外科多器官功能不全综合征（改动）课件_1

多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS ） 厦门大学附属中山医院麻醉科 沈薇厦门大学附属中山医院麻醉科 沈薇 一一概述概述 二急性肾衰竭二急性肾衰竭 三急性呼吸窘迫综合征三急性呼吸窘迫综合征 （ARDSARDS） 四应激性溃疡四应激性溃疡 五急性肝衰竭五急性肝衰竭 （AHFAHF） 一一概述概述 1 . 1 . 定义定义 2. 2. 病因病因 3. 3. 发病机理发病机理 4 .4 .临床表现和诊断临床表现和诊断 5. 5. 预防和治疗预防和治疗 定义定义 急性疾病过程中两个或两个以急性疾病过程中两个或两个以 上器官或系统同时或序贯发生功能上器官或系统同时或序贯发生功能 障碍或衰竭。其发病基础是障碍或衰竭。其发病基础是全身炎全身炎 症反应综合征症反应综合征（SIRSSIRS），也可由非），也可由非 感染性疾病诱发。感染性疾病诱发。 病因病因 任何引起全身炎症反应的疾病均可发生任何引起全身炎症反应的疾病均可发生MODSMODS，常，常 见于：见于： 严重的创伤、烧伤或大手术所致的失血、缺水；严重的创伤、烧伤或大手术所致的失血、缺水； 各部位感染性疾病引起的脓毒症；各部位感染性疾病引起的脓毒症； 各种原因引起的休克、心跳呼吸骤停复苏后；各种原因引起的休克、心跳呼吸骤停复苏后； 合并脏器坏死或感染的急腹症；合并脏器坏死或感染的急腹症； 各种原因导致肢体、大面积的组织器官缺血再灌注损各种原因导致肢体、大面积的组织器官缺血再灌注损 伤；伤； 某些慢性疾病遭遇急性损害后更易发生某些慢性疾病遭遇急性损害后更易发生MODSMODS； 输血、输液、药物或机械通气； 发病机理发病机理 目前尚未明了，已认识到各种炎目前尚未明了，已认识到各种炎 症介质、组织因子的参与加剧了症介质、组织因子的参与加剧了SIRSSIRS 并导致了并导致了MODSMODS。其共同的病理生理变。其共同的病理生理变 化是化是组织缺血再灌注过程组织缺血再灌注过程和（或）和（或） 全身性炎症反应全身性炎症反应。 临床表现和诊断临床表现和诊断 速发型速发型：原发疾病原发疾病2424小时后有二个或更多小时后有二个或更多 的器官系统同时发生功能障碍（发病的器官系统同时发生功能障碍（发病2424小小 时内因器官衰竭致死者，一般归为复苏失时内因器官衰竭致死者，一般归为复苏失 败，不作为败，不作为MODSMODS） 迟发型迟发型：先发生一个重要器官的功能障碍先发生一个重要器官的功能障碍 ，经过一段较稳定的维持时间，继而发生，经过一段较稳定的维持时间，继而发生 更多器官系统功能障碍。更多器官系统功能障碍。 MODSMODS的诊断的诊断 需要病史、临床表现、实验室和其他辅助需要病史、临床表现、实验室和其他辅助 检查结果的综合分析检查结果的综合分析 熟悉熟悉MODSMODS的的高危因素高危因素； 熟悉熟悉MODSMODS的诊断指标并尽快作出鉴别诊断的诊断指标并尽快作出鉴别诊断 ；器官功能障碍和衰竭是疾病发展的不同；器官功能障碍和衰竭是疾病发展的不同 阶段，后者较易诊断但难以治愈，前者容阶段，后者较易诊断但难以治愈，前者容 易忽视但有较大的治愈可能。易忽视但有较大的治愈可能。 危重病人要高度警惕危重病人要高度警惕MODSMODS发生，尤其是出发生，尤其是出 现某一器官功能障碍时。临床上现某一器官功能障碍时。临床上肺功能衰肺功能衰 竭竭常是常是MODSMODS中最早被发现的中最早被发现的。 MODS的早期诊断依据 诱发因素SIRS器官功能不全 有严重创伤、感染、休克、手术、病理 产科等诱因 有持续高代谢和高动力循环等全身炎症 反应或脓毒症的表现及相应的临床症状存 在 存在有二个或二个以上的器官功能不全 预防和治疗预防和治疗 MODSMODS的死亡率的死亡率 较高，其病理过程缺较高，其病理过程缺 乏有效的遏制手段，乏有效的遏制手段， 故预防其发生是提高故预防其发生是提高 危重病人救治成功率危重病人救治成功率 的重要措施。的重要措施。 预防和治疗预防和治疗 积极治疗原发病；积极治疗原发病； 重点监测病人的生命体征并及时纠正低血重点监测病人的生命体征并及时纠正低血 容量、低组织灌注和缺氧。对高危病人应容量、低组织灌注和缺氧。对高危病人应 扩大监测范围，如扩大监测范围，如cvpcvp、pcwppcwp 防治感染防治感染：合理使用抗生素或联合应用抗：合理使用抗生素或联合应用抗 生素；对明确的感染病灶给予充分引流以生素；对明确的感染病灶给予充分引流以 减轻脓毒症，无明确感染灶时要利用各种减轻脓毒症，无明确感染灶时要利用各种 辅助检查寻找隐匿病灶。辅助检查寻找隐匿病灶。 改善全身情况和免疫调节治疗改善全身情况和免疫调节治疗 . . 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调； . . 纠正低蛋白血症和营养不良；纠正低蛋白血症和营养不良； . . 酌情使用增强免疫功能的药物有利于防酌情使用增强免疫功能的药物有利于防 止止SIRSSIRS的加剧；的加剧； . . 血液净化可清除炎症介质，减轻炎症反血液净化可清除炎症介质，减轻炎症反 应；应； . . 保护肠粘膜的屏障作用，改善肠粘膜的灌保护肠粘膜的屏障作用，改善肠粘膜的灌 注；注； 及早治疗首先发生功能障碍的器官及早治疗首先发生功能障碍的器官。 三急性呼吸窘迫综合征（三急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS） . .定义定义 . .病因病因 . .病理生理病理生理 . .临床表现临床表现 . .实验室检查实验室检查 . .诊断诊断 . .治疗治疗 定义定义 因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧因肺实质发生急性弥漫性损伤而导致的急性缺氧 性呼吸衰竭，临床表现以性呼吸衰竭，临床表现以进行性呼吸困难进行性呼吸困难和和顽固顽固 性低氧血症性低氧血症为特征的临床症候群。是为特征的临床症候群。是MODSMODS时发生时发生 率最高、最先涉及的器官。率最高、最先涉及的器官。 19941994年欧美危重病医学会议认为：急性肺损伤（年欧美危重病医学会议认为：急性肺损伤（ ALIALI）和）和ARDSARDS是这种综合征的二个发展阶段。早期是这种综合征的二个发展阶段。早期 表现为表现为ALIALI，而，而ARDSARDS是为是为最严重阶段最严重阶段，并推荐使用，并推荐使用 统一的统一的ALIALI和和ARDSARDS的诊断标准。的诊断标准。 ALIALI的诊断标准：的诊断标准： 急性起病急性起病 氧和指数氧和指数40kpa(300mmHg40kpa(300mmHg)()(无论无论PaCO2PaCO2是是 否正常或是否应用否正常或是否应用PEEP)PEEP) 肺部肺部X X片显示有双肺弥漫性浸润片显示有双肺弥漫性浸润; ; 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(pcwp(pcwp)18mmHg)18mmHg或无心源或无心源 性肺水肿的临床证据。性肺水肿的临床证据。 存在诱发存在诱发ARDSARDS的危险因素。的危险因素。 在以上在以上ALIALI的诊断基础上，的诊断基础上，氧和指数氧和指数 26.7kpa(200mmHg)26.7kpa(200mmHg)可诊断为可诊断为ARDS.ARDS. 病因病因 直接损伤：误吸、溺水、吸入毒气、肺挫直接损伤：误吸、溺水、吸入毒气、肺挫 伤、机械通气引起的肺损伤伤、机械通气引起的肺损伤. . 间接损伤：各类休克、严重感染、各种大间接损伤：各类休克、严重感染、各种大 手术后、大量输入库血手术后、大量输入库血. . 病理生理病理生理 非心源性肺水肿即非心源性肺水肿即渗出性肺水肿渗出性肺水肿是是 ARDSARDS的特征性病理改变的特征性病理改变. . 病理生理病理生理 由于各种原因导致肺泡上皮细胞及毛由于各种原因导致肺泡上皮细胞及毛 细血管内皮细胞的损伤细血管内皮细胞的损伤, ,使肺泡使肺泡- -毛细血管毛细血管 膜的通透性增加膜的通透性增加, ,体液和血浆蛋白渗出血管体液和血浆蛋白渗出血管 外至肺间质和肺泡腔内外至肺间质和肺泡腔内, ,形成非心源性肺水形成非心源性肺水 肿肿. .肺泡表面活性物质的减少肺泡表面活性物质的减少和和活性降低活性降低及及 肺内分流量的增加肺内分流量的增加是引起顽固性低氧血症是引起顽固性低氧血症 的主要原因。的主要原因。 肺弥漫性肺泡毛细血管膜损害 肺毛细血管内皮细胞破坏肺泡型细胞破坏 肺毛细血管通透性增加 肺泡表面活性物质生成减少 肺间质和肺泡水肿 肺泡不张，透明膜形成 肺顺应性降低，功能残气量减少 通气/血流比例失调，动静脉分流增 加，弥散功能降低 呼吸功增加通气过度呼吸性硷中毒 呼吸肌疲劳代谢性酸中毒 通气不足CO2潴留呼吸性酸中毒 混合性酸中毒 缺氧 临床表现临床表现 一般在原发病后一般在原发病后12-7212-72小时小时发生，主要表现为严重发生，主要表现为严重 的呼吸困难和顽固性低氧血症。的呼吸困难和顽固性低氧血症。 初期出现急性进行性吸气性呼吸困难初期出现急性进行性吸气性呼吸困难, ,呼吸频率增呼吸频率增 快快3030次次/ /分分, ,用一般吸氧法不能缓解，用一般吸氧法不能缓解，PaCO2PaCO2偏低偏低 , ,无明显发绀无明显发绀, ,肺部听诊阴性肺部听诊阴性, ,胸片无异常胸片无异常. . 进展期出现进展期出现呼吸困难和发绀呼吸困难和发绀, ,肺部有罗音肺部有罗音, ,胸片出胸片出 现点片装阴影现点片装阴影, ,意识渐烦躁、谵妄或昏迷意识渐烦躁、谵妄或昏迷, ,体温升体温升 高高. . 末期出现末期出现严重缺氧严重缺氧, ,深昏迷深昏迷, ,心律失常心律失常 实验室检查实验室检查 血气分析血气分析： PaO2(PaO2(吸空气时吸空气时30mmHg,30mmHg,鼻鼻 管供氧管供氧70mmHg,70mmHg,吸纯氧吸纯氧100mmHg100mmHg Qs/Q Qs/Q T T 77( (正常正常5 5) ) V V D D /V/V T T 0.4(0.4(正常正常0.3)0.3) 血动力学监测血动力学监测：PAPPAP、PCWPPCWP、COCO等等 辅助检查：胸片 诊断诊断 原发病原发病 急性进行性吸气性呼吸困难急性进行性吸气性呼吸困难, ,吸氧不能缓解吸氧不能缓解 , ,呼吸频率呼吸频率3030次次/ /分分 实验室检查：实验室检查： 临床表现临床表现 胸片胸片 自发性过度通气，自发性过度通气， 频率频率25253030， PaCO2PaCO2偏低偏低 呼吸急促浅快，频呼吸急促浅快，频 率率3030，呼吸困难，呼吸困难 ，发绀，发绀 进行性呼吸困难，频进行性呼吸困难，频 率率3535，发绀，二肺，发绀，二肺 闻干湿罗音闻干湿罗音 极度呼吸困难，频率极度呼吸困难，频率 4040，神志障碍，肺罗音，神志障碍，肺罗音 增多，可有管状呼吸音增多，可有管状呼吸音 正常正常 基本正基本正 常常 双肺有弥双肺有弥 漫性小斑漫性小斑 点状侵润点状侵润 双肺小片状双肺小片状 阴影，并融阴影，并融 合成大片状合成大片状 阴影阴影 实验室检查实验室检查 PHPHPaO2PaO2PaCO2PaCO2AaDO2AaDO2QS QSQTQT 7.457.45 或正常或正常 7.457.45 或正常或正常 7.357.35 或正常或正常 7.357.35 60607070 50506060 40405050 4040 3535 3030 低或低或 正常正常 5050 4040 5050 6060 100100 7 71515 15152020 20202525 2525 治疗治疗 原发病治疗原发病治疗：控制全身感染和纠控制全身感染和纠 正低血容量对治正低血容量对治 疗疗ARDSARDS十分重要十分重要 呼吸支持治疗：呼吸支持治疗：纠正低氧血症纠正低氧血症, , 改善肺泡换气功能改善肺泡换气功能 机械通气是治疗机械通气是治疗ARDSARDS的有效的有效 方法方法, ,可恢复肺容量可恢复肺容量, ,增加增加FRC,FRC,防防 止肺不张止肺不张. . 如：如： CPAP CPAP PEEP IMV PEEP IMV 高频通气等高频通气等 治疗治疗 循环支持治疗循环支持治疗: : 目的：目的：恢复和提高组织器官的氧供和氧耗恢复和提高组织器官的氧供和氧耗 即增加动脉血氧饱和度和心输出量即增加动脉血氧饱和度和心输出量 - - 维持血容量和组织灌注压维持血容量和组织灌注压 - - 适量补液和应用血管活性药物适量补液和应用血管活性药物 - - 适时应用利尿剂适时应用利尿剂 - - 纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调 治疗治疗 肺血管扩张剂的应用肺血管扩张剂的应用 前列腺素前列腺素E1E1（PGE1PGE1） 可选择性扩张有通气功能可选择性扩张有通气功能 的血管并有明显的抗炎作的血管并有明显的抗炎作 用，对降低肺动脉压、改用，对降低肺动脉压、改 善低氧血症有一定疗效善低氧血症有一定疗效 其他其他: :激素激素 营养支持营养支持 四应激性溃疡四应激性溃疡 定义定义 病因病因 病理生理病理生理 临床表现临床表现 治疗治疗 定义定义 继发于创伤、烧伤、休克和其他严重继发于创伤、烧伤、休克和其他严重 全身病变的一种以胃为主的全身病变的一种以胃为主的上消化道粘膜上消化道粘膜 发生急性炎症、糜烂或溃疡发生急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发，严重时可发 生大出血或穿孔的病变生大出血或穿孔的病变 病因病因 中、重度烧伤中、重度烧伤 颅脑损伤、颅内手术或脑部病变颅脑损伤、颅内手术或脑部病变 其他重度创伤或大手术，尤其是腹部创伤其他重度创伤或大手术，尤其是腹部创伤 重度休克、严重感染、重要脏器功能衰竭重度休克、严重感染、重要脏器功能衰竭 等等 发病机理发病机理 任何对肌体的严重打任何对肌体的严重打 击都可能引起内脏血管收击都可能引起内脏血管收 缩、血流减少，导致胃肠缩、血流减少，导致胃肠 粘膜缺血、微循环障碍、粘膜缺血、微循环障碍、 渗透性增加，抵抗胃酸的渗透性增加，抵抗胃酸的 能力下降。表现为：能力下降。表现为： 粘膜缺血苍白粘膜缺血苍白充血水肿充血水肿 糜烂、溃疡糜烂、溃疡出血、穿孔出血、穿孔 与胃肠粘膜缺血和胃酸存在有关 临床表现临床表现 无明显胃肠道症状，重症病无明显胃肠道症状，重症病 人出现人出现呕血呕血和和排柏油样便排柏油样便，反复出，反复出 血可致贫血、休克，溃疡穿孔可有血可致贫血、休克，溃疡穿孔可有 腹膜炎症状腹膜炎症状 治疗治疗 重在预防重在预防 即要积极治疗原发病即要积极治疗原发病 降低胃酸和保护粘膜以缓解胃十二指肠的降低胃酸和保护粘膜以缓解胃十二指肠的 炎症炎症 胃肠减压、胃肠减压、H H 2 2 受体阻滞剂、氢氧化铝凝胶等受体阻滞剂、氢氧化铝凝胶等 溃疡大出血的治疗溃疡大出血的治疗 非手术疗法，手术疗法，支持疗法非手术疗法，手术疗法，支持疗法 五急性肝衰竭五急性肝衰竭 （AHFAHF） 病因病因 病理病理 临床表现临床表现 预防预防 治疗治疗 病因病因 病毒性肝炎病毒性肝炎: : 是是AHFAHF的多见病因的多见病因 化学物中毒化学物中毒: : 药物或其他化学物质对肝脏药物或其他化学物质对肝脏 的毒性损害的毒性损害 外科疾病外科疾病: : 严重的肝脏外伤、大范围肝切严重的肝脏外伤、大范围肝切 除、原有肝硬化肝功能障碍、除、原有肝硬化肝功能障碍、 MODSMODS等等 其他疾病其他疾病: : 严重感染、肝豆状核变性、妊严重感染、肝豆状核变性、妊 娠中后期娠中后期 病理病理 肝细胞大量坏死肝细胞大量坏死肝功能异常肝功能异常 代谢紊乱代谢紊乱 临床表现临床表现 早期为非特异性表现，如早期为非特异性表现，如恶心、呕吐、腹痛、黄恶心、呕吐、腹痛、黄 疸等疸等 意识障碍意识障碍肝性脑病肝性脑病 度（前驱期）：情绪改变、反应迟钝度（前驱期）：情绪改变、反应迟钝 度（昏迷前期）：嗜睡或行为不能自控度（昏迷前期）：嗜睡或行为不能自控 度（浅昏迷期）：嗜睡，时可唤醒度（浅昏迷期）：嗜睡，时可唤醒 度（昏迷期）：昏迷不醒，对刺激无反度（昏迷期）：昏迷不醒，对刺激无反 应，反射渐消失应，反射渐消失 黄疸黄疸 肝臭肝臭 出血出血 其他器官功能障碍其他器官功能障碍 实验室检查实验室检查 预防预防 重视病人的肝功能情况重视病人的肝功能情况 积极治疗肝脏的原发病积极治疗肝脏的原发病 用药时注意对肝脏的不良作用用药时注意对肝脏的不良作用 保持良好的呼吸循环功能保持良好的呼吸循环功能 抗感染和维持营养代谢抗感染和维持营养代谢 治疗治疗 一般治疗一般治疗: : 营养支持，补充白蛋白，降低营养支持，补充白蛋白，降低 血氨，抗感染血氨，抗感染 肝性脑病肝性脑病: : 抗惊厥，降颅压，降体温抗惊厥，降颅压，降体温 肝移植肝移植: : 是治疗肝脏病变引起的是治疗肝脏病变引起的AHFAHF的唯的唯 一有效办法一有效办法 肝功能的直接支持肝功能的直接支持: : 血液透析，血浆置换血液透析，血浆置换 重症监测治疗重症监测治疗 一概述一概述 二 二ICUICU的工作内容的工作内容 三病情评估 三病情评估 概述概述 定义定义：重症监测治疗室（：重症监测治疗室（ICUICU）是集中有）是集中有 关专业的知识和技术，对重症病例进行生关专业的知识和技术，对重症病例进行生 理功能的监测和积极治疗的专门单位，是理功能的监测和积极治疗的专门单位，是 现代医院的重要组成部分现代医院的重要组成部分 特点特点: :疑难重危病例集中，监测细致，治疑难重危病例集中，监测细致，治 疗积极且针对性强，护理水平高，工作效疗积极且针对性强，护理水平高，工作效 率高率高 3)3)设备设备 多功能监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血多功能监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血 气分析仪、呼吸器、除颤器、输液泵等急救气分析仪、呼吸器、除颤器、输液泵等急救 设备设备 (4)(4)设立设立 综合综合ICUICU，专业，专业ICUICU ( (5)5)收治对象收治对象 经过严密监测和积极治疗经过