自身免疫性肝病课件_11

自身免疫性肝病 定 义 自身免疫性肝炎（AIH） 原发性胆汁性肝硬化（PBC） 原发性硬化性胆管炎（PSC） 重叠综合征 局外综合征 自身免疫性肝炎 (autoimmune hepatitis) 定义：是一种病因未明，伴高球蛋白血 症和自身抗体阳性，呈慢性炎性坏死的 肝脏疾病。 发病率：170/100万 无明确性别比例 自身免疫性肝炎 临床表现 l女性多见（70%） l隐袭起病，慢性迁延性病程 l类似病毒性肝炎症状（低热、乏力、纳差、厌油 、右上腹隐痛等） lPE：皮肤巩膜黄染（80%），肝掌、蜘蛛痣，肝 大，后期门脉高压体征 l有时伴SLE、SS或甲状腺疾病 自身免疫性肝炎 实验室检查 l肝酶：ALT、AST升高明显 l高球蛋白血症，IgG升高明显 l自身抗体： lI型：ANA和/或抗SMA阳性，可能与P-ANCA有关 lII型：抗LKM-1阳性，ANA、抗SMA阴性 lIII型：抗SLA/LP阳性，ANA、抗SMA、抗LKM-1阴性 注：抗肝肾微粒体抗体：anti-LKM-1；抗可溶肝细胞抗原抗体：anti-SLA； 抗肝胰抗体：anti-LP 自身免疫性肝炎 病理 l淋巴细胞性碎屑样坏死 l门管区周围肝炎 l肝硬化形成 自身免疫性肝炎 诊断：（诊断AIH的积分系统） l血ANA阳性，抗SMA阳性或抗LKM-1阳性，滴度 1：80以上 l血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上 l血转氨酶升高 l病理上存在碎屑样坏死伴或不伴小叶型肝炎 l无活动性病毒感染标志，无过度饮酒、输血史及 服用致肝损药物史 l无胆系病变、肉芽肿、铜沉积症等其他表现 （肝活检的意义？） 自身免疫性肝炎 鉴别诊断 l嗜肝病毒感染和药物性肝炎 lSLE lPBC、PSC 自身免疫性肝炎 治疗 l激素和免疫抑制剂 l强的松30-40mg/d，减至停用或5mg/d维持 l硫唑嘌呤50-100mg/d lCysA l肝移植 自身免疫性肝炎 预后 l疾病活动情况： lAST正常值5-10倍以上 lY球蛋白正常值2倍且持续增高 l急性病程 l肝硬化迅速进展 l病理： l桥接坏死、纤维隔形成、再生结节 原发性胆汁性肝硬化 (primary biliary cirrhosis) 定义：是一种原因不明的胆汁性肝硬化，主要表现 为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症，由于长期持 续肝内胆汁淤积，最终演变为再生结节不明显的肝 硬化。 发病率：40-150/100万 女：男1020：1，常见于中老年女性 发病机制： 研究发现PBC患者泌尿系感染发病率上升，故有人推测可 能由细菌感染后交叉抗原所引起。 原发性胆汁性肝硬化 临床表现： （1)早期：嗜睡、瘙痒 (2)晚期：黄疸 (3)骨软化、骨质疏松、腹泻、营养不良、 胃肠出血、腹水等 (4)可合并干燥综合征(5-10%)、桥本甲状 腺炎(25%)等 (5)体征：肝掌、蜘蛛痔、黄色瘤等 注：黄色瘤：由于血脂、胆固醇持续增高，组织细胞吞噬大量胆 固醇沉积于皮肤而形成，常见于内疵、颈、手掌等部位 原发性胆汁性肝硬化 实验室检查 l肝酶：ALP、GGT、5-核苷酸酶升高 l血清免疫球蛋白水平增高，以IgM增高为 主 lAMA（敏感性和特异性均90%），特别 是AMA-M2 原发性胆汁性肝硬化 AMA-M2的意义： 高度特异（97%） AMA-M2亚型在PBC病程早期甚至肝功 能正常无症状期即可阳性。Metcalf等 对29例AMA-M2阳性但肝功能正常患者 进行肝穿刺病理研究，发现27例病理表 现提示或符合PBC，经过18年的随访研 究，76患者在2年内出现PBC临床症 状，83患者在5年内出现肝酶升高。 原发性胆汁性肝硬化 病理： l肉芽肿性胆管炎，主要累及中等胆管 l早期非化脓性破坏性胆管炎 l晚期肝硬化 原发性胆汁性肝硬化 分期： （1）肝功能正常无症状期； （2）肝功能异常期； （3）症状期； （4）失代偿期 原发性胆汁性肝硬化 诊断 l中年女性、不明原因的皮肤瘙痒、乏力、 黄疸和体重下降伴右上腹不适，同时血清 ALP、GGT增高，AMA滴度1:80特别是 M2亚型阳性。 l肝穿并非必要 原发性胆汁性肝硬化 鉴别诊断： lAIH：可AMA阳性，ALT、AST升高、IgG 升高，病理肝细胞损害为主。可重叠。 lPSC： 原发性胆汁性肝硬化 与干燥综合症的关系 二者之间密切相关 1、均在中年女性多见 2、二者相互高伴发率 3、均系主要以腺体上皮受累的自身免疫 性疾病 4、二者均都可伴发其它自身免疫性疾病 原发性胆汁性肝硬化 存在着显著的不同点 1、抗体谱不同 2、单纯SS患者多表现为多克隆免疫球蛋 白升高，且以IgG升高为主，而单纯 PBC患者则以IgM升高为主 3、治疗反应不同 4 、发病机制 原发性胆汁性肝硬化 Skupouli对300例SS患者进行研究，有 7%的出现发热、肝掌、黄疸和/或肝酶 （ALP、GGT、AST等）的升高，用免 疫荧光法，6.6%的患者血清AMA为（ ），其中92%AMA（）的患者经肝 穿证实为PBC I期。 原发性胆汁性肝硬化 自身免疫性胆管炎（autoimmune cholangitis ） 约有5%的PBC患者，具有PBC典型的临床 、生化及组织学特征，但是AMA（），称为抗 线粒体抗体阴性的PBC，即自身免疫性胆管炎。 AMA（）的PBC患者血中IgM浓度较AMA （）者低，但（）者的ANA阳性率更高。 争议 原发性胆汁性肝硬化 治疗： l对症：消胆胺，维生素 l免疫治疗： 目标：减轻胆汁淤积导致的细胞毒作用 用药：熊去氧胆酸、秋水仙碱、MTX l肝移植 原发性胆汁性肝硬化 UDCA UDCA不仅对控制血清胆红素、碱性磷 酸酶及谷氨酰转移酶升高有效，而且可以 显著改善患者预后，尤其是对于胆红素尚未 升高的患者更为明显。 国外多家研究发现1315mg/kg/d UDCA可达到最佳治疗效果。 其可能的作用机制：促进内生性胆酸分 泌；稳定胆管上皮细胞膜；减少肝细胞表面 异常HLAI型分子表达及调控细胞因子的表 达及细胞凋亡。 原发性硬化性胆管炎 （primary sclerosingcholangitis） 定义：是一种原因不明的胆管慢性炎症性疾 病，引起多灶性肝内、外胆管狭窄。 临床表现： l男性多见（65%），任何年龄段，多为中青年 l波动性黄疸、瘙痒、腹痛、乏力，也可无任何症 状 l常伴胆系感染 l常伴发IBD，UC明显多于CD。 注：75%的PSC患者合并IBD，其中UC 87%，CD13%； UC中10-15%的患者可有肝功能异常，PSC发生率为5% 。 原发性硬化性胆管炎 实验室检查： l肝酶：类似PBC l30%高丙球蛋白血症，以IgM升高为主 l免疫学指标： lANA、抗SMA、AMA阳性者少见 l45%-70%ANCA阳性且与胆汁淤积程度平行 l影像学：胆管造影见多灶性狭窄和肝内外 胆管串珠样改变。 原发性硬化性胆管炎 病理： l纤维性胆管炎，大小胆管均可受累 l典型改变：纤维闭塞性胆管炎（上皮细胞 变性、消失） l晚期肝硬化 原发性硬化性胆管炎 诊断： l有IBD病史，同时出现不明原因的ALP升高 l波动性黄疸伴发热和肝区不适 l特征性影像学改变 l除外其他因素引起的继发性硬化性胆管炎 、药物和病毒性肝炎引起的胆汁淤积症 l肝穿价值有限（ERCP，MRCP） 原发性硬化性胆管炎 治疗 l