精心制作的水电解质紊乱酸碱平衡课件_7

水电解质代谢和酸碱平衡 失常 Disorder of Water -Electrolyte Metabolism and acid-base balance ICU:覃水清 *1 体液含量及分 布 60% 细胞内 液40% 细胞外 液20% 血浆5% 组织间液 15% 成人体液含量占 细 15% Na+ Cl- HCO3 - 外 胞 40% K+ HPO42- 血 5% 液 第三间隙液 Date2 进 出 饮水 1200ml/天 食物水 1000ml/天 Na+ 代谢水 300ml 呼吸蒸发 350ml/天 皮肤 蒸发 500ml/天 Na+ 粪便 排出 150ml/天 尿 1500 ml/天 Na+ 水钠摄入=水钠排出 正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量 Date3 水钠代谢的调节： 机体水分 钠含量 抗利尿激素 （ADH） 血浆（晶体） 渗透压 循环血量 血压 容量感受器 压力感受器 促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收 引起渴感 抑制 醛固酮分泌 Date4 水钠代谢的调节： 机体水分 醛固酮 血浆（晶体） 渗透压 循环血量 血压 肾牵张感受器 抑制 ADH分泌 肾素分泌 血浆K+Na+ 促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收， 常伴Cl-和水的 重吸收，促进 K+、H+的 排出 Date5 水过多 （稀释性低钠血症） 失水 （血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失， 毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少） 高渗性失水（浓缩性高钠血症 ） 低渗性失水（缺钠性低钠血症 ） 等渗性失水 水钠代谢失常 较少见的：转移性和特发性低 钠血症 潴钠性高钠血症 第一节 水、钠代谢失常 Date6 （一）高渗性失水（浓缩性高钠血症 ） 进水不足 失水过多 补给水或低渗溶液 H2O丢失钠丢失 细胞外液呈高渗 原因概念 治疗 Date7 高渗性失水的临床表现 轻度失水(体重的2-3%)： 口发渴 尿量少 饮水多 中度失水(体重的4-6%)： 口渴重 咽下难 心率快 皮肤干 工效低 重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻 脱水热 可昏迷 休克现 肾衰竭 Date8 高渗性失水临床表现的解释 失水细胞外高渗脑细胞脱水神经系统异常 ADH分泌肾重吸收水尿少 分解代谢非蛋白氮肾衰竭皮肤蒸发水 影响体温中枢脱水热 心率增快、皮肤干燥 血 浆 组 织 间 液 细胞 内液 口渴中枢口渴多饮 Date9 高渗性失水的诊断 病史： 临床表现： 实验室检查：1，尿钠升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清钠升高 145 mmol/L 5，血浆渗透压310 mOsm/L Date10 5.治则： 1）防治原发病； 2）补水为主，补钠为辅 ，补液以5%10%葡萄 糖为主，适量补Na+ (先糖后盐)。 高渗性脱水 适当补K+ Date11 （二）低渗性失水（缺钠性低钠血症 ） 呕吐、腹泻、 胃肠引流、大量出汗、 大面积烧伤 只补水分，忽视钠补充 钠丢失 H2O丢失 细胞外液呈低渗 及时给予生理盐水补充血容量， 纠正低钠和低氯的低渗状态 原因 概念 治疗 Date12 低渗性失水的临床表现 轻度(血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、 晕、尿钠低 中度(血浆钠120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛 、 手足麻、静脉陷 、 血压低、尿钠无 重度(血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷 Date13 失钠细胞外低渗脑细胞水肿恶心、呕吐 口渴 木僵、昏迷 心输出量循环衰竭、血压头晕、休克 肾血流量滤过率少尿、无尿 血 浆 组织 间液 细 胞 内 液 低渗性失水临床表现的解释 Date14 低渗性失水的诊断 病史 临床表现 实验室检查：1 血钠20:1(正常10：1) Date15 5 治则 1）防治原发病 2）合理补液 可补充等渗 透液严重时补充高渗液。 严重时抢救休克 低渗性脱水 Date16 （三）等渗性失水 丢失等渗体液 肺、皮肤失水 水丢失盐丢失口渴、少尿 （高渗失水症状） 细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少 （低渗失水症状） 临床表现及其解释 Date17 等渗性失水的诊断 诊断： 1，病史： 2，临床表现： 3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常 ； 尿比重升高，血液浓缩 Date18 5.治则 (1)防治原发病 (2)合理输液。补充等渗溶液 为主，轻者口服等渗盐水 ；重者以静滴生理盐水为 主，适量输以5%10%的 葡萄糖液(先盐后糖) 等渗性脱水 Date19 补液方法 途径：口服或鼻饲，中重度失水者静脉 。 速度：先快后慢。 注意：1监测出入量、电解质、酸碱度、 生命征 2 见尿补钾（尿量30ml/h） 3 纠正酸碱平衡 Date20 稀释性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia) 水中毒 (water intoxication) 过多的水进入细胞内，导致 细胞内水过多 serumNa+ 5.5mmol/L 原因和机制 1. 排钾减少 少尿、醛固酮潴钾性利尿剂 2. K+从细胞内逸出 细胞损伤、酸中毒、高钾性周期性麻痹 3. 摄入钾过多 4. 血液浓缩 Date43 碱中毒(alkalosis) H+ H+ K+ 血K+ 酸中毒(acidosis) H+ H+ K+ 血K+ Date44 临床表现及解释 1对心脏的作用:心肌收缩力降低，心音低钝,心率 减 慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。 2对神经、肌肉的影响:轻度血钾增高，神经、肌肉 兴奋性增加； 严重高血钾，肌张力减退，骨骼肌麻痹等症状， 呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。 3对酸碱平衡的影响：高血钾时，可引起细胞内碱 中 毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管 K+-Na+交换大于H+-Na+交换 (尿为碱性，即反常 尿)以及K+进入细胞以换取H+和Na+出细胞，因 而 引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。 Date45 高钾血症时心电图的变化 Date46 高钾血症的诊断 对病史、临床表现提示高钾 血症者，应立即作血清钾测定 血清钾超过5.5mmol/L即可确诊。 心电图有辅助诊断价值。 Date47 高钾血症的防治总原则： 对抗钾的毒性、减少血钾来源、促进钾移入细胞、排 钾、防治原发病 总原则延伸： 1.防治原发病 2.促进钾移入细胞：注射葡萄糖和胰岛素 3.排钾：利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血 液透析 4.拮抗钾的毒性：钙剂、钠盐 5.减少钾的来源：低钾高糖饮食，清除体内积 血，不用库存血，控制感染，减少细胞分解。 Date48 *49 酸碱平衡的调节 体液缓冲系统 肺 肾 离子交换 Date50 血液缓冲血液缓冲: : 化学缓冲系统（缓冲酸化学缓冲系统（缓冲酸 缓冲碱）缓冲碱） HPr Pr H2PO 4 HPO4 2- HH 2 2 COCO 3 3 (1)(1) HCOHCO 3 3 (20)(20) pH pH 特点特点 含量多；反应快；含量多；反应快； 不彻底，直接受肾、肺调节。不彻底，直接受肾、肺调节。 Hb- HHb HbO2- HHbO2 碳酸氢盐 ； 磷酸盐； 血浆蛋白；血红蛋白 酸碱酸碱调节调节 Date51 HH 2 2 COCO 3 3 HH 2 2 OO + + COCO 2 2 呼吸排出呼吸排出 特点特点 作用较快；作用较快； 代偿能力大；代偿能力大； 只对挥发性酸有效。只对挥发性酸有效。 肺缓冲肺缓冲 酸碱酸碱调节调节 通过剌激呼吸中枢调节 Date52 肾调节肾调节排酸保碱 特点特点 作用慢、强、持久；作用慢、强、持久； 排酸（固定酸）保碱作用重要。排酸（固定酸）保碱作用重要。 途径途径 HCOHCO 3 3 的重吸收 的重吸收 磷酸盐缓冲的酸化磷酸盐缓冲的酸化 氨的分泌氨的分泌 酸碱酸碱调节调节 Date53 细胞缓冲细胞缓冲: : 离子交换离子交换 2H+ K+Na+ HCO3- Cl- 特点 反应较慢、缓冲能力强、反应较慢、缓冲能力强、 常引起血浆离子浓度变化常引起血浆离子浓度变化 酸碱酸碱调节调节 Date54 机体维持酸碱平衡调节示意图 血液缓冲最敏感 肾调节最慢但最持久 Date55 1. pH1. pH 2. 2. PaCOPaCO 2 2 3. 3. COCO 2 2 CPCP 4. SB4. SB 5. 5. ABAB 6. buffer bases (BB)6. buffer bases (BB) 7. base excess (BE)7. base excess (BE) 8. anion gap (AG)8. anion gap (AG) 呼吸性因素呼吸性因素 代谢性因素代谢性因素 呼吸呼吸+ +代谢代谢 因素因素 反映酸碱平衡变化的指标及其意义反映酸碱平衡变化的指标及其意义 Date56 pH值 v 正常值:7.35-7.45 v 意义: pH7.45 失代偿性碱中毒 pH7.35 失代偿性酸中毒 v pH正常 7.35 7.45 酸中毒 6.8 碱中毒 7.8 deathdeath pH 16 nmol/L40160【H+】 正常 代偿性 混合型 Date57 动脉血动脉血COCO 2 2 分压分压 (PaCO(PaCO 2 2 ） 物理溶解的物理溶解的COCO 2 2 正常值正常值 3545 mmHg , 平均40mmHg 意义意义反映反映呼吸性呼吸性因素因素 45 mmHg: COCO 2 2 潴留潴留 原发性原发性 呼酸呼酸 继发性继发性代偿后代偿后代碱代碱 代偿变化 l 推论3：原发失衡的变化决定PH偏向 例1：血气 pH 7.32，PaCO2 30mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判断原发失衡因素 例2：血气 pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判断原发失衡因素 Date111 例1：分析：PaCO240 mmHg（ 30mmHg）提示可能为呼吸性碱中毒； 而HCO3- 24 mmol/L（15 mmol/L）提 示可能为代谢性酸中毒。根据原发失衡 的变化代偿变化规律所决定的原发失 衡变化决定pH偏向的推论，pH7.4（ 7.32偏酸），