第七版内科学课件~20肝癌

广东医学院附属医院消化内科 梁 坚 讲授内容 v概述 v病因与发病机制 v病理 v临床表现 v分型与分期 v并发症 v实验室检查 v诊断与鉴别诊断 v治疗 概述 vv指肝细胞或肝内胆指肝细胞或肝内胆 管细胞发生的癌管细胞发生的癌 vv发生率、死亡率发生率、死亡率 vv性别比性别比 男男: :女女 2 25:15:1 病因与发病机制 病毒性肝炎 肝硬化 食物污染 化学致癌物 水源污染 多因素综合作用多因素综合作用 霉花生霉玉米 黄曲霉毒素B1 蓝绿藻 微囊藻毒素 亚硝胺类 偶氮芥类 有机氯农药 病病 理理 vv块状型块状型 最常见最常见, ,癌块癌块 5cm5cm 10cm 10cm 巨块型巨块型 vv结节型结节型 癌结节癌结节500AFP500g/Lg/L持续持续4 4周周 AFPAFP由低浓度渐升高不降由低浓度渐升高不降 AFPAFP在在200200g/Lg/L以上的中等水平持续以上的中等水平持续8 8周周 排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤排除妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤 辅助检查辅助检查 AFPAFP检查检查 vv 引起引起AFPAFP增高的其他因素增高的其他因素 孕妇、新生儿、慢活肝和肝硬化孕妇、新生儿、慢活肝和肝硬化 生殖腺胚胎癌及消化道肿瘤生殖腺胚胎癌及消化道肿瘤 vv活动性肝炎、肝硬化活动性肝炎、肝硬化AFPAFP升高时与升高时与ALTALT同同 步；步；AFPAFP低浓度持续阳性，而低浓度持续阳性，而ALTALT正常正常 警惕亚临床肝癌警惕亚临床肝癌 辅助检查辅助检查 AFPAFP检查检查 vvAFPAFP分为扁豆凝集素分为扁豆凝集素(LCA)(LCA)结合型和非结合结合型和非结合 型。肝癌血中岩藻糖苷酶活性强，型。肝癌血中岩藻糖苷酶活性强，AFPAFP的的 糖链结构中的岩藻糖易与糖链结构中的岩藻糖易与LCALCA结合结合 vv肝癌结合型肝癌结合型LCALCA比值高比值高25%25%，良性肝病结，良性肝病结 合型比值低于合型比值低于25%25% vv诊断率为诊断率为87.2%87.2%，不受，不受AFPAFP浓度、肿瘤大小浓度、肿瘤大小 和病期的早晚影响和病期的早晚影响 辅助检查辅助检查 AFPAFP异质体检查异质体检查 vv - -谷氨酰谷氨酰转移酶同工酶转移酶同工酶(-GT(-GT 2 2 ) ) 原发和继发性肝癌均增高，阳性率原发和继发性肝癌均增高，阳性率90%90% 与与AFPAFP浓度无关浓度无关 vv异常凝血酶原异常凝血酶原(APT)(APT) 原发性肝癌阳性率原发性肝癌阳性率67%67% vv-L-L-岩藻糖苷酶岩藻糖苷酶(AFu)(AFu) 敏感性达敏感性达75%75%。对。对AFPAFP阴性肝癌阳性率阴性肝癌阳性率70%70% 辅助检查辅助检查 其他血清标志物其他血清标志物 vv可显示可显示2cm2cm以上的肿瘤以上的肿瘤 vv确诊肝癌应与确诊肝癌应与AFPAFP等指标结合等指标结合 尚需查尚需查CTCT、MRIMRI等方可确诊等方可确诊 超声波检查超声波检查 辅助检查辅助检查 影像学检查影像学检查 vv可可显示显示2cm2cm以上的肿瘤，结以上的肿瘤，结 合肝动脉造影合肝动脉造影CTCT可发现可发现1cm1cm 以下肿瘤以下肿瘤 vvCTCT表现低密度区或边缘模表现低密度区或边缘模 糊，大小不一的阴影糊，大小不一的阴影 vvMRIMRI优点：有横断、冠状优点：有横断、冠状 矢状面矢状面3 3种图像，非放射性种图像，非放射性 CT与MRI 辅助检查辅助检查 影像学检查影像学检查 vv可显示可显示1cm1cm以上肿以上肿 瘤，阳性率达瘤，阳性率达87% 87% vv定位明确定位明确 vv有创伤性有创伤性 X X线肝动脉造影线肝动脉造影 辅助检查辅助检查 影像学检查影像学检查 易引起肝癌破裂易引起肝癌破裂 针道转移针道转移 肝穿活检肝穿活检 剖腹探查剖腹探查 腹腔镜检查腹腔镜检查 辅助检查辅助检查 其他检查其他检查 有典型临床表现但多为中晚期有典型临床表现但多为中晚期 下列情况者需定期检查下列情况者需定期检查AFPAFP、B B超等超等 vv中年男性，有肝炎病史，不明原因肝区中年男性，有肝炎病史，不明原因肝区 痛、消瘦、进行性肝大者痛、消瘦、进行性肝大者 vv3535岁以上，有肝炎史岁以上，有肝炎史5 5年以上，肝炎病年以上，肝炎病 毒标志物阳性者毒标志物阳性者 vvAFPAFP持续低浓度增高，而转氨酶正常者持续低浓度增高，而转氨酶正常者 诊诊 断断 v 非侵入性诊断标准 影像学标准 两种影像学检查均显示有2cm的肝癌特征性占位 性病变 影像学结合AFP标准：一种影像学检查均显示有 2cm的肝癌特征伴AFP400g/L（排除其他引起 AFP升高因素） vv组织学诊断标准组织学诊断标准 肝组织学检查证实肝组织学检查证实 诊诊 断断 vv多为多发性多为多发性结节，结节， 肝的周边明显肝的周边明显 vv有原发癌临床表现有原发癌临床表现 vv血清血清AFPAFP多为阴性多为阴性 继发性继发性肝癌肝癌 鉴别诊断鉴别诊断 vv有时鉴别较困难有时鉴别较困难 vv肝硬化患者肝脏显著肿大、质硬大结肝硬化患者肝脏显著肿大、质硬大结 节或萎缩肝脏有占位病变者、腹水为节或萎缩肝脏有占位病变者、腹水为 血性或不明原因的腹水进行性增多，血性或不明原因的腹水进行性增多， 需注意肝癌需注意肝癌 vvAFPAFP和和AFPAFP异质体的鉴别异质体的鉴别 肝肝硬化硬化 鉴别诊断鉴别诊断 vvAFPAFP与与ALTALT动态曲线平行或同步升高动态曲线平行或同步升高 或或ALPALP升高数倍升高数倍肝炎可能性大肝炎可能性大 vv二曲线分离，二曲线分离，AFPAFP持续升高持续升高 多为原发性肝癌多为原发性肝癌 病毒性肝炎病毒性肝炎 鉴别诊断鉴别诊断 vv有有发热、肝区疼痛和明发热、肝区疼痛和明 显压痛、白细胞增高显压痛、白细胞增高 vv病灶内脓液粘稠，未形病灶内脓液粘稠，未形 成液性暗区时与肝癌较成液性暗区时与肝癌较 难鉴别难鉴别 vv肝穿剌抽脓肝穿剌抽脓 肝肝脓肿脓肿 鉴别诊断鉴别诊断 vv多见于肝硬化早期或糖尿病脂肪浸多见于肝硬化早期或糖尿病脂肪浸 润时，润时，CTCT肝局部密度低，易混淆肝局部密度低，易混淆 vv肝动脉造影、肝穿活检可鉴别肝动脉造影、肝穿活检可鉴别 肝局部脂肪浸润肝局部脂肪浸润 鉴别诊断鉴别诊断 vv肝肝囊肿囊肿 vv肝血管瘤肝血管瘤 肝脏非癌性占位病变肝脏非癌性占位病变 邻近肝区的肝外肿瘤邻近肝区的肝外肿瘤 鉴别诊断鉴别诊断 vv诊断明确，病变局限于一叶或半肝者诊断明确，病变局限于一叶或半肝者 vv无明显黄疸、腹水或远处转移者无明显黄疸、腹水或远处转移者 vv肝功代偿尚好，凝血酶原时间不低于肝功代偿尚好，凝血酶原时间不低于50%50%者者 vv心、肺、肾功能良好心、肺、肾功能良好 vv术后复发，病灶局限于肝一侧术后复发，病灶局限于肝一侧 vv经肝动脉栓塞化疗等治疗病变缩小可能手术者经肝动脉栓塞化疗等治疗病变缩小可能手术者 手术适应证手术适应证 治治 疗疗 手术治疗手术治疗 根治的最好方法根治的最好方法 vv无手术指征，肝功能较好，血清胆红素无手术指征，肝功能较好，血清胆红素 51mmol/l(3mg/dl)51mmol/l(3mg/dl) vv无难治性腹水无难治性腹水 vv无门脉主干阻塞或癌栓无门脉主干阻塞或癌栓 vv无肝内动静脉瘘无肝内动静脉瘘 适应证适应证 肝动脉化疗栓塞治疗 (TACE) 治治 疗疗 肝癌非手术疗法中的首选方法肝癌非手术疗法中的首选方法 股动脉股动脉 导管导管 腹主腹主A A 腹腔干腹腔干 vv经皮穿股经皮穿股动脉，将导管动脉，将导管 送至肝动脉及其分支送至肝动脉及其分支 vv碘油造影明确病灶和注碘油造影明确病灶和注 射化疗药物射化疗药物 vv用明胶海绵或微球栓塞用明胶海绵或微球栓塞 方法方法 疗效疗效 可提高可提高3 3年生存率年生存率 治治 疗疗 肝动脉化疗栓塞治疗 (TACE) vv在在B B超下经皮肝穿于肿瘤内超下经皮肝穿于肿瘤内 vv注入无水注入无水乙醇乙醇 vv瘤体瘤体3cm3cm，结节数在结节数在3 3个个 以内伴肝硬化而不能手术以内伴肝硬化而不能手术 者首选者首选 无水无水乙醇瘤内注射乙醇瘤内注射 物理治疗、放射治疗、生物免疫治疗物理治疗、放射治疗、生物免疫治疗 中医中药中医中药 其他治疗方法 治治 疗疗 vv原发性肝癌的转移途径有哪些？哪种最常见原发性肝癌的转移途径有哪些？哪种最常见 ？ vv原发性肝癌的临床表现？原发性肝癌的临床表现？ vvAFPAFP诊断原发性肝癌的标准？诊断原发性肝癌的标准？ vv原发性肝癌常用的治疗手段有哪些？原发性肝癌常用的治疗手段有哪些？ 思考题思考题 谢 谢！ v 1/31/3肝癌有慢性肝炎史肝癌有慢性肝炎史 vv 肝癌高发区肝癌高发区HbsAgHbsAg阳性率阳性率 大于低发区大于低发区 vv 肝癌患者病毒标志物阳肝癌患者病毒标志物阳 性率达性率达90%90% vv HBV-DNA HBV-DNA整合于肝细胞整合于肝细胞 DNADNA中，中，X X基因改变肝细胞基因基因改变肝细胞基因 36