异位妊娠课件_10

异异 位位 妊妊 娠娠 Ectopic PregnancyEctopic Pregnancy 涵义：凡孕卵在子宫体腔正常着床部位以 外着床发育者，称为异位妊娠（ectopice pregnancy) 。 根据孕卵异位着床的部位不同可分为： v输卵管妊娠 (tubal preguancy) v卵巢妊娠 (ovarian pregnancy) v腹腔妊娠 (abdominal pregnancy) v宫颈妊娠 (cervical pregnancy) v子宫残角妊娠 (pregnancy in rudimentary horn) 临床以输卵管妊娠最常见，约占全部病例的95% 左右，故本节主要介绍输卵管妊娠。 中医无此病名，但有类似症状的描述 异位妊娠 宫外孕 输卵管、卵巢、 阔韧带、腹腔 等处妊娠 宫颈、残角、 宫角妊娠 异位妊娠与宫外孕的概念关系 SITES OF EP IMPLANTATION AMPULLARY PREGNANCY 实实宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅 ，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。 虚虚先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾 气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。 病机本质：少腹血瘀实证病机本质：少腹血瘀实证 病因病机病因病机 1 气虚血瘀 肾气虚弱 中气不足 孕卵不能及时运达子宫 气滞血瘀 胞脉不畅 2 气滞血瘀 运血无力 血行瘀滞 情志内伤 感染邪毒 孕卵阻滞，不能运达子宫 异位妊娠 本病的实质是本病的实质是少腹血瘀实证。 vv未破损期和已破损期的包块型属未破损期和已破损期的包块型属癥证癥证； vv已破损期（休克型已破损期（休克型/ /不稳定型）属少腹蓄血证不稳定型）属少腹蓄血证 阴阳离决阴阳离决 （厥证、脱证）。（厥证、脱证）。 血瘀血瘀既是既是因因又是又是果果 西医病因西医病因 v1、慢性输卵管炎； v2、输卵管发育或功能异常； v3、宫内节育器放置后； v4、输卵管绝育术后再通； v5、盆腔子宫内膜异位症； v6、孕卵游走。 输卵管妊娠的变化输卵管妊娠的变化 v 输卵管妊娠流产 v 输卵管妊娠破裂 v 陈旧性宫外孕 v 继发性腹腔妊娠 v 子宫内膜蜕膜反应 1.1.病史病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或 不孕史。 2.2.临床表现：临床表现：未破损前可无明显症状。 破损者多有停经、下腹痛、不规则 阴道流血三大症状（甚至晕厥）。 3.3.检查：检查：全身/下腹。 妇检：妇检：未破损前/已破损后。 辅查：辅查：血尿HCG、血分析、 B超、诊刮+ 病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。 诊断要点诊断要点 U BL GS 左附件异位妊娠B超 In scope of LAP. AMPULLARY PREGNANCY （LAP. FINDING） R. AMPULLARY PREGNANCY（DURING OPERATION） 1、宫内妊娠流产 2、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性阑尾炎等。 鉴别诊断鉴别诊断 临床表现腹部检查妇科检查辅助检查 输卵 管妊 娠流 产或 破裂 多有停经史或不 孕史，阴道不规 则出血，突发一 侧少腹撕裂样疼 痛，甚至晕厥或 休克 下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性 后穹隆饱胀， 宫颈摇举痛， 子宫稍大、软 ，宫旁可触及 痛性包块 HCG阳性， 血Hb下降， WBC正常或 稍高，B超 卵巢 囊肿 蒂扭 转 有囊肿病史，体 位改变时痛剧， 甚至休克，伴恶 心呕吐，体温升 高。 腹部可扪及 包块，压痛 ，腹肌紧张 宫颈举痛，卵 巢肿块边界清 晰，蒂部压痛 ，紧张 B超，血分 析 孕痈妊娠期转移性右 下腹疼痛，发热 恶寒恶心呕吐 麦氏点压痛 ，反跳痛 右侧附件可 压痛 血分析 B超 临床表现腹部检查妇科检查辅助检查 输卵 管妊 娠流 产或 破裂 多有停经史或不孕 史，阴道不规则出 血，突发一侧少腹 撕裂样疼痛，甚至 晕厥或休克 下腹一侧或全 腹压痛、反跳 痛，肌紧张不 明显，可有移 动性浊音阳性 后穹隆饱满，宫 颈摇举痛，子宫 稍大、软，宫旁 可触及痛性包块 HCG阳性 ，血Hb下 降，WBC 正常或稍 高，B超 黄体 破裂 发生在特定时 期，一侧突发 腹痛，可有休 克。 压痛，反跳痛 ；腹胀，移动 性浊音(出血 多时) 后穹窿饱胀，子 宫常大，一侧附 件压痛，无块 Hb，后 穹窿穿刺 ，HCG（ ） 宫内 流产 停经史；腹痛腰酸 ，正中下腹为主； 阴道流血或多或少 。 一般无特殊 。 子宫增大与孕月 相符宫颈口可有 组织物嵌顿 B超 HCG（ ） 辨证论治辨证论治 异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活 血化瘀为主。为主。 辨证治疗的重点是辨证治疗的重点是动态观察治疗。动态观察治疗。 非手术治疗的关键非手术治疗的关键: : 1.1.及早诊断及早诊断； 2.2.杀胚杀胚。可参考。可参考HCGHCG、B B超等动态观察疗效超等动态观察疗效 。 主要证候：主要证候：可有停经史及早孕反应，或可有停经史及早孕反应，或 有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检 或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠 试验（试验（+ +）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉 弦滑。弦滑。 治法：治法：活血化瘀、消癥杀胚。活血化瘀、消癥杀胚。 方药：方药：宫外孕宫外孕号方号方+ +蜈蚣、全蝎、紫草蜈蚣、全蝎、紫草 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 三棱三棱 莪术莪术 未破损期未破损期 1.1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出 血，有休克征象。（参急症处理） 主要症候：主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍 白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或 不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有 腹部及妇科检查体佂。腹部及妇科检查体佂。 治法：治法：益气固脱，活血祛瘀。益气固脱，活血祛瘀。 方药：方药：生脉散合宫外孕生脉散合宫外孕I I号方。号方。 人参人参 麦冬麦冬 五味子五味子 丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 已破损期已破损期 急症处理急症处理 对休克型者，一经确诊应立即进行对休克型者，一经确诊应立即进行 吸氧、输液，查血及备血；监护生吸氧、输液，查血及备血；监护生 命体征，快速术前准备及手术治疗命体征，快速术前准备及手术治疗 。 酌情予酌情予生脉针、丽参针或参附针生脉针、丽参针或参附针。 中西医结合治疗中西医结合治疗！ 2. 2. 不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情 不够稳定，有再次发生内出血可能。 主要证候：主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛， 但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界 不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常 或淡，苔薄白，脉细缓。或淡，苔薄白，脉细缓。 治治 法：法：活血化瘀，佐以益气。活血化瘀，佐以益气。 方方 药：药：宫外孕宫外孕I I号方号方+ +党参、黄芪。党参、黄芪。 3. 3. 包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹 腔内血液已形成血肿包块。 主要证候：主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步 减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出 血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白， 脉细涩。 治治 法：法：活血祛瘀消癥。 方方 药：药：宫外孕号方。 腑实兼证的治疗：腑实兼证的治疗： 表现：腹胀便秘，胃脘不舒，腹痛拒按表现：腹胀便秘，胃脘不舒，腹痛拒按 ，肠鸣音减弱或消失。，肠鸣音减弱或消失。 实热证：实热证：清热泻下，小承气汤类。清热泻下，小承气汤类。 寒实证：寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。温胃散寒，九种心痛丸。 寒热夹杂：寒热夹杂：攻补兼施。攻补兼施。 1.双柏散/消癥散 外敷双下腹； 侧柏叶60g 黄柏30g 大黄60g 薄荷30g 泽兰30g 2.复方毛冬青灌肠液 保留灌肠； 3.复方丹参针 静滴； 4. 血府逐瘀口服液。 适应证：异位妊娠包块型。 其他治疗其他治疗 西药保守治疗的西药保守治疗的适应证：适应证： 1. 1.患者无明显腹痛；患者无明显腹痛； 2. 2.异位妊娠包块最大直径异位妊娠包块最大直径4cm4cm； 3. 3.血血-HCG-HCG2000miu/mL2000miu/mL； 4. 4.患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体患者生命体征平稳、无明显腹腔内出血体 征。征。 西药治疗西药治疗 1. 1.氨甲喋呤氨甲喋呤（MTXMTX）：）：抑制滋养细胞增生，破抑制滋养细胞增生，破 坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 1mg/kgd i.m. qdx5 1mg/kgd i.m. qdx5 或或50mg/m50mg/m 2 2 i.m. qdx1i.m. qdx1 2. 2.米非司酮（米非司酮（Ru486Ru486）：）：孕激素受体拮抗剂。孕激素受体拮抗剂。 150mg P.O. qdx5150mg P.O. qdx5 3. 3.腹腔镜腹腔镜/B/B超指示下注射超指示下注射MTXMTX（10-25mg10-25mg）于于 妊娠部位。妊娠部位。 西药治疗方法西药治疗方法 输卵管妊娠的输卵管妊娠的手术指征：手术指征： 1.停经时间长，疑为输卵管间质部