经皮导管封堵器植入对膜周部室间隔缺损患者心脏传导系统的影响伍伟锋ppt课件

经皮导管封堵器植入对膜周部室间隔经皮导管封堵器植入对膜周部室间隔 缺损患者心脏传导系统的影响缺损患者心脏传导系统的影响 伍伟锋伍伟锋 广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院 （2011.8.202011.8.20） 前 言 室间隔缺损 (VSD)约占先心病的20%-30%,绝大多 数为膜周部VSD（PMVSD） 治疗PMVSD 方法 外科修补术一直是治疗PMVSD 的传统方法 近几年尽管国外因安全性争议影响准入而开展 例数不多，但国内广泛开展经皮导管封堵器植 入术治疗PMVSD，并且已取得较好的疗效 经皮导管封堵器植入对PMVSD患者传导系统影响是 安全性争议主要焦点之一 内 容 一、PMVSD局部传导系统解剖 二、封堵器植入后心内电生理的变化 三、封堵器植入后发生心脏传导阻滞情况 四、发生心脏传导阻滞机制及危险因素 五、经导管封堵术与外科修补术后发生心 脏传导阻滞的比较 一、PMVSD局部传导系统解剖 房室结位于冠状窦口至室 间隔膜部之间、卵圆窝 ( 孔)下方、三尖瓣隔瓣瓣环 上方的右房心内膜下 房室结远端逐步集中即 为His束 His束分为穿支部和分 支部，穿支部穿过中心 纤维体，沿膜部室间隔 后下缘到达肌部室间隔 顶端的左室面，然后分 为左、右束支 二、封堵器植入后心内电生理的变化 Kramoh等对19例PMVSD患者封堵过程中进行Amplatzer 封堵器放置前后体表心电图和心内电生理检查 Invasive measurements of atrioventricular conduction parameters prior to and following ventricular septal defect closure with the amplatzer device.J Invasive Cardiol. 2008 May;20(5):212-6 病人随访 三、封堵器植入后发生心脏传导阻滞情况 国外文献报道总传导阻滞的发生率为3%- 31.6% CRBBB发生率为0%-10.5%，IRBBB的发生率 为0%-10.5% 左束支传导阻滞（LBBB）的发生率为0%- 8.2% 完全性房室传导阻滞传导阻滞（CAVB）的 发生率为0%-5.7% 永久起搏器植入率为0%-3.4% 国内近几年来相关大样本病例的临床研究 较多，总传导阻滞发生率为1.9%-30.4% CAVB发生率是0.5%-7%，永久起搏器植入 率为0%-0.4% CRBBB、IRBBB、LBBB的发生率分别为 0.5%-8.4%、0%-13.1%、0.4%-3.9% PMVSD经导管封堵器植入术后心脏传导阻滞发生情况 作者发表 时间 随访 (年) n传导 阻滞（% ） CAVB （%） IPM 植入 （% ） 度 AVB （%） 度 AVB（%） Carminati20051.7879.25.73.41.10 Holzer20060.5100133212 Fu20060.5358.62.92.900 Thanopoulos200714912.24200 Kramoh20081.81931.60010.50 Yang2010384830.60.200 朱鲜鲜阳2007135830.41.402.50.8 蒋世良200724151.90.50.20.20.2 喻喻卓20081115307000 胡海波200924458.30.670.400 王慧深2009239620.71.501.30 夏树树亮2010310723.42.8011 刘璟20102.557614.11.90.300 朱敏2010126380.400.40 作者发表 时间 随访 (年) n传导阻滞 （%） CRBBB （%） IRBBB （%） LBBBB （%） Carminati20051.7879.2002.3 Holzer 20060.510013502 Fu 20060.5358.6002.9 Thanopoulos200714912.2008.2 Kramoh20081.81931.610.510.50 Yang2010384831.800.7 朱鲜鲜阳2007135830.45.913.13.9 蒋世良200724151.90.500.5 喻喻卓20081115304.312.13.5 胡海波200924458.37.100.4 王慧深2009239620.778.32.5 夏树树亮2010310723.48.46.53.7 刘璟20102.557614.14.94.92.4 朱敏2010126387.601.1 转归： 宋治远等对PMVSD经导管封堵术中或术后1周内 发生传导异常患者随访研究 43例发生不同类型心脏传导阻滞 术中发生26例(CLBBB 4例、CRBBB 5例、ILBBB 2 例、IRBBB 10例、度AVB 5例) 术后发生17例(CLBBB 5例、CRBBB 2例、度AVB 3例、度I型AVB 1例、度AVB 6例) 随访1.0-5.0(2.61.3)年ECG恢复正常 出院时：76.7 (33/43) 术后1个月：86.1(37/43) 术后6个月：95.4(41/43) 术后2年：CLBBB及CRBBB者各1例 我院PMVSD封堵术后传导阻滞发生情况 2003-2010期间108例PMVSD患者随访0.5-7 年（3.662.87年） 男45例，女63例，年龄2.8-42（13.29.05） 岁，PMVSD封堵器直径4-15（8.442.73）mm 封堵术后25例发生传导阻滞者，其中16例发生 于术后1周内（住院期间），9例延迟发生于随 访期间 封堵术后各时期传导阻滞发生率 术术后1周 内 （n=108） 出院时时 （n=108） 出院-1年 （n=108） 1-2年 （n=106） 2-4年 （n=80） 4-7年 （n=40） 总传导总传导 阻 滞 16 （14.8%） 10 （9.3%） 8 （7.4%） 3 （2.8%） 12 （15%） 6 （15%） CRBBB5 （3.7%） 4 （2.8%） 4 （3.7%） 05 （6.3%） 3 （7.5%） IRBBB7 （6.5%） 5 （4.6%） 2 （1.9%） 2 （1.9%） 4 （5%） 0 CRBBB+LAH00002 （2.5%） 0 CLBBB3 （2.8%） 1 （0.9%） 1 （0.9%） 1 （0.9%） 1 （1.3%） 1 （2.5%） AVB000002 （5%） AVB1 （0.9%） 01 （0.9%） 000 封堵术后各时期传导阻滞发生率 性别年龄龄 岁岁 封堵器直mm术术后1周内ECG出院时时ECG随访访年最后转归转归 1男814CRBBCRBBB1.2正常 2男88CRBB正常1.4正常 3女1710CRBBCRBBB2CRBBB+LAH 4女198CRBBCRBBB3.8CRBBB 5男2212IRBB正常0.8IRBBB 6女76IRBBIRBBB+LPH1.3正常 7女1112IRBB正常1.4正常 8女4218IRBBIRBBB1.6IRBBB 9女58IRBBIRBBB3.2IRBBB 10男416IRBBIRBBB3.7IRBBB 11男4.714IRBBIRBBB4.1CRBBB 12女78CLBB正常2.4IRBBB 13女5.611CLBBIRBBB2.5IRBBB 14女1912CLBBBCLBBB5正常 15女3312CRBBBCRBBB1.1正常 16男9.212CAVBCRBBB3.3CRBBB 16例封堵后1周内传导异常患者随访转 归 随访期间新发传导阻滞病人情况 性别别年龄龄(岁岁)封堵器 直径(mm) 随访访 (年) 新传导传导 异常 1男9.9122.1CRBBB 2女21.1163.4CRBBB 3女2.8103.4CRBBB 4男1275.4CRBBB 5男10125.8CRBBB 6女22125CLBBB 7男8143.7CRBBB+LAH 8男13104.8AVB 9女12107.3AVB 四、发生心脏传导阻滞机制及危险因素 机制： 机械性损伤 操作导管、导丝及鞘管等过VSD口所引起的局部 传导系统机械性损伤结果 封堵器夹在PMVSD部位时，其双盘、腰部对VSD 的周围组织产生挤压、摩擦，导致其周围的心 肌组织水肿，影响周围的房室束及其束支，导 致传导功能减退，随着时间推移，水肿消失， 部分传导阻滞可消失 慢性的炎症和纤维化 危险因素： VSD类型、直径：膜周部VSD，特别是膜周流入部型易发 生传导阻滞。大的 PMVSD者心内分流量大,对血流动力学 影响较大及对心肌的损害较重,心肌病理改变明显;缺损边 缘心内膜继发性纤维化,瘢痕组织形成,压迫邻近传导束, 故易发生传导阻滞 选用封堵器类型、大小：偏心型封堵器向下延伸较长, 张力不平均,理论上可能更容易发生传导阻滞;小腰大边型 封堵器同等伞面下对于周围组织张力可能更小。封堵器过 大时可引起缺损边缘张力过高直接导致缺损边缘组织水肿 或间接地压迫传导束而引起传导阻滞，若封堵器型号较大 则其下边缘很容易压迫His束的穿支部、分支部及右束支 引起传导阻滞 术中出现1过性束支阻滞或房室传导阻滞 术后出现新发束支传导阻滞 五、经导管封堵术与外科修补术后发生 心脏传导阻滞的比较 2010年广东省心血管病研究所夏树亮等对比研究 PMVSD封堵治疗与外科手术后传导阻滞的发生情况 ，其中封堵组107例，外科组58例，随访5年 术后第7 天外科组IRBBB发生率较封堵组明显增 高 术后5 年两组总传导阻滞、度或度或度 AVB、CRBBB、IRBBB及LBBB、LAFB（左前分支传 导阻滞）等发生率无明显差别 夏树亮,张智伟. 经导管堵闭与外科手术治疗儿童先天性室间隔缺损疗效及中远期随 访.岭南心血管病杂志,2010,16(3):185 国内外VSD修补术后RBBB的发生率为3.5%-64.6% VSD外科修补术后CAVB发生率越来越低，需植入永 久起搏器率少于1 Tucker等2007年报道4432例PMVSD外科修补术 后随访20年，CAVB 48例，均植入永久起搏器（ 1.1） 2010年Angela等报道503例PMVSD外科修补术后 平均随访4.1年，其中CAVB 3例（0.6%），度 AVB 1例，而需植入永久起搏器为4例（0.7） 2009年国内吴向阳等报道229例PMVSD外科修补 术后随访平均1.5年，CAVB 1例（0.4%）