我国社会基本医疗保险经办模式的优化分析.docx

我国社会基本医疗保险经办模式的优化分析陈月，王君美(南 开 大 学 经 济 学 院 ，天 津 300071)摘 要 ：文章运用福利经济学基本理论构建数理模型 ，推导并论证了商业保 险公司经办社会基 本医疗保险可以优化社会福利 ，以及需要满足的条件 。 针对经办模式优化问题 ，提 出 了 相 关 政 策 建 议 。关 键 词 ：基 本 医 疗 保 险 ；经 办 模 式 ；优 化 ；社 会 福 利中 图 分 类 号 ：f840.32文 献 标 识 码 ：a文 章 编 号 ：1002-6487（2010）12-0054-03医疗费用支付的办法和标准 。 六是经办机构受到行政和法律 的 监 督 ，以确保参保人的利益得到落实 。 代表国家有德国 、法 国 、日 本 和 荷 兰 。随 着 医疗技术的进步 ，许多疾病的治愈率都得到了很大 提 高 ，这 使得各国医疗费用开支快速增加 。 医疗技术进步和 疾 病 谱 的 变 化导致各国政府面临着日益严重的医疗保障财 务 危 机 ，很多国家都面临着医疗保障制度的改革 。 为 此 ，很 多 国 家 都 在 医疗保障领域引入竞争机制 ，允许承保的保险公司 之 间 竞 争 ，提 高 服 务 效 率 ，增加医疗机构的竞争 ，试 图 降 低 医 疗 费 用 支 出 （cutler，2002）。 美 国 经 济 学 家 经 过 近 20 多 年 的 实 践 探 索 ，提出医疗服务市场中普遍存在的道德风险可以通 过 市 场竞争机制和管理式医疗的经营模式进行有效控制 （cutler，2000；ma and riordan，2002）。 因 此 ， 商 业 保 险 公 司 经办社会医疗保险有助于降低各国整体医疗费用开支 。 继 荷 兰 政 府 1987 年通过立法提高社会医疗保险经办机构的竞争 1 经办模式比较与我国现状分析1.1 社会医疗保险经办模式比较 在 实 行 社 会 医疗保险的国家中 ， 保险基金的经办管理 模式受到各国的经济体制 、 政 治 、 历 史 、 文化以及商业保险 市场的发达程度等 因素的共同影响 ，形成了政府授权 、非 盈 利性民间组织经办 、商业保险公司经办 、各类医疗疾病保险 基 金 会 经 办 ，以 及 政府机制直接经办等多种形式 ，主 要 国 家 社会医疗保险经办情况 详 见 表 1。 鉴于非盈利性民间组织 、 各 类 医 疗 疾 病基金会与商业保险公司在经办社会医疗保险 遵 循 的 原 则与运作方式基本类似 ，本文将其统称商业保险公 司 经 办 。 为 此 ，本文将社会基本医疗保险的经办模式定义为 两 类 ，即 政 府 授 权 、商 业 保 险 公 司 经 办 ，政 府 设 立 、政 府 机 构 直 接 经 办 。1.1.1 政 府 授 权 、商业保险公司经办 在 这 种 经 办 模 式 下 ，政府的职责是在法律框架下 ，规 划 、 规 范 和 监 督医疗卫生事业的健康发展 ，主要制订社会医疗保 险 的 规 章 制 度 ，保障参保人和医疗保险机构以及医疗服务机 构 的 合 法 权 益 ，一般不提供保险资金或给予少量补贴 。 具 体 保 险 业 务 由非政府部门或医疗保险基金管理机构负责经办 。 经办机构可以选择灵活的市场化管理方式 。 一是对于法律规 定范围内的参保人 ，经办机构不能由于参保人的年龄 、健 康 状况以及家庭的赡养人数等原因而进行选择参保 。 二 是 经 办 机 构 有 责 任采取措施将规定的医疗保险费用足额征缴到位 ， 没有权利对有缴费义务的人员免除缴费 。 三是必须保证法律 规 定 的 医 疗保险待遇范围和水平 ，经办机构没有削减待遇范 围 和 水 平 的 权 利 ， 但在法律规定的医疗保险基金范围内 ，经 办 机 构 可 以采取一些措施 ，提高参保人的待遇 。 四 是 经 办 机 构 有 责 任 确保医疗保险基金的收支平衡 ，同时控制医疗费用 的 上 涨 。 五是经办机构通过合同的形式与医疗机构协商确定 表 1主要国家社会医疗保险制度 资 料 来 源 ：根 据 （cutler，2002）及相关资料整理 作 者 简 介 ：陈 月 （1977-），女 ，辽 宁 盘 锦 人 ，博 士 研 究 生 ，研 究 方 向 ：保 险 产 业 组 织 、保 险 经 济 学 。王 君 美 （1974-），女 ，山 东 烟 台 人 ，博 士 研 究 生 ，讲 师 ，研 究 方 向 ：西 方 经 济 学 、产 业 组 织 学 。54统 计 与 决 策 2010 年 第 12 期 （总 第 312 期 ）国 家社 会 保 险 情 况经 办 管 理 方 式法 国18 世 纪 晚 期 ： 为某些工人设立地方疾病基 金 会1928 年 ： 为某些行业中工资较低的工人建 立强制健康保险 1967 年 ： 为工薪阶层设立国家健康保险基 金 ； 农民及自由职业者通过其他基金获取 医 疗 保 障1978 年 ：实现全民社会保险保障 由各类疾病基金会 、 商 业 保 险 公 司 经 办德 国1883 年 ： 低工资的行业工人由疾病基金会 提 供 保 障1981 年 ：90%的国民拥有社会保险保障 法 律 规 定 1000 多 家 疾 病基 金 会 、 健 康 保 险 公 司 拥 有社会医疗保险的经营权 日 本1922 年 ：健康保险法为一些工人提供保障 1958 年 ：出台国家健康保险法 1961 年 ：在所有地方政府实施 法律具有强制 力 和 约 束力 ， 在 经 办 部 门 引 入 市 场 机 制 ，公 私 并 存 ，在 单 一 费 率 下 竞 争中 国台 湾1995 年 ：整 合 公 务 员 、工人以及农民各自的 医 疗 保 险 ，设立统一的全民健康保险制度 由政府全资的中 央 健 康 保险 局 经 营美 国1965 年 ：设立了医疗照顾和医疗救助计划 交由商业保险公司经营 之 后 ， 德 国 政 府 1993 年 、1997 年相继改革立法医疗 保 险 体系 ，允 许 全体民众自由选择竞争性的商业保险机构投保社会 医 疗 保 险 ，但竞争程度存在监管限制 。社 会 医疗保险由商业保险公司经办 ，适度引导民众参与 协 商 ，增 加了民众自由选择投保单位的权利 。 根 据 福 利 经 济 学 基 本 原 理 ，与 独 家政府机构经办相比 ，在保证民众获取基 本 医 疗 保 障程度不降低的情况下 ， 增加了民众的选择性 ，从 全社会的角度来看 ，这本身就是帕累托效率的提高 ，增 进 了 社 会 福 利 。 同 时 ，加强民众参与经营及监督机制 ，提 高 社 会 医 疗保险的经营效率 ，促进社会医疗保险的可持续发展 。另 外 ，从商业保险来看 ，参与经办社会医疗保险 ，对 健 康 保 险 行 业 的稳步发展也至关重要 。 首 先 ，商业保险公司获取 了 宝 贵 的 疾 病 数 据 库 资 源 ， 才能发挥其专业的精算技术优 势 。 这 既 为社会医疗保险的收支平衡提供了技术支持 ，也 为 其 高 端 健 康保险产品开发获取了经验数据支持 。 其 次 ，树 立 良 好 的 诚 信 口 碑 ，培养商业性健康保险业务的客户资源 。 商 业保险公司经办社 会 医 疗 保 险 ，与民众生活密切相关 ，将 受 到政府的规范监管 ，其行业也要严格自律 。 第 三 ，增 加 了 与 医 疗 服 务 提 供者的谈判实力 。 防 范 道 德 风 险 、降低医疗费用开 支 ，商业保险公司不但要有谈判动力 ，谈判实力更为重要 。 通 过 经 办 社 会 医 疗 保 险 ， 拥有了医疗服务提供方的客户资源 ， 增加了谈判筹码 。 开展管理式医疗的保险公司也才能发挥其 控制医疗费用开支的作用 。1.1.2 政 府 设 立 、政府机构直接经办 由 于社会保险产品体现出更多的公共物品属性 （邵 全 权 ，陈 佳 ：2009），而社会医疗保险作为社保保险的重要支柱 ， 其自然属于公共物品 。 如果一件物品在消费上具有严格的非 排 他 性 和 非 竞 争 性 ，我们就称其为纯公共物品 ，比 如 国 防 、治 安 等 公 共 服 务 ， 这些纯公共物品毫无疑问需要政府来提供 。 而 如 果 一 件 物品在消费上不能同时满足严格的非排他性和 非 竞 争 性 ，但 也 不 属于完全的排他性和竞争性 ，我 们 称 其 为 次 公 共 物 品 。 像 教 育 、卫 生 、社会保险等社会服务产品 ，具 有 消 费 的 非 排他性没有问题 ，不会因为某些人消费而造成其他 人 无 法 消 费 ；但 确 不能满足消费的非竞争性 ，即 在 公 共 资 源 一 定 的 情 况 下 ，某些人消费了一定量物品其他人能够消费的 量 必 然 减 少 ，因此社会医疗保险属于准公共物品 。 次 公 共 物 品可以由政府机构 直 接 提 供 ，代表地区中国台湾 ，但 并 非 必 须 由 政 府 提 供 。在 这 种 经 办 模 式 下 ， 政府机构同时具有政策制定者 、经 营 者 与 监 管者的多重角色 ，其具有执行力强的积极优势 。 在 制 度 体 系 建 立 初 期 ， 有利于社会医疗保险政策的顺利实施 。 而 且 具 有 规 模 经 济 效 应 。 但相应的制度成本也比较高 ：机 构 行 政 开 支 ，官僚的无效率与寻租行为 。 同时民众参与决策 、管 理和监督程度具有一定局限性 。2.2 我国社会基本医疗保险经办管理现状 至 2020 年 ，我国将建立覆盖城乡居民 、人人享有的基本 医疗卫生服务体系和医疗保障体系 。 社会基本医疗保险由城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险 、城镇居民基本医疗保险和新型农村合 作 医 疗 三 个 板 块 组 成 。 一 般 来 说 ，前两个城镇基本医疗保险 板 块 由 社 保部门管理和经办 ， 新农合由卫生部管理和经办 。 然 而 城 镇 居民与新农合板块在筹资与运作方面具有相似性 ， 有些地区将这两个 板 块 统 一 运 作 ，如 浙 江 嘉 兴 市 、江 苏 常 熟 市 建 立 城 乡一体的医保制度 ，由市卫生局下设的新农合管理 中 心 统 一 管 理 。 洛阳市政府将全市的新农合 、城 镇 居 民 基 本 医疗保险和大学生基本医疗保险工作交由中国人寿承办 。 而 在全国其他地区 ，每个地区之间的差异也比较大 ，没 有 统 一 的 模 式 ，但 有一点是共同的 ，即以政府部门为主导 ，商 业 保 险 公司只在个别地区参与经办 。至 2008 年 底 ， 我国基本医疗保险参保人口总数已超过 11.3 亿 人 。 其 中 ，城镇基本医疗保险参保人数 3.18 亿 人 ，新 型农村合作医疗参保人数 8.15 亿 人 ，共 有 2729 个 县 开 展 了 新 农 合 。 按 照 1:5000 的人头比例计算 （国 际 最 高 水 准 ），各 类 医 疗 保障经办机构加总起来需要 26 万 工 作 人 员 ， 而 截 至2008 年 底全国五项社会保险经办机构的人员还不足 14 万 ， 伴 随 城 乡 居民医疗保障制度建设 ，经办机构能力不足的问题 日 趋 明 显 （杨 燕 绥 ，2009）。 为 此 ，地方政府必须在扩充人员编 制 、 提 高 经办能力与委托商业保险公司经办之间做出选择 ， 多数则选择了前者 。 国家在新医改文件中关于基本医疗保险 经 办 问 题 的政策导向已经非常明确 ，关键是地方政府如何落 实 ，是否需要从国 家层面加以引导 ，向政府机构经办还是商 业保险公司经办引导 ？基于福利经济学的数理模型构建与推导2通 过 上文分析初步判断 ，社会医疗保险由商业保险公司 经办可以提高社会 福 利 ，实现帕累托该进 ，然而我国基本医 疗 保 险 的 经办现状确是政府机构的绝对主导 ，商 业 保 险 公 司 只 在 个 别 地 区 参 与 经 办 。 下面将基于福利经济学 ，通 过 构 建 数 理 模 型 来论证上文的结论 ，并试图对我国当前现状进行评 价 与 解 释 。2.1模 型 构 建社会基本医疗保险市场反需求函数为 p=1-q2.1.1 社会基本医疗保险由政府部门来管理运作 假定其边际成本为 c，其 中 ，0c1，管理部门的目标是保 障 社 会 福 利 最 大 化 ，即 最 大 化 sws=(p-c)qs+1/2(1-p)qs，前 一 部 分 (p-c)qs 为 管 理 部 门 的 盈 余 ， 后 一 部 分 1/2(1-p)qs 为 享 受社会基本医疗保险的民众所获得的消费者剩余 。 下 标 s 表 示为完全政府管理部门 。均 衡 结 果 ，qs=1-c,p=c，sws=1/2(1-c)22.1.2 社会基本医疗保险由商业保险公司管理经办 商 业 保险公司经办管理社会基本医疗保险 ，遵 循 非 盈 利 原 则 ，只 收 取很低的管理费 ，而且具有竞争性 ，因 此 运 作 效 率 相 对 较 高 ，假定边际成本为零 。 同 时 ，由于经办社会基本医疗 保险给商业保险公 司带来数据库信息 、客 户 资 源 、谈 判 势 力 等 益 处 ，产 生 溢 出 效 应 ，则商业保险公司的利润函数为 p=p qp+qp， 其 中 前 一 部 分 pqp 为经办社会基本医疗 保 险 得 到55统 计 与 决 策 2010 年 第 12 期 （总 第 312 期 ）决 策 参 考的 直 接 盈 余 ，后 一 部 分 qp 是为开展其它商业保险业务带来 的 溢 出 效 应 ，社会保险的规模 qp 越 大 ，商业保险公司 自 身 的 吸 收 能 力 越 强 （01）， 该溢出效应就越大 。 社 会 福 利 swp=p+1/2(1-p)qp。均 衡 结 果 ，qp=(1+)/2，p=(1-)/2，p=1/4(1+)2，swp=3/8(1+)22.2 模 型 推 导比 较 sws 与 swp，对两种经办模式做 出 判 断 ，考 察 社 会 基 本 医 疗 保 险由商业保险公司经办是否能够增进社会福利时 ， 取 决 于 sws-swp=1/2(1-c)2-3/8(1+)2 的 符 号 ，而该符合可以为 正 也 可 以 为 负 ，受 c 与 取 值 的 影 响 ，由此可以初步判定社 会 基 本 医 疗 保险由商业保险公司经办未必一定能够增进社 会 福 利 ，受商业保险公司经营效率及其对经办社会基本医疗 保 险 所 产 生溢出效应的消化吸收能力的影响 。 由 此 ，我 们 可 以得出以下两个定理 。险 参 与 经 办的现状与模型推导结果一致 。 更 为 重 要 的 是 ，模型结果印证了经验判断 ，给 予 我 们 启 示 ：一 是 ，政 府 授 权 、商 业保险公司经办这 一 模 式 ，提高了社会福利水平 ，带 来 社 会 保 险 与 商 业保险共赢发展的局面 ，进一步协调了社会服务的 公平性与保险市场 的 效 率 性 ；二 是 ，商业健康保险市场的稳 步 发 展 是 提高社会福利的前提条件 ，商业保险公司亟待提高 服 务 经 办 、健康保险产品开发 、市 场 拓 展 、以及医疗风险控制 能 力 。 为 此 ，本文提出以下政策建议 。首 先 ，从国家的层面进一步加强对地方政府利用市场机 制 的 引 导 ，降 低 社 保 、卫生等主管部门对部门利益的过度考 虑 ，将 更 多 的政府资源向制定规则 、规范监督等方面引导 ，而 不 是 具 体 的 业 务 经 办 。 在我国经济发达地区 ，商 业 保 险 公 司 的 网 点 与 服 务能力完全能够达到服务社会基本医疗保险的 需 要 ，洛 阳市政府与中国人寿的成功合作给我们提供了很好 的 示 范 效 应 。其 次 ，重视培养商业健康保险市场的稳步发展 。 发 达 国 家 政 府 与 市场混合保险制度的兴起提示我们 ，为 应 对 人 口 老 龄 化 、医 疗 费 用 开 支 的 不 断 上 涨 ，维持医疗保障体系的可持 续 发 展 ，商业健康保险的作用不可或缺 。第 三 ，鼓励发达地区商业保险公司参与基本医疗保险的 试 点 ，同 时 社 保 、卫生与保险监管部门加强配合 ，政 府 设 计 民 众 的 基 本 医 疗 保 障 范 围 ， 制定保险公司的市场行为规则 ，及 其对市场的监督管理规则 。 以维护民众权益 、规 范 市 场 行 为 。定 理 1： 当 0 c 1)，0 swp，也 就 是 说 ，当商业保险公司与政府部门运作效率相 差 较 小 ，即商业保险公司经办社会基本医疗保险的优势不明 显 时 ，并 且 商 业 保 险公司吸收溢出效应的能力较弱时 ，政 府 机 构 管 理 经 办社会基本医疗保险所创造的社会福利大于商 业保险公司经办所带来的社会福利 。定 理 2：当 1 (2- 姨 3 )c1，01- 2 姨 3(1-c)，或 者 ，221- 2 姨 3 参 考 文 献 ：1jonathan gruber, kosali simon. crowd-out 10 years later: have recent public insurance expansions crowded out private health insurance?j.journal of health economics,2008,27.2cutler, d., gruber, j. does public hea