妊娠期急腹症课件

妊娠期急腹症 2011-06-29 妊娠期急腹症关键要做到早 诊断、早治疗，才能避免发 生严重并发症，降低孕产妇 死亡率。但由于妊娠的原因 ，在诊断和治疗方面存在众 多陷阱。 l妊娠后增大的子宫，可使一些脏器移位，使得 急腹症的临床表现、体征不典型 l恶心、呕吐等伴随症状不应简单地用妊娠反应 或食管反流来解释 l妊娠期脉搏增快，白细胞计数增高，血清淀粉 酶轻度升高，易使急腹症时这些指标的评价产 生困难，应结合多项检查进行综合分析 l妊娠期急腹症存在内科、外科与妇产科等多科 配合诊治问题，妇产科医生由于专业的影响存 在惯性思维 l由于各种原因，孕妇及家属隐瞒病史 案例讨论 【病史】患者，36岁，已婚。2006年6月11日4:30急诊入市某三级甲 等专科医院。 患者既往月经规则，停经40天查尿HCG(+),孕早期有恶心呕吐等 早孕反应。孕5月起觉胎动至今。孕24+1周建立孕妇联系卡，进行 产前检查。初诊时查总胆固醇4.63mmol/L，三酰甘油 9.31mmol/L,50g葡萄糖筛查结果为餐后血糖11.5 mmol/L，OGTT 示阴性。孕6月时因急性胃炎于外院静脉滴注药物后好转。入院前 9h患者出现腹痛，为上腹部持续性疼痛，伴呕吐、腹泻各一次，于 外院就诊，查a淀粉酶19u/L，拟“急性胃肠炎、先兆早产”转三级甲 等医院。 孕期无头昏、眼花、胸闷，心悸等不适，无全身皮肤瘙痒。 既往史：既往体健，否认疾病史及药物过敏史。 婚育史：0-0-1-0,2001年人工流产一次。 【体格检查】 T 37 P 90次/分 R 20次/分 BP110/80mmHg 全身检查：神清，全身皮肤及巩膜无黄染，心肺无异常， 腹圆隆，肝脾肋下未及，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠 鸣音存在。 产科检查：宫缩持续15s，间歇10min，强度弱。宫高 39cm，腹围97cm，估计胎儿大小2800g，胎儿头位， 胎心140次/分，胎动（+）。骨盆外测量正常。 阴道检查：先露头，高位-2，宫颈管容受30%，宫口未开 。 【实验室和辅助检查】 入院当天（6月11日） 血常规:白细胞总数:7.9109/L、中性粒细胞比率:0.82 、血红蛋白:120g/L，血小板192109/L。 肝肾功能、a淀粉酶：因严重高脂血症，未能测出。 随意血糖：10.8mmol/L. 血电解质：钾:2.7mmol/L、钠:133mmol/L、氯 :144mmol/L、钙:1.97mmol/L、镁:1.22mmol/L。 产科B超：单胎，头位，LOP，BPD86mm，HC281mm， AC293mm,FL63mm，AFI223mm,S/D 0.83。 NST：无反应，见宫缩持续10s，间隔10min。 入院4h B超：胰腺肿大，胰腺炎可能，胆囊内见胆固醇结晶。 NST：有反应，见宫缩2次 入院5.5h 血a淀粉酶506u/L，严重高脂血症。 肝肾功能：ALT 40u，TB32mol/l,DB 17 mol/l,A/G1.4,BUN 4.3mmol/L，Cr40mol/l,TG 16.9 mmol/L,TC 12.2 mmol/L。 血电解质：钾:4.9mmol/L、钠:182mmol/L、氯:118mmol/L、钙 :2.72mmol/L、镁:0.98mmol/L。 血气分析：pH7.453，PCO2 20.1mmHg，HCO314.1 mmol/L,BE -10 mmol/L,SO2 99%。 血常规：白细胞总数:5.3109/L、中性粒细胞比率:0.86、血红蛋白 :121g/L，血小板158109/L，红细胞3.61012/L。 凝血功能：PT 14.2s，APTT 33s。 3P试验：（-） 尿常规：酮体（+），隐血（+），蛋白质（+），比重1.025， pH 6.5，RBC 2-3/HP，WBC0-2/HP。 EKG：窦性心动过速，心率130次/min。 术后第一天（6月12日） 腹腔渗出液细菌培养：无细菌生长。 腹腔渗出液生化检查：TPO29g/L，AMY 652u/L。 宫腔内细菌培养：无细菌生长。 【危重抢救经过】 入院诊断为“G2P0，孕34周，LOA，先兆早产， 高龄初产妇，腹痛待查：急性胰腺炎可能；急 性肠炎可能”。 入院后即予禁食、补液，完善检查，同时请三 级甲等医院消化科会诊。因标本为高脂血症肝 肾功能及a淀粉酶未能测出，血电解质提示低钾 、低钙血症。消化科会诊后考虑为“急性胃肠炎” ，给予头孢他啶（复达欣）、奥美拉唑（洛赛 克），铝碳酸镁（达喜），东莨菪碱（654-2） 及双八面体蒙脱石（思密达）等治疗，并予补 液纠正电解质紊乱。 入院3.5h，患者诉左上腹痛加剧，呈持续性，并伴左肩 钾部放射痛，呕吐5次，为胃内容物。体检：T38.1 P 90次/分 R24次/分 BP110/70mmHg，上腹部压痛（+） ，叩诊呈鼓音。宫缩持续30s，间歇5-6min，宫颈管容 受50%,宫口开1指。胎心率176次/min。查a淀粉酶轻度 升高，三酰甘油，胆固醇明显升高，血电解质结果提示 低钠、低氯血症，血钾、血钙正常；血气分析结果正常 ；EKG正常；床旁B超提示胰腺炎可能；NST检查有反应 。外科会诊考虑“急性胰腺炎可能性大”。请示产科主任 ，并汇报医务科、医疗院长，紧急组织抢救小组，找家 属谈话，发病重通知书。继续给予禁食，胃肠减压，并 予生长抑素（施他宁）、加贝脂抑酶、抑酸，补液纠正 电解质紊乱，抗生素抗感染治疗。请麻醉科进行颈内静 脉穿刺术置管监测中心静脉压。 入院6.5小时，医疗院长、医务科组织外科、消化内科、肾内科会 诊，讨论决定立即行剖宫产；术中请外科医生会诊，术后联系三级 甲等综合医院进一步治疗。剖宫产术中，见乳糜样腹水500ml，无 异味，吸净后未见出血坏死组织，探查阑尾未见异常，胆囊内未扪 及明显结石，诊断为“水肿型胰腺炎”，决定暂不行胰腺探查。术中 娩出一女婴，Aogar评分8-9分，体重2600g。腹水送生化检查和细 菌培养，并行宫腔内细菌培养。关腹前用甲硝唑冲洗腹腔，直肠子 宫凹陷放置引流管。术后2h，患者一般情况稳定，T 38 P120次/ 分 R 35次/分 BP120/70mmHg ，SaO2为96%，子宫收缩好，恶露 10ml。腹腔引流液50ml，为淡血性，脂样。术后2h尿量共170ml， 尿色清。转三级甲等综合性医院ICU继续治疗，于术后24h进行血 液透析，并继续禁食、胃肠减压、使用胰酶抑制剂等治疗，术后12 天出院。 【最后诊断】 1.G2P1，孕34周，单胎活婴，剖宫产。 2.高龄初产妇。 3.早产。 4.妊娠合并急性胰腺炎。 【案例点评】 诊断及时。根据病史，患者上腹部持续性疼 痛伴呕吐、腹泻，在外院就诊时已经考虑“急性 胰腺炎可能”，但在血a淀粉酶正常后考虑“急性 胃肠炎”。入院后，虽然外院检查血、尿a淀粉 酶正常，但仍有考虑急性胰腺炎的依据：1.上腹 部持续性疼痛伴呕吐、腹泻等症状，并有上腹 部轻压痛；2.有高脂血症病史；3.抽血化验时发 现血液中有游离脂肪滴；4.急性胰腺炎早期血、 尿a淀粉酶可能正常。因此，入院后再次急诊进 行全面检查，发现血、尿a淀粉酶升高，B超检 查提示胰腺水肿，在短时间内明确诊断。手术 中发现乳糜样腹水进一步证实诊断的正确性。 组织有效的抢救小组，在高度怀疑急性胰腺 炎后，即告病重，及时汇报医务科及医疗院长 。院方高度重视，积极组织抢救，请外院相关 科室会诊。完善各项检查包括血、尿a淀粉酶、 肝肾功能、血电解质等。经禁食、补液、抗感 染、纠正电解质紊乱后，迅速行颈内静脉穿刺 术监测中心静脉压。院方组织各科共同会诊讨 论，在入院后较短时间内即决定行剖宫产术及 剖腹探查术，手术较及时。术中外科探查仔细 ，确定为急性水肿型胰腺炎，考虑胰腺炎性渗 出会较多，予放置腹腔引流管，便于引流并观 察胰腺渗液情况，为后续的治疗提供了帮助。 妇产科专科医院综合抢救能力有限。作 为妇产科专科医院，对于妇产科疾病的诊治有 其特长，但缺乏强大的内科和外科的技术支持 ，抢救该类疾病条件有限。如急性胰腺炎的影 像学诊断中CT和MRI优于超声波检查。由于缺 乏ICU，需要转院治疗。然而，病情危急时转院 的风险较很大，需要及时抢救，待病情稳定后 才可考虑转诊。 专科医院缺乏相应的内科和外科的技术支 持，在诊治急腹症时存在一定的缺陷。该病例 由于及时的早期诊断，并及时组织有效的抢救 措施，才为该病的救治赢得了时间。 【相关知识】 妊娠期急性胰腺炎的特点 （1）重症急性胰腺炎的发病比例高于非妊娠期，且并 发症多，病死率高。娠期急性胰腺炎不只是胰腺的局部 炎症，因其更易并发呼吸衰竭及心功能衰竭等脏器功能 障碍，故增加了孕妇围生期的死亡率。 （2）易误诊，误诊率可达20%-40%。其原因：1）妊 娠期胰腺的位置相对较深，体征不典型，炎症刺激子宫 收缩掩盖腹痛表现，如果产科医生缺乏对本病的认识， 可误认为临产。2）发生急性坏死性胰腺炎时，出现腹 肌紧张，呈板样强直，有压痛，体温升高或出现休克， 可误认为胎盘早剥。 妊娠期急性胰腺炎的临床诊断 妊娠期结石性急性胰腺炎和高脂血症性急 性胰腺炎的临床过程相似，其临床表现由于病 理变化不同而轻重不一。 （1）恶心、呕吐、上腹疼痛为急性胰腺炎的三大症状。 严重患者可出现发热、休克、黄疸、消化道出血、肠梗 阻等并发症。10%的患者有肺部表现，可表现为低氧血 症，严重者可发展至急性呼吸窘迫综合症。 （2）水肿性胰腺炎的腹部体征较少，仅有腹胀，上腹部 压痛，无肌紧张与反跳痛，肠鸣音减弱或消失，移动性 浊音（+），腹水多呈血性或紫褐色。高脂血症性胰腺 炎可表现为乳糜样腹水。 （3）血、尿a淀粉酶升高时急性胰腺炎的特异性表现。但是血清a淀粉 酶正常时并不能排除急性胰腺炎的诊断，因病情的严重程度与a淀 粉酶值的升高程度并不一致。有时胰腺已呈严重坏死而a淀粉酶值 正常或低于正常，此时可行腹腔穿刺，如穿刺液为血性，其a淀粉 酶含量超过1500u/L，可确诊为出血坏死型胰腺炎。另外，有50% 的高脂血症性胰腺炎患者在入院时血a淀粉酶舞明显升高，其原因 可能是高血脂的干扰或者血液、尿液中存在抑制因子。对于静置静 脉血上层乳糜样者需高度警惕急性胰腺炎的可能。 （4）胰腺的影像学检查对于诊断胰腺炎十分重要。CT优于超声，但 在妊娠期由于考虑到X线对胎儿的影响，往往采用超声方法。B超检 查提示胰腺弥漫性肿大，界限清楚，内有点反射，但较稀疏。CT检 查提示70%病人有局灶性或弥漫性胰腺增大，外形不规则，胰腺或 胰腺周围液体积聚；出血坏死型胰腺炎时胰腺内呈现低密度区。 妊娠期急性胰腺炎的早期诊断 因胰腺炎得的临床表现往往为非特异性改变，因此有下 列情况应考虑急性胰腺炎。 l上腹部疼痛伴有恶心呕吐。 l因血液样本有大量脂肪滴而影像实验室检查。 l剖宫产时发现少量或中等量的乳糜样腹水。 l部分患者以肠梗阻、呼吸困难等为首发症状。 l有高脂血症病史或家族史， l有胆囊炎病史。 l一旦考虑急性胰腺炎，需要进一步检查血、尿a淀粉 酶和做肝、胆、胰的影像学检查，以期尽快获得诊断 。 妊娠期重症急性胰腺炎的诊断 可参照Ranson1982年提出的标准，即 WBC16109/L；血糖200mg/dL； LDH超过正常值2倍；ALT超过正常值的6 倍。达到或超过三项以上者可诊断为重症 急性胰腺炎。如在发病48h后，HCT下降 10%；血钙5 mg/dL； PaCO24mmol/L；估计 血管内血量净增6000ml。达到或超过三项 以上者可诊断为重症急性胰腺炎。 妊娠期急性胰腺炎的鉴别诊断 需与产科并发症鉴别，如流产、早产临产 、胎盘早剥以及重度子痫前期并发HELLP 综合征等。另外，需与其它急腹症如急性 胆囊炎、胆石症、胃和十二指肠球部溃疡 以及肠系膜血管栓塞等鉴别。 妊娠期急性胰腺炎的治疗 强调“个体化治疗”原则，按不同病因、病程分期以及妊娠 时期施行不同治疗方案。 （1）结石性急性胰腺炎的治疗 妊娠合并急性结石性急性胰腺炎的治疗原则为：妊娠早 期应保守治疗，待到妊娠中期择期手术；妊娠中期应在 病情缓解后立即手术；妊娠晚期应保守治疗，在产后早 期择期手术；对保守治疗无效果者无论妊娠处于何时均 应立即手术。 保守治疗包括1.禁食及胃肠减压；2.抗休克和纠正水电解 质平衡失调；3.镇痛、解痉；4.抑制胰液分泌，预防应 激性溃疡发生；5.抗生素应用等。 手术治疗包含两方面内容：即对胰腺本身的手术（胰腺包 膜切开术、胰腺周围引流术、胰腺坏死组织病灶清除术 、胰腺切除术），以及与胰腺炎相关的胆道疾病的手术 （胆囊切除术和胆总管探查术等）。 （2）高脂血症急性胰腺炎的治疗 保守治疗的方法同结石性急性胰腺炎。此外，需控制 脂类饮食摄入，并应用降脂药物（主要为叶酸衍生物） 。血浆置换可快速而安全地降低三酰甘油、乳糜微粒， 改善症状、体征。血浆置换的时间选择是关键，越早置 换（发病48h内）效果越好。 一般不主张手术治疗，临床处理应按暴发性急性胰腺 炎的处理方案实施，终止妊娠有利于急性胰腺炎的救治 ，以阻止发生多器官功能障碍。应先行剖宫产术，随即 行腹腔探查、冲