心衰标准药物治疗基础 上进行 CRT 治疗可以促进药物治疗调整，如 促进B受体阻滞剂等药物更好地达到靶 剂量而不必过分担忧心率、血压等 INSYNC III 诊断功能可以更好地监测 患者病情，调整起搏参数和药物变化。 与心脏同步，与世界同步与心脏同步，与世界同步 CRT “Ideal” CHF Therapy Bench