医药晕厥的诊断与鉴别诊断课件

晕厥的诊断与鉴别诊断 -2009 ESC指南解读 阜外医院心内科 郭远林 内容提要 n定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ n病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ n诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？ n风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？ n预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？ 什么是晕厥 n晕厥定义 n由于暂时性全脑低灌注导致的一过性意识丧失（T-LOC） nsyncopeT-LOC n四大特征 n“一过”特性 n迅速发生 n过程短暂（“秒”） n自行恢复 n有或无前驱症状 n类晕厥或晕厥前状态 n出现类似晕厥的前驱症状但意识未丧失 n如头晕目眩、恶心、出汗、乏力、视觉障碍等 流行病学 n普遍好发 n首次晕厥多于10-30岁；15岁左右女性发病率高达47%、 男性高达31% n无论男女，发病率高峰均在65岁以后 n新西兰：年发病18.1-39.7，平诊9.3，急诊0.7 （ Ganzeboom et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:11721176） n病因学 n反射性最常见（尤为年轻人） n其次为心源性（尤为老年人，年轻人罕见） n体位性多见于老老年，少见于40岁以下人群 内容提要 n定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ n病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ n诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？ n风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？ n预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？ n反射性晕厥（神经介导的晕厥） n血管迷走性晕厥 n情景性晕厥 n颈动脉窦晕厥 n非典型性晕厥 n体位性低血压继发的晕厥 n原发或继发性自主神经功能衰竭 n药物诱发的体位性低血压 n血容量不足 n心源性晕厥 n心律失常 n器质性心脏病 为何晕厥 -病理生理学分类 内容提要 n定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ n病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ n诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？ n风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？ n预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？ 是否晕厥 n是否完全性 LOC? n是否迅速发作、过程短暂而呈一过性? n是否自发、完全性恢复、无后遗症？ n是否姿势丧失？ 何种晕厥 n详尽的病史（非常重要！） n体检（卧、立位血压必须） n病因诊断性检查 n心脏相关检查：ECG及心电监测、UCG等 n颈动脉窦按摩（CSM） n体位测试：卧立位试验、倾斜试验 n除外其他T-LOC：神经系统检查、化验等 病因诊断性检查（一） nECG及其他心血管成像技术：CT、MRI等 n心电监测： n住院心电监测 nHolter n体外将来事件记录仪：评价心悸而非晕厥当时 n体外环式心电记录仪：可数周连续记录并贮存激活前5-15minECG n植入式环式心电记录仪（ILR）（电池最长3年） n远程心电遥测 n心导管检查：冠脉造影 nEPS n可疑的间歇性窦缓 n晕厥伴束支阻滞者 n可疑心动过速致晕厥 n不推荐用于ECG正常、无器质性心脏病证据且从无心悸者 nATP试验：不能作为起搏器植入的依据 病因诊断性检查（二） n运动试验 n?推荐用于运动中或运动后很快晕厥者（须除外冠脉严重狭窄！） n体位测试 n适应症：疑及反射性或OH性晕厥 n方法：卧-立体位变化测试或直立倾斜试验 n禁忌：倾斜试验禁用于IHD、未控制的高血压、左室流出道梗阻、主 动脉瓣严重狭窄等异丙肾禁忌的所有情况；慎用于已知心律失常患者 nCSM： n适应症：疑及颈动脉窦晕厥者 n注意：一般不用于40岁以下患者 n禁忌：颈、脑疾病，如TIA史、3月内卒中、可疑颈动脉狭窄等 n除外非晕厥性T-LOC： n头部CT、脑电图 n颈动脉超声、锁骨下动脉超声 n生化化验等 n精神心理评估 内容提要 n定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ n病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ n诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？ n风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？ n预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？ 风险评估与预后 n死亡和致命性事件风险（SCD及MACE） n器质性心脏病 n原发性心电疾病 n合并严重疾病的OH n复发和外伤风险 n3年随访总体复发率约1/3；既往发作次数是最强的复 发预测因子 n严重并发症如骨折、车祸约6%（老人多见） n复发导致抑郁、影响生活质量 初始评价时的风险分层 内容提要 n定义与流行病学：何为晕厥？好发人群？ n病理生理学机制：为何晕厥？病因分类？ n诊断与鉴别诊断：是否晕厥？何种晕厥？ n风险评估与预后：死亡/复发/外伤风险？ n预防与治疗措施：预防复发？病因治疗？ 如何防治 n防治目标 n延长生存 n减少外伤 n预防复发 n防治依据 n风险？ n病因？不同病因目标重点不同 反射性及直立不耐受性晕厥 n生活方式宣教、保证良性结局 n尽可能避免诱因（如热而拥挤的环境、容量消耗等 ） n早期识别前驱症状以实施预防性动作（如平卧、 PCMs等） n直接针对诱因进行预防（如镇咳、减慢姿势变动速 度、避免可致血压降低的药物及酒精等） n特别关注和积极治疗严重影响生活质量/高外伤风险 /高危职业的反复晕厥 n其他治疗 （一）反射性晕厥 n抗压力体操（Physical counterpressure manoeuvres, PCM） n倾斜训练：逐渐延长直立姿势的时间 n药物治疗 n目前无一理想 n激动剂仅适于特定诱因晕厥前的短期预防 n心脏起搏 n心脏抑制型占主导的CCS n心电监测提示自发性心脏抑制型晕厥、反复发作、40ys n倾斜试验诱发心脏抑制反应、反复发作、40ys、其他治疗无效 n不适于血管抑制型晕厥 （二）直立不耐受性晕厥 n防治血容量或回心血量不足 n无高血压者充分摄入液体和盐（2-3L/d、10 g/d） n老年静脉回流不足者可采用腹带、加压袜 n睡眠时头部抬高（10） nPCMs锻炼 n药物治疗 n激动剂米多君520 mg, tid n氟氢可的松0.10.3 mg/d n积极治疗原发病 心律失常性晕厥 n心脏起搏 n窦房结功能障碍 n房室传导系统疾病 n射频消融 n无器质性心脏病的VT/SVT n快速AF n抗心律失常药物 n快速AF nSVT/VT消融失败者 n植入式心律转复除颤器 n器质性心脏病VT nOMI患者EPS诱发单型VT n遗传性心肌病或离子通道病VT 器质性心血管疾病所致晕厥 n可伴发或诱发反射性、心律失常性晕厥，应给 予相应治疗 n原发病治疗：AS、MS、心肌病、AMI等 nICD治疗：高危患者预防SCD SCD高危患者不能解释的晕厥 n目的：降低死亡风险 n合并SCD高危疾病的晕厥，无论晕厥机制，建议ICD ： n缺血或非缺血性心肌病伴严重心衰 nHCM伴SC