第六章 颌面骨炎症课件

LOGO 第六章、颌面骨炎症 常用投照体位 1、下颌骨侧位 2、下颌骨升支切线位 3、华特位（鼻颏位、瓦氏位） 4、全景片 5、颌片 6、CT或核素显像 根据病因和临床病理特点分类： 1、化脓性颌骨骨髓炎 2、特异性颌骨骨髓炎（结核、放线菌和 梅毒） 3、物理性颌骨骨髓炎（放射性、电凝、 冷冻等） 4、化学性颌骨骨髓炎（砷、磷等中毒） 第一节、化脓性颌骨骨髓炎 1、化脓性颌骨骨髓炎主要是由金黄色葡萄球菌 引起的，但也可是溶血性链球菌等其他细菌感 染。 2、化脓性颌骨骨髓炎的感染途径： 1、牙源性：临床上最常见，约占化脓性颌骨骨髓 炎的90%。 2、损伤性： 3、血源性 v易感因素： 全身因素 营养不良、糖尿病 、白血病、 贫血、药物滥用等。 局部因素 影响血循环的因素、骨纤、放 疗、骨疾病的栓塞治疗等。 第一节、牙源性化脓性颌骨骨髓炎 根据其感染的途径和病理特点分类： 1、牙源性中央性颌骨骨髓炎 2、牙源性边缘性颌骨骨髓炎 一、牙源性中央性颌骨骨髓炎 牙源性化脓性颌骨骨髓炎是由病原牙首先引起 根尖周或根周组织感染，没能得到及时而合理 治疗，炎症由颌骨内向周围扩散，再累及密质 骨和骨膜。 炎症较局限，称为局限性骨髓炎。 炎症弥散者，称为弥散性骨髓炎。 病因病理 致病菌通过病原牙牙髓腔或牙周至根尖周引 起感染-骨内局部骨质破坏形成脓肿- -脓液向外扩散穿破颌骨颊舌侧密质骨， 炎症局限，而形成局限性骨髓炎-脓液 沿骨髓腔扩散，而形成弥散性骨髓炎- 脓液扩散至骨膜下-骨膜下脓肿扩大穿 破骨膜-同时颌骨骨组织坏死，形成死骨 -死骨分离、排出-骨组织修复，并形成 新骨。 临床表现 1、青壮年多见，男性多于女性。 2、下颌骨远多于上颌骨，上颌即使发生也 多为局限性者。 原因：这是与局部解剖有关， 上颌骨多孔疏松，周围无强大肌群，炎症 易得到引流，且血运丰富。 下颌骨则相反，颊舌侧有致密骨板，周围 有强大的咀嚼肌群，再加上血运差，智齿 阻生及其并发症较多。 3、患牙疼痛，可迅速波及邻牙，疼痛明显 。 4、多个牙不同程度松动，叩诊剧痛，牙周 溢脓，口臭。 5、下唇麻木，开口受限，龈颊沟及颌面部 肿胀，颌下淋巴结肿大。 6、进入慢性期，表现为经久不愈的瘘管， 有脓液溢出，可见死骨，较大死骨形成时， 可致病理性骨折。 7、全身症状 发热、头痛等 8、发生上颌者可并发上颌窦炎。 影像学表现 颌骨骨髓炎初期，骨质虽发生变化，但因脱钙 还较少，X线片表现不出来。 通常在发病后2周，脱钙达到30%以上时，才 能显示出骨质病理变化。 根据骨质的变化分为四期 一、弥散破坏期 1、骨小梁模糊 2、骨质弥散性点状、斑片状破 坏 3、骨膜反应 多见于升支后缘、 乙状切迹或下颌下缘。 4、越近病原牙骨质破坏越严重 ，病变的边界不清。 二、病变开始局限期 在本期，病灶的边缘与正常骨质的分 界逐渐清晰，周围开始有新生骨增生 。 X线片上有两种表现： 1、病变周围界限逐渐清晰，破坏灶处 形成较大的密度减低区，无肉眼可见的 死骨形成，以后即有新骨生成而痊愈。 2、有大量的骨质破坏及死骨形成，但 病灶有一定的边缘，死骨在X线片上呈 高密度。 在本期，大量的骨质破坏及死骨形成 可导致病理性骨折。 三、新骨形成期 病灶明显局限，边界清楚，病灶周围的骨小 梁变粗，数目增多，形成致密影像。死骨已 完全分离或已有移位。 四、痊愈期 骨质破坏区域被修复，修复后的原病灶区骨 小梁变粗，数目增多，排列与正常骨纹理不 同，呈较致密影象。颌骨多见畸形。发生畸 形的原因： 1、骨质破坏，死骨形成，脱落后引起骨 质缺损而成畸形。 2、病理性骨折后，未及时治疗，骨段错 位愈合后而致畸形 3、新骨的增生，常不能完全恢复原有形 态，或新骨过度增生。 上颌骨骨髓炎骨质破坏大多局限，多位于 上颌后部一部分，有时也可波及患侧上颌 窦，呈上颌窦炎症表现。 核素显像 起病3天后就可有阳性发现，片上显示为病变 处局部血流丰富，放射性药物浓集。 鉴别诊断 1、与溶骨型骨肉瘤鉴别： 1、病原牙 骨髓炎常能看到病原牙 ，早期骨破坏以病原牙为中心；而骨 肉瘤则无病原牙。 2、骨破坏 骨髓炎晚期骨破坏边界 清楚，周围骨密度高，可有死骨形成 ；而骨肉瘤骨破坏边缘模糊，同时在 骨破坏区内可见密度高的瘤骨，但无 死骨形成。 3、骨膜反应 骨髓炎多为线状骨膜反 应；而骨肉瘤可见放射性瘤骨或袖口 状骨膜反应（Codman三角）。 v2、与骨纤维异常增殖症鉴别 v 鉴别点：主要是密质骨的连续性和新生骨的 形成部位 v3、与朗格汉斯组织细胞增生症鉴别 v有无骨质硬化反应和死骨形成 二、牙源性边缘性颌骨骨髓炎 病理病因 感染主要起源于下颌第三磨牙冠周炎，也可由其他 病灶牙引起。感染传播途径是经过颌周软组织到达 下颌骨的边缘。一般先发生颌周间隙感染，尤其是 咬肌下间隙感染占绝大多数-脓液渗出物刺激骨 膜，引起骨膜下成骨-脓液积聚使局部骨膜溶解 破坏-骨质破坏呈凹陷性缺损，骨密质和骨小 梁破坏消失。因此边缘性的骨质损害可表现轻微， 病变过程缓慢，破坏性比中央性的要轻。 临床表现 1、边缘性颌骨骨髓炎多发生于下颌骨，尤其是下颌 升支及下颌角部，且常波及乙状切迹和髁状突颈部 。 2、多见青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史。 3、腮腺咬肌区或颌周肿胀、开口受限及局部压痛。 4、有时在病变部位可见瘘管，并有脓液分泌。 5、病变多较局限，感染破坏较轻，一般全身症状不 明显。 影像学表现 X线片检查可选用下颌升支侧位片（或全景 片）和升支切线位片检查。 X线片上表现为骨质增生，骨质破坏少。新 生骨质一般在骨密质外。 下颌升支侧位片可见弥散性的骨密度增高， 其内夹杂局限性骨质破坏灶，有骨膜反应。 下颌升支切线位片可见密质骨外有成堆的骨 质增生，外侧密质骨无明显破坏。 绝大多数病变表现为骨质破坏轻微，无死骨 形成 CT检查： CT横断面图像能清楚地 显示骨膜下成骨情况， 以及升支密质骨和松质 骨有无明显的病理性改 变。 鉴别诊断 主要与成骨型骨肉瘤相鉴别： 1、病原牙 边缘性颌骨骨髓炎有病原牙， 而骨肉瘤则无。 2、密质骨 边缘性颌骨骨髓炎的密质骨多 无明显破坏，而骨肉瘤则有明显骨质破坏 3、新骨 边缘性颌骨骨髓炎的骨膜成骨 边缘光整。骨肉瘤则缺乏整齐的外缘，有时 放射状瘤骨可穿入软组织肿块。 第二节、婴幼儿颌骨骨髓炎 病因病理 婴幼儿颌骨骨髓炎不是牙源性化脓性炎症， 血源性感染是主要致病原因，病原菌为金黄 色葡萄球菌。感染途径主要是由远处化脓性 病灶经过血行播散所致，或为接触感染及直 接损伤所致。 临床表现 1、婴幼儿颌骨骨髓炎多发生于上颌骨。 2、全身症状常较轻微，但也有的患儿起病 急，全身症状明显。 3、病变处黏膜充血发红，龈颊沟肿胀，可 形成瘘管。 4、患侧眶下区及内眦区红肿，患侧鼻腔有 脓性分泌物。 影像学表现 早期X线片检查对诊断意义不大。 晚期X线片上可见骨质破坏及死骨形成 ，但此时依临床表现常能做出正确诊断 。 第三节、Garr骨髓炎 vGarr骨髓炎是一种少见的、非化脓性骨髓炎 。特点是骨膜成骨，不形成脓肿，无骨坏死发 生。 v【病因病理】 v最常见的病因是根尖周感染。病理是密质骨板 内侧骨膜下新骨形成及轻度炎症细胞浸润 v【临床表现】 v好发于儿童和年轻人。表现为单侧下颌角下缘 及升支，不累及前牙。 【影像学表现】 v1、特点为致密性骨硬化伴骨膜新骨形成 v早期：骨质膨出，位于密质骨外，密质骨与膨 出骨质之间有低密度影像 v中期：骨膜新骨与低密度影像交替出现，呈葱 皮样改变 v后期：原密质骨板消失，下颌骨体及升支区出 现均匀性硬化 vCT表现：密质骨增厚，骨膜新骨形成，边缘光 整，髓质骨硬化。软组织肿胀。 第四节、下颌骨弥散性硬化性骨髓炎 临床表现 1、病变可发生于任何年龄，多见成年女性，多见 于下颌骨。病变累及范围较广泛。 2、症状间断性加重 3、最常见的症状是反复疼痛和肿胀。 4、有开口受限、咬肌区肿胀，颌下淋巴结肿大， 但瘘道或局部脓肿形成很少见。抗炎治疗效果 不好。 X线表现 早期：边界不清的密度减低区与密度高硬 化区交织在一起，下颌体、角部有 局限性骨质缺损，同时有骨膜增生 反应和新骨形成。 晚期：主要以硬化为主，患者下颌骨体 积增大，主要是下颌骨的厚度增 加，也可高度增加，通常边界不 清，其中可见局限性透射区。 鉴别诊断 1、牙源性边缘性颌骨骨髓炎 此病主要发生在青少年，30岁以上的患者 少见。多伴有牙感染，骨膜成骨和骨膜反 应明显。 2、成骨肉瘤 此病下唇麻木更常见，更明显，有日光放 射状骨膜新骨形成，牙槽骨骨硬板破坏， 整个牙周膜增宽。 3、骨纤维异常增殖症 X线片上呈典型的“毛玻璃样”密度，无骨 膜成骨现象，沿骨的长轴发展膨胀，密质 骨边缘变薄，但一般保持连续性，下颌管 移位。 4、畸形性骨炎 呈多骨发病，多发生于40岁以上患者，X 线片上表现为棉絮状密度增高影像。 5、弥散性巨大牙骨质瘤 多见于30岁以上女性患者，X线见病变限 于牙槽突牙根周团块状相互连在一起的非 常致密的影像，病变边缘可见密度低的线 条状影像。 牙源性上颌窦炎 根端周围的感染可以直接扩散至上颌窦内， 引起上颌窦炎，称牙源性上颌窦炎。 病因病理 第一、二磨牙及第二前磨牙根尖 周炎扩散， 感染来源：上颌牙根端感染、上颌牙 根推入上颌窦内、搔刮拔牙不当、根 管治疗器械穿过窦底、角化囊肿继发 感染、上颌骨骨髓炎。 临床表现 牙源性上颌窦炎多为单侧。 患侧颜面有紧张压迫感，鼻阻塞。 患侧龈颊沟变浅，可找到病原牙。 影像学表现 对于牙源性上颌窦炎应常规拍照患牙根尖片 和华特位片。 华特位显示为黏膜肥厚，患侧上颌窦环绕上 颌窦壁的带状密度高的影像，或上颌窦弥漫 性密度增高，产生均匀模糊的影像，如有积 液则可见液平面的影像。 根尖片上表现为病牙根周骨质破坏消失，侵 及上颌窦底以致窦底壁骨质致密线条消失。 鉴别诊断 1、鼻源性上颌窦炎 通常为双侧继发上呼吸道感染及鼻部 疾病，鼻部症状明显，无牙痛史，X 线片上无病原牙。 2、上颌窦恶性肿物 恶性肿物面部麻木和疼痛明显，鼻腔 分泌物多为血性，X线片上骨质破坏 明显，从窦内向窦外破坏。 第五节、颌骨放射性骨坏死 颌骨放射性骨坏死在临床上较为多见，是口 腔、鼻咽及头颈部恶性肿瘤放射治疗的严重 并发症。 放射性骨坏死的影响因素有个体的敏感性、 放射性种类、照射方式和被照射组织的解剖 特点。 50GY是放射性骨坏死的临界性剂量。 放射线照射后可数月至数年发病，常见的发 病时间是0.53年。 病因病理 一般认为，放射、创伤和感染是颌骨放射性 骨坏死的三大发病因素。 放射线导致骨坏死的机制是： 照射区域内小动脉发生病理性改变，从而 导致骨组织障碍。 放射线直接对骨细胞损害。 单纯放射性骨坏死常无临床症状，若颌骨继 发感染，则形成颌骨放射性骨髓炎 临床表现 主要症状是间断性疼痛，颌骨软组织蜂窝织 炎或放射治疗引起软组织瘢痕挛缩，可有开 口受限。也可形成瘘管，可发生放射性龋病 或牙周炎，可有口干，下唇麻木等。 影像学表现 颌骨放射性损害有三种X线表现 网络样改变 骨髓腔扩大，骨小梁增粗，但较连 续，边缘整齐清楚。呈现散在的点状阴影和致密 索条状交织的网络样影像。 结构模糊 骨髓腔扩大和骨小梁增粗均较明显 ，但增粗的骨小梁形态不整，边缘不整齐，密度 不均匀，表现为片状密度减低区和小团块密度增 高区相互融合，病变弥散广泛，正常骨纹理结构 模糊，下颌管壁大部分消失。 广泛破坏 可见大小不等的片状阴影，边缘模 糊。 1、牙与牙周 牙周膜间隙增宽，骨硬板密度减低或消失， 牙槽突吸收，高度降低。 放射性龋，以牙颈部为典型好发部位，X线片 上呈较规则的口小底大的半圆形。 2、颌骨（骨质吸收、骨质增生，有死骨但不易 分离，少见骨膜反应） 病变早期，骨质呈弥散性疏松，散在增粗的 骨小梁和密度高的团块，或点片状阴影与斑 块状密度增高影交错，病变以牙槽为主时， 表现为局部骨质疏松及根端阴影，还可见明 显的硬化带，硬化骨无正常骨小梁结构。下 颌管多模糊不清。有时可见死骨形成，死骨 不易分离。很少有骨膜反应。 鉴别诊断 1、恶性肿瘤复发 X线片上见骨质破坏进展迅速，且骨 质破坏不局限在照射野内。临床可触 及肿块。 2、牙源性骨髓炎 多有骨膜反应，死骨易分离，无放疗 病史。 第六节、特异性颌面骨骨髓炎 特异性颌面骨骨髓炎是由结核杆菌、霉菌等所 引起的炎症。发生在颌面骨的炎症很少见。 一、颌面骨结核 病因病理 1、颌面骨结核比较少见，其中以颌骨和颧 骨结核较多见。 2、颌面骨结核的感染来源有： 身体其他部位结核通过血循环感染侵入颌 面骨。 口腔软组织经久不愈的结核溃疡，侵入颌 骨。 结核杆菌通过拔牙创、萌出期牙冠周围或 开放性龋洞侵入颌骨。 经血循环停留在松质骨内的结核，初起 引起非特异性反应，随即产生结核性肉 芽组织，即结核结节，随后结节中心产 生干酪样坏死，形成冷脓肿，可经皮肤 破溃形成窦道。 临床表现 1、先有口腔黏膜及牙龈的结核病变者，表 现为局部溃疡呈缓慢发展，疼痛，无自愈趋 向。溃疡的特点是边缘不整齐，有倒凹，底 面较深而凹凸不平，有灰色肉芽状小结节突 起。患牙可松动，脱落。 2、经血循环转运的颌面骨结核病变多见于 下颌角及颧颌缝。初期表现为无痛性肿胀， 也可形成瘘管。全身症状不明显。当合并化 脓性感染时，可出现红、肿、热痛和高热等 全身症状。 影像学表现 1、上颌病变X线检查用华特位，下颌病变X 线检查用下颌骨侧位或颌片。 2、颌面骨结核好发于下颌角部和颧颌缝 3、侵犯下颌的病变，X线片上可见颌骨内密 度减低区，以骨破坏为主，无骨质增生。成 人骨质膨胀少见，结核菌引起的骨质破坏常 远离牙根，无病原牙。 4、发生于颧颌缝的结核病灶，多侵犯颧颌 缝的下半部分。破坏区的界限一般较清楚， 周围无新生骨表现，中心可见有小死骨。上 颌窦一般不受影响。 二、颌骨放线菌病 病理病因 存在口腔中的放线菌通过损伤的黏膜或牙创、 根管及牙周炎等途径侵入颌面部而发病。病变 在骨内形成多个脓肿，互相间有管道相通。病 变特征是在脓液或肉芽组织中出现菌体及菌丝 形成的黄色小颗粒，称为硫磺颗粒。 临床表现 1、颌骨的放线菌病少见，原发者更少见， 颌骨的损害多为软组织病变侵犯的结果。下 颌较上颌多见。 2、多见青壮年男性。常见于下颌骨后部。 3、病变部的软组织可呈弥散性木板样硬度 浸润块，引起开口受限。 4、多个脓肿破溃，可形成多条深而弯