药理学抗慢性心功能不全药ppt课件

抗慢性心功能不全药 湖北中医药 *1 慢性或充血性心力衰竭 各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在 适当的静脉回流下，心输出量减少，不能满足外周组 织所需的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸短促 、疲乏、外周水肿或肺水肿等。 （chronic or congestive heart failure, CHF） 简介CHF Date2 一、CHF时心肌的功能变化 简介CHF 四、CHF时心肌-受体信号转导的变化 二、CHF时心肌的结构变化 心室重构（remodeling） 三、CHF时神经内分泌变化 Date3 提高运动耐量 防止心脏进一步受损 防止或逆转心肌肥厚、重构 改善预后，降低死亡率 药物治疗CHF之目标 简介CHF Date4 抗CHF药物分类 1、强心苷类药：地高辛等 2、其他: (1) 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等 (2)-受体激动药 3、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药 血管紧张素I 转化酶抑制药：卡托普利 血管紧张素 II 受体（AT1）拮抗药：氯沙坦 醛固酮拮抗药：螺内酯 4、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 5、治疗CHF的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪 6、钙拮抗药：氨氯地平等 7、 -受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等 Date5 一、强心苷 常用药物：地高辛（Digoxin） 洋地黄毒甙（Digitoxin） 强心苷类 Date6 一、对心脏的作用 1. 正性肌力作用. 降低氧耗 2、负性频率作用 敏化窦弓压力感受器 兴奋迷走中枢，增强迷走神经传出冲动 增敏心肌对ACh的敏感性 是其减慢心动频率 3、负性传导作用 增强迷走神经的活性 4、对心肌电生理的作用 药理作用 强心苷类 Date7 地高辛对心肌电生理的作用 电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维 自律性 降低 增高 传导性 减慢 有效不应期 缩短 缩短 强心苷类 Date8 强心苷类 多 多 少 少 Date9 二、对神经 - 体液的作用： 直接抑制交感神经活性，抑制RAS 增强迷走神经功能 恢复压力感受器敏感性 强心苷类 三、对血管的作用 收缩血管 四、利尿作用 增加心输出量、抑制肾小管钠泵 Date10 临床应用 （1）CHF 凡有收缩功能障碍，均可用地高辛 伴房颤的CHF 是地高辛的最佳适应证 对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无 效 （2）心律失常 心房颤动 心房扑动 阵发性室上性心动过速 强心苷类 Date11 胃肠道反应：如厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。 神经症状：如头痛、眩晕、谵妄、幻觉，惊厥，黄 、绿视症及视力模糊等视觉障碍。 心脏毒性反应：各种心律失常，室性早搏为多见早 见，约占心脏反应的33% 强心苷类 Date12 1、QT间期缩短 2、特征性ST-T改变：ST-T融合呈鱼钩样改变（在这份图V5,V6导联较清楚） 3、节律异常（一般见于洋地黄中毒） 室性或房性早搏阵发性房速及不同程度的房室传导阻滞室速，室颤其他 强心苷类 Date13 1. 停药（ ？ + ？ ） 2. 治疗快速性心律失常： 口服或静脉滴注钾盐 应用苯妥英钠治疗 利多卡因：室性过速及心室颤动 静脉注射地高辛抗体Fab片段 3. 心动过缓或II、III度房室传导阻滞：阿托品 解救 强心苷类 Date14 二、磷酸二酯酶抑制药 抑制PDE-III而明显提高心肌细胞内cAMP 含量，增加心肌收缩性，扩张动、静脉，是一类 正肌扩管药（inodilating drugs） Date15 选择性抑制PDE-III活性，提高细胞内cAMP含量，增加 心肌收缩性和扩张血管。 严重CHF者短期静脉给药的首选正性肌力药。改善心收 缩舒张功能，缓解症状，提高运动耐力。 现仅供短期静脉给药治疗急性心衰用。 米力农（milrinone） PDEI Date16 三、血管紧张素转化酶抑制药 抑制ACE的活性，阻止Ang I向Ang II转化，降 低血及组织中AngII。 减少缓激肽降解，提高缓激肽含量 直接或间接降低血中儿茶酚胺、加压素、内皮 素含量，恢复下调的1受体量，增加腺苷酸环化 酶活性及细胞内cAMP量 Date17 循环和局部组织 中的ACE Ang I 缓激肽 ACE抑制药 Ang II 血管平滑肌增 殖收缩，外周 阻力升高 肾上腺皮质 分泌醛固酮 ，水钠潴留 失活肽 PGI2 NO 抗生长增殖 、抗肥厚 促进促进 血管内皮B2受体 食糜酶(chymases) AT1 促进 Ang IAng II ACE抑制药治疗心衰的作用机制 Date18 ACE抑制药对血流动力学的影响 降低全身血管阻力，降低平均动脉压，肺楔压， 增加心排出量 降低左室充盈压、舒张末压及容积 增加肾血流量 降低室壁肌张力，改善心舒张功能 Date19 ACE抑制药临床应用与评价 消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生 活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。 与利尿药、地高辛合用等药合用，作为治疗 CHF 的基础药物。 引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。 Date20 四、AT1受体拮抗药 氯沙坦（losartan） 厄贝沙坦（irbesartan） 坎地沙坦（candesartan） 缬沙坦（valsartan） 依普沙坦（eprosartan） 替米沙坦（telmisartan） Date21 AT1拮抗药 循环和局部组织 中的ACE Ang IAng II 血管平滑肌增 殖收缩，外周 阻力升高 肾上腺皮质分 泌醛固酮，水 钠潴留 促进 食糜酶(chymases) AT1 促进 Ang IAng II AT1拮抗药治疗心衰的作用机制 Date22 五、利尿药治疗CHF 中效：噻嗪类，如氢氯噻嗪 高效： 如呋塞米 低效：如螺内酯 Date23 利尿药治疗CHF的机制 促Na+、水排泄，减少容量超负荷，降低 心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其 所引发的肺水肿和外周水肿。 Date24 临床应用 轻度CHF：常单用噻嗪类利尿药，对CHF伴 有明显充血和淤血者尤为适用。 中度CHF：口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾 利尿药合用。 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿 或全身浮肿：静脉给予大剂量呋塞米。 Date25 对扩张型心肌病伴CHF患者： 上调1受体，拮抗过高的交感效应 抑制RAS，减轻心脏的前后负荷 抗心律失常与抗心肌缺血作用 六、-受体阻断药美托洛尔 Date26 受体阻断药的应用注意 观察时间要长，一般心功能改善平均奏效时间 为3 个月。 从小剂量开始，逐渐增加剂量，使患者能够耐 受又不致引起CHF。 对扩张型心肌病CHF的疗效最好。 应合并使用其它抗CHF药，如利尿药、ACE抑 制药和地高辛，作为基础治疗措施。 Date27 扩张小动脉 血管扩张药 扩张静脉 血压 外周阻力 回心血量 冠脉供血 后负荷 前负荷 改善心功能 LVFP LVEDP 氧耗 肺楔压 CHF 好转 七、治疗CHF的血管扩张药 Date28 常用扩管药物比较 药物 作用部位及机制 前负荷 后负荷 硝酸酯类主要扩张静脉 + + 肼屈嗪 扩张小动脉 0 + 硝普钠 扩张静脉、动脉 + + 哌唑嗪 扩张静脉、动脉 + + 钙拮抗药 扩张动脉 0 + ACE抑制药 扩张静脉、动脉 + + Date29 前负荷升高为主：扩张静脉为主的硝酸酯类， 后负荷升高为主：扩张动脉为主的肼屈嗪等， 前后负荷都升高者：兼顾用药 剂量参考血压及肺楔压，一般以维持血压于90- 100 mmHg/50-60 mmHg、肺楔压在1518 mmHg 为宜。 Date30 八、钙拮抗药 短效钙拮抗药增加CHF 发病率和死亡率：