第49章 周围血管与淋巴管疾病 朱绍辉课件

第五十章 周围血管 和淋巴管疾病 新乡医学院第一临床学院 外科教研室 朱绍辉 副主任医师 E-mail：Z912 Tel1 动脉疾病 血栓闭塞性脉管炎Buergers病（ Thromboangiitis obliterans, TAO) 2. 动脉硬化性闭塞症 (Arteriosclerosis obliterans, ASO) 3. 动脉栓塞(Arterial embolism) 2 血栓闭塞性脉管炎 累及血管的炎症性、阶 段性和周期发作的慢性闭塞 性疾病，主要侵及四肢中小 动静脉，尤其下肢。 病 因： 1、外来因素： 吸烟、寒冷、 潮湿、损伤、感染 2、内在因素：自身免疫功能 紊乱，遗传因素、性激素和 前列腺素失调 3 病 理 起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展 病变呈节段性，两段之间比较正常 活动期为血管壁全层非化脓性炎症：内皮 细胞，成纤维细胞增生，血栓 后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血 管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成， 包埋静脉和神经 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现 缺血性改变 4 临床表现 起病隐匿，进展缓慢，周期发 作，逐渐加重 皮温降低，患肢怕冷 皮色苍白，发绀 感觉异常 疼痛：早期血管壁炎症刺激末 梢神经，以后为缺血性疼痛， 间歇性跛行或静息痛 组织营养障碍改变，坏疽、溃 疡 患肢动脉搏动弱或消失 复发性游走性浅静脉炎 5 分 期 一期：患肢无明显症状或仅有麻木、发凉，皮 温低，色苍白，足背、胫后动脉搏动减弱，患 肢已有局限动脉狭窄。 二期：患肢活动后出现间歇性跛行，皮温降低 色泽苍白更明显，可出现皮肤脱屑、指甲变形 ，小腿肌萎缩，足背、胫后动脉搏动消失。 三期：以缺血性静息痛为主，疼痛剧烈，指腹 色暗红，远侧肢体浮肿 四期：症状加重，缺血性溃疡，坏疽，继发感 染症状，湿性坏疽。 6 诊断要点 1.男性青壮年，大量吸烟 2.患肢有不同程度的缺血性症状 3.有游走性浅静脉炎病史 4.患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失 5.一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致 动脉硬化因素 7 辅助检查 1、一般检查： 跛行距离和跛行时间皮温测定肢体抬高 试验（Buerger试验）患肢远侧动脉搏动减 弱或不能扪及。 2、特殊检查： 肢体血流图 超声多普勒检查：彩超 踝/肱指数 动脉造影 中小动脉多阶段性狭窄或闭塞 滋养血管显影，形如弹簧状 8 鉴别诊断 1、动脉粥样硬化闭塞症：45岁，冠心病 、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中 动脉，X线动脉壁钙化斑块 2、多发性大动脉炎：青年女性，血沉， 免疫球蛋白升高，造影主动脉及其主要 分支开口处狭窄或阻塞 3、糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性 ，血糖升高 9 处理原则 防止病变进展，改善和增 进下肢血液循环 1、戒烟，休息，保暖，肢体 Buerger运动，缓步行走， 止痛剂及镇痛剂 2、药物：中药低右血 管扩张药：PG E1， MgSO4 抗生素 3、高压氧治疗 4、手术 疗法： 5、创面处理 10 手术治疗 1、腰交感神经节切除术：阻滞试验 2、动脉血栓内膜剥脱术 3、动脉旁路移植术 4、大网膜移植术 5、分期动静脉转流术 6、基因治疗：VEGF 11 坏疽处理： 1、干 性坏疽：保持干燥，避免感染，消 毒无菌纱布包扎 2、湿性坏疽：去除坏死组织，抗生素，清 创截（趾、指）肢术 疼痛处理： 慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可 用强痛定，连续硬膜外阻滞：镇痛泵 12 特点：全身性，发生于大中动脉，腹主动 脉远侧，髂-股-腘动脉最多见，后期累及 腘动脉远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞， 下肢动脉慢性缺血表现，多见于男性， 年龄45岁 易患因素：高脂血症，高血压，高血糖， 吸烟，肥胖 动脉硬化性闭塞症 13 临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相似， 病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生 于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓 肠肌，阳痿 辅助检查：血脂、ECG、心功能、眼 底检查彩超、节段动脉压测定，电 阻抗容积描记或光电容积描记X线： 钙化动脉造影MRA、DSA 14 动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别 动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 发病年龄 多见于45岁 青壮年多见 血栓性浅静脉炎 无 常见 高血压、冠心病、 高脂血症、糖尿病 常见 常无 受累血管 大、中动脉 中、小动静脉 其他部位动脉病变 常见 无 受累动脉钙化 可见 无 动脉造影 广泛性不规则狭窄和 节段性闭塞，病变 节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光 脉扩张、扭曲 滑 15 治 疗 1、非手术治疗：降低血脂和血压，解除血液高凝状 态，促进侧支循环形成。减轻体重、禁烟、适当 活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林 2、手术治疗： 经皮腔内血管成形术 动脉内膜剥脱术 旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双 侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动 脉 16 治疗 介入治疗 PTA 治疗后恢复通畅 治疗前DSA 支架释放 动脉硬化性闭塞症 17 动脉硬化性闭塞症 治疗 手术治疗 自体静脉旁路转流 人工血管转流 术前 术后 18 动脉栓塞 Arterial embolism 概 念 动脉栓塞是指血块或进入血管内的异 物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口 径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉 阻塞，引起急性缺血的临床表现。 起病突然， 症状明显。 发展迅速， 预后凶险。 19 病因： 血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管 来源： 心源性：冠心病，风心病，细菌性心 内膜炎，人工心脏瓣膜 血管源性：动脉瘤、人工血管腔内， 动脉粥样斑块脱落 医源性：折断导管 病理：早期痉挛，内皮细胞变性，血栓 形成，严重缺血612h 组织坏死 20 临床表现（5P ） pain 疼痛 pallor 苍白 pulselessness 无脉 paresthesia 感觉异常 paralysis 麻痹 急性动脉栓塞 全身影响： 左心衰竭，休克，高钾血症，肌红 蛋白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰 竭 21 影像学表现 动脉造影 动脉主干突然中断 中断处常见杯口样充盈缺损 周围很少侧支 彩超 动脉腔内血流中断 管腔内高回声物充填 急性动脉栓塞 髂动脉栓塞 腘动脉栓塞 22 诊断 心脏病史伴房颤 突然出现“5P”征象 影像学检查 动脉造影 彩超 急性动脉栓塞 23 原则上定位诊断明确, 积极手术 治疗 1、非手术治疗：适应征： 小动脉栓塞全身情况严重 肢体已出现明显坏死 方法：抗凝，纤溶，扩血管药物 2、手术疗法 切开动脉直接取栓Fogarty球 囊导管取栓，无坏疽、无侧支者 应尽早实施 术后：观察肢体血供，继续抗凝、 纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病 性代谢综合症，必要时肌筋膜间 隔切开术，截肢术 24 第四节 静脉疾病 分为二类：下肢静脉逆流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病 25 解 剖 26 下肢静脉血液回流因素 1、静脉瓣膜单向开放作用 2、肌关节泵 3、呼吸时胸腔内负压 4、心脏搏动的作用 27 原发性下肢静脉曲张 单纯涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲 而呈曲张状态，多发生于持久站立、体 力活动强度高，或久坐少动的人。 大隐静脉曲张症 大隐静脉曲张症， 劳动人民常见病。 酸沉乏力易疲倦。 溃疡、出血、静脉炎。 28 病因 瓣膜功能不良血液逆流静脉高压静脉 扩张 1.管壁薄弱管腔扩大瓣膜关闭不全 2.瓣膜发育不良 原发性下肢静脉曲张 29 病理： “多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影 响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈 远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力 愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速 ，小腿比大腿明显 30 临床表现： 1、下肢沉重、酸胀 2、浅静脉隆起，扩张 ，蜿蜒成团，站立 时明显 3、色素沉着，湿疹样 改变 4、溃疡，血栓性静脉 炎，红肿热痛 5、恶变 31 32 诊 断 Diagnosis 大隐静脉瓣膜功能试验（ Trendelenburg 屈氏试验） 33 诊 断 Diagnosis 深静脉通畅试验 （Perthes 扑氏试验） 34 3、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验 35 原发性下肢静脉曲张 影像学检查： 静脉造影 彩超 交通静脉逆流 36 鉴别诊断： 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：下肢静 脉造影 下肢深静脉血栓形成后遗综合征：下肢深 静脉造影 AVF：皮温升高，震颤，杂音，压力， 血O2，先天性AVF时患肢长而粗 37 治 疗 Treatment 非手术治疗 1病变局限， 症状轻 2妊娠期发病 3症状明显， 但手术耐受 力差 注射疗法 38 适应征：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关 闭不全而深静脉通畅者 禁忌症：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为 手术绝对禁忌征 手术方式：一般采用大隐静脉高位结扎加分段 剥脱术 术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损 伤；隐神经损伤 手 术 治 疗 Surgical Approaches 39 下肢静脉曲张 大隐静脉高位结扎剥脱术 卵园窝 大隐静脉残 端 阴部浅动脉 大隐静脉主干 40 静脉性溃疡，术后愈合 术前 术后半年 41 并发症的治疗： 1、血栓性静脉炎：抬高，热敷，弹力袜， 手术 2、小腿慢性溃疡：抬高，换药，抗 生素， 手术，植皮 3、出血：抬高，加压包扎，缝扎止血 4、溃疡恶变：病理切片，切除，截肢 42 原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全 Primary lower extremity deep vein valve insufficiency 指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆 流，但无先天性或继发性原因。 43 病因： 瓣膜结构薄弱 超负荷血流和压力致静脉腔扩大 瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同 一平面的三叶 小腿肌关节泵软弱 44 临床表现： 轻度：久站沉重不适，浅 静脉曲张，踝部轻度肿胀 中度：明显曲张，色素沉 着，踝部中度肿胀 重度：肿胀明显累及小腿 ，色素，湿疹，溃疡 45 1、静脉造影： 顺行：深静脉全 程通畅，壁光滑 ，明显扩张，失 去正常竹节形态 而呈直筒状； Valsalva试验，血 液通过瓣膜向远 侧流； 逆行：分五级： 0级,级, 级, 级, 级 46 诊断 彩超 股静脉瓣 瓣膜关闭 瓣膜关闭不全 47 瓣膜重建 股浅静脉瓣膜成形术 腔内腔外 治疗 48 瓣膜重建 静脉壁环形缩窄术 治疗 49 原发性深静脉瓣膜关闭不全 和深静脉血栓后遗症鉴别 原发性深静脉瓣膜关闭不全 深静脉血栓后遗症 深静脉血栓形成病史 无 有 浅静脉曲张 局限于下肢 范围广泛，可涉及下腹壁 Perthes试验 阴性 大都阳性 静脉造影 深静脉通畅、扩张， 深静脉部分或完全再通，形 呈直筒状，瓣膜影模糊 态不规律，瓣膜影消失 50 深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis 指深静脉内血液发生不正常凝结， 阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。好发 下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓 塞。 51 病因： 1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体 固定 2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物 3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤， 感染，避孕药，肿瘤 病理： 白血栓，混合血栓，红血栓，肺栓塞，机化 ，再通 52 静脉血栓分三种， 有的白，有的红。 红血栓，易脱落。 产生致命肺栓塞。 白血栓，易化脓， 引起转移肺脓肿。 53 临床表现： 1、上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛 2、上、下腔静脉血栓形成： 上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障 碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿， 眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。 下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢 深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加 （Budd-Chiari)综合征 54 下肢深静脉血栓形成 中央型：髂-股V，起病急 ，发热，髂窝股三角区压 痛，条索状物，大腿，股 部和下腹壁浅静脉曲张。 周围型：股静脉以下，局 限于小腿，Homans征+ 混合型：全下肢明显肿胀 ，剧痛，常伴有体温升高 和脉率加速。 病程进展，肢体极度肿胀 压迫、动脉痉挛 搏动消 失水泡、温降低、青紫 坏疽 55 56 下肢深静脉血栓形成 中央型 周围型 充盈 缺损 57 临床演变分型 闭塞型：病程早期，静脉腔完全闭塞 部分再通型：中期，静脉腔部分再通 再通型：后期，静脉腔基本再通，有后遗症 再发型：再通深静脉再发急性血栓形成 58 下肢深静脉血栓形成 左髂股静脉完全闭塞 左髂股静脉部分再通 左髂股静脉完全再通 59 检查和诊断： 突发肢体肿胀，胀痛，浅 静脉扩张 1、彩超：压力袖阻断静 脉， 放开后记录静脉最大流出率 2、放射性核素检查：静脉注 射125碘纤维蛋白原，含量 超过等量血液5倍 3、静脉造影：X线征象： 闭塞和中断充盈缺 损 再通侧支循环形成 60 预防： 手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛 聚药物，四肢主动运动，早期下床活动 治疗： 1、非手术疗法： 一般处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹力袜，弹 力绷带 溶栓：病程72h，尿激酶 禁忌：1近期手术2严重外 伤3出