癌痛规范化治疗示范病房检查 审核流程及要求课件

示范病房 现场审核办法及有关要求 1 医政司医疗处 基本要求 科学 客观 公正 公平 专家组构成 评审组由5人组成（原则上） 其中专家4名 肿瘤（或疼痛）专业2人 护理专业1人 药剂专业1人 联络员1名 现场审核流程 审核组组长介绍参加审核的专家并致辞（5分钟） 医院汇报 （10分钟） 专家现场查看 （2小时） 专家审核资料、病历 （1小时30分） 专家汇总讨论 （15分钟） 审核结束 （总计约4小时） 现场不反馈分数，可以现场指出存在的问题。 基本形式 一是“听” 听取医院、科室的全面汇报； 二是“看” 查阅医院、科室在创建活动中的工作文件和相关资料， 看看开展工作的“痕迹”； 三是“谈” 与有关医护人员交谈，了解实际工作情况； 四是“走” 实地走访病区，查看相应的配套措施是否到位； 五是“抽” 抽查相应数量病历和处方，评价落实情况。 专家检查的步骤和方法 现场查看 包括肿瘤门诊和病房（候选科室为肿瘤科时， 如设有疼痛科，一并查看）。 在病房随机抽查2名医师、2名护士、3名患者， 询问相关内容。 资料和病历审核 各位专家按分工审查 现场查看的主要内容 内容项目标准评价方法 创建示范病房科室 基本标准 肿瘤科 床位数 查阅文件资料、 实地考查 独立设置肿瘤科门诊 科室开展示范病房 创建活动组织落实 情况 1.组织管理 （1）以科室主任为组长，成 立创建活动小组，设置专门 的医护人员负责癌痛评估与 治疗工作 查阅文件记录、 实地考查 （2）疼痛医师熟练掌握相关 文件；熟练掌握全面疼痛评 估方法；能独立开展癌痛患 者疼痛评估和治疗工作 现场随机抽 医师2名 7 现场查看的主要内容 内容项目标准评价方法 科室开展示范病房 创建活动组织落实 情况 1.组织管理（3）疼痛护士熟练掌握疼 痛评分和疼痛护理操作流程 ，医师对患者进行癌痛全面 评估和治疗，并做好癌痛患 者的宣教工作 现场随机抽查 护士2名 （5）印制癌痛规范化治疗 培训手册，并保证癌痛治疗 相关医护人员人手一册 实地考查 2.疼痛评估 （4）病床旁有疼痛评分表 实地考查 3.疼痛规范 化治疗 （1）落实患者知情同意制 度，向患者及家属告知开展 癌痛治疗的目的、风险、注 意事项等 现场抽查 3位患者 8 现场查看的主要内容 内容项目标准评价方法 科室开展示范病房 创建活动组织落实 情况 4.患者教育 （2）病房设有创 建活动公示（项目 介绍）、疼痛治疗 知识教育宣传栏 实地考查 药剂管理 3.处方管理 （2）能够结合患 者的病情，给予适 合剂量的止痛药物 查阅处方、座谈 考查项目 2.疼痛科 （1）开展疼痛科 临床诊疗工作，床 位数 实地考查 9 资料和病历审核分工 护理专家： 创建示范病房科室基本标准 医院开展示范病房创建活动组织落实情况 科室开展示范病房创建活动组织落实情况 的第1条：组织管理 科室开展示范病房创建活动组织落实情况 的第4条：患者教育 考查项目（加分项）的第3条：科研教育 资料和病历审核分工 肿瘤专家（2名）： 查看10份终末病历、5份门诊病历、5份会诊记录 ， 10份运行病历，10份门诊处方及其他资料 科室开展示范病房创建活动组织落实情况的第2条：疼 痛评估 科室开展示范病房创建活动组织落实情况的第3条：疼 痛规范化治疗 考查项目（加分项）的第1条：疼痛评估 考查项目（加分项）的第2条：疼痛科 病历审核内容 内容项目标准评价方法 科室开展示范病房 创建活动组织落实 情况 2.疼痛评估 （1）建立癌痛动态评估机 制，患者入院后，医护人 员在8小时内完成对患者的 全面疼痛评估，并有记录 随机抽查运行 或2011年3月终 末病历10份 （2）动态评估疼痛，记录 用药种类及剂量滴定，并 记录疼痛程度及病情变化 。对癌痛患者动态评估率 90% 抽查2011年3月 以后终末病历 10份 12 病历审核内容 内容项目标准评价方法 科室开展示范病房 创建活动组织落实 情况 2.疼痛评估 （3）病程记录体现对疼 痛的评估和处理，有疼 痛护理单 抽查运行病历5份 3.疼痛规范 化治疗 （2）根据WHO三阶梯止 痛原则，疼痛药物治疗 以口服给药作为主要给 药途径 抽查运行病历5份 （3）根据WHO三阶梯止 痛原则，按阶梯给药， 因病施治，及时有效镇 痛,治疗有效率75% 随机抽查运行或 2011年3月终末病 历10份 13 病历审核内容 内容项目标准评价方法 科室开展示范病房 创建活动组织落实 情况 3.疼痛规范 化治疗 （4）根据WHO三阶梯止痛原 则，做到按时给药 查住院医嘱、门 诊处方各10张 （5）根据WHO三阶梯止痛原 则，注意具体细节，合理用 药，不超过日限制剂量使用 非甾体抗炎药，注重个体化 治疗及不良反应的处理 查医嘱或病程记 录5份 （6）建立癌痛患者疼痛评估 和治疗流程，按照癌症疼 痛诊疗规范癌痛患者规范 化诊疗率80% 随机抽查终末病 历10份 14 病历审核内容 内容项目标准评价方法 科室开展示范病房 创建活动组织落实 情况 3.疼痛规范化 治疗 （7）建立会诊机制，组 织肿瘤科、疼痛科、药 剂科等有关科室进行会 诊，并有会诊记录 随机抽查2011年 3月后的会诊记 录5份 （9）对门诊癌痛患者进 行疼痛评估，评估率 95% 抽查门诊病历5 份 考查项目1.疼痛评估 （1）体温单中，是 否有疼痛评估记录 查阅病例 2.疼痛科 （2）对顽固性癌痛具有 介入治疗能力 提供1份以上介 入治疗病历 15 资料和病历审核分工 药剂专家： 药剂管理 麻醉管理 候选医院需准备的材料 准备文字汇报材料和幻灯汇报材料（时长不超 过10分钟）。 准备相关文件资料。 准备候选科室的病历. 准备运行病历，随机抽取检查。 准备癌痛患者门诊病历、处方，随机抽取检查 。 准备参与癌痛诊疗的医生、护士的名单及资质 证书，随机各抽取2人检查。（名单和证书均 存放于科室） 随机抽查资料的办法 根据医院提供的清单，随机抽取今年的终末病历 10份、门诊病历5份、会诊记录5份，以及运行病 历10份； 在听取汇报和实地查看期间，请医院准备好上述 资料，联络员陪同抽取并确认。 纪律要求 一是严格遵守各项纪律，自觉维护国家机关的良 好形象。 二是既要坚持原则、敢于批评，又要谦虚谨慎， 以理服人，遇事多商量、多沟通。 三是轻车简从，不搞前呼后拥，不住政府定点接 待单位以外的其他宾馆饭店。 四是廉洁自律。要严格执行有关廉政规定，婉谢 应酬、婉拒礼物。 五是专心致志。参加检查评估的同志要把工作安 排好，集中精力，专心致志。 谢谢！ 感谢各位专家一直以来对医政司工作的支持！ 关于GPM实施过程中常见问题检查标准： 病例抽查：抽今年以来的病例 制度建立中：让医务科或质控科提供GPM纳入医院医疗质量 管理体系的记录或报表 治疗有效率：指疼痛评分降至3分以下 药品配备：会查药剂科采购记录，强调剂型要配齐。 处方管