课件宫颈癌早防早治。花ppt课件

宫颈癌的早防早诊早治 连云港市妇幼保健院 花 茂 方 宫颈癌是女性生殖道发病率最高的恶性肿瘤 近年有年轻化的趋势 全国广泛开展宫颈癌筛查， 发现了更多的癌前病变及早期宫颈癌 宫颈癌疫苗上市是人类作为 第一个恶性肿瘤正真做到了一级预防 HPV感染与宫颈癌 宫颈上皮内瘤变的处理 宫颈癌筛查 HPV疫苗 HP吧V感染与宫颈 癌 宫颈癌病因学研究 近200年历史，经历4个阶段 19世纪50年代，认为与性行为有关 19世纪60年代，认为与婚产、宫颈糜烂、 包皮垢、疱疹II型病毒有关 19世纪70年代，Zur Hausen 提出了HPV 感染与宫颈癌的假设；1983年宫颈癌组织 中发现HPV16DNA 20世纪90年代，高危型HPV感染是宫颈癌 及癌前变变的必要条件 HPV感染与宫颈癌 99.7%的宫颈癌组织中度可以检测到高危型HPV DNA 持续HPV+/HPV-的相对危险比高达250倍 归因危险百分比（ARP）超过95% HPV-者几乎不会发生宫颈癌（99%NPV） HPV感染与宫颈癌 HPV病毒特点 q乳多空病毒科，体积小，无包膜 q具有高度的宿主和组织特异性 人类是其唯一宿主 严格的嗜上皮特点:皮肤和黏膜 q主要有衣壳蛋白L1和次要衣壳蛋白L2 HPV感染与宫颈癌 q目前已确定的HPV亚型130余种 高危型： 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,6 6，68，70 低危型:6,11,30,40,42,43,44 q高危型HPV E6/E7蛋白是宫颈癌的转化蛋白 HPV感染与宫颈癌 中国妇女宫颈癌及生殖器疣中的HPV型别分布 高 危 宫颈鳞癌：HPV16、18、31、52、58（84.5%） 宫颈高度病变：HPV16、58、31、52、18（72%） 宫颈腺癌： HPV16、18、45（94%） 低 危 生殖器疣：6、11、16、58（87.4%；97.8%） HPV感染与宫颈癌 50%性活跃期妇女感染高危型HPV多数为 无症状潜伏感染 20%持续存在 高峰年龄18-28岁、40-45岁 15年 宫颈癌筛查 巴氏涂片法 肉眼观察法（VIA、VILI） 液基细胞学（TBC） HPV-HC2 细胞学筛查 巴氏涂片法 优点 70年历史 结果可靠 是简易、经济的有效 筛查方法 玻片永久保存， 重复观察 缺点 经过训练的细胞医师 运输、检验设备 不能立即知道结果 灵敏度低（50%） 假阴性高 目前普遍推广 TBS系统诊断 液基细胞学（TBC） 两种细胞学筛查比较 细胞学取材工具 优点 缺点 宫颈管刷 提供大量 孕妇禁用 的颈管细胞 出血 木质刮板 不出血，标本 漏掉转 粘附木板上 化区，颈管 TCT刷 可同时取宫颈 出血 颈管 两种细胞学筛查比较 巴氏涂片 TCT 标本 80%丢失 几乎100%保存 制片 涂片、染色 自动薄层制片 细胞杂乱、重叠 细胞均匀 报告方式 巴氏分级 TBS分类 诊断准确率 假阴性高15-40% HSIL233% 灵敏度增15-20% 肉眼观察法（VIA VILI） 醋酸肉眼观察法 卢戈氏碘液肉眼观察法 VIA VILI HPV-筛查 HPV致宫颈癌机理图式 HPV 感 染 持 续 HPV 感 染 细 胞 分 化 失 调 高 度 CIN 浸 润 癌 免 疫 因 素 辅 助-致 癌 剂 30 岁 10 年 10 年 病毒学检测HPV DNA 检测法 第二代杂交捕获(HC)试验检测HPV-DNA 识别病理高度病变的 灵敏度和特异度分别为95%和85% 可用于粗筛高风险人群 杂交捕获试验的特点 检测方法简单和效率高 高危HPV检测敏感度较高 重复性好 客观，不受地理条件限制，容易制定统一标准 实验室安装容易，易于培训 适用于大样本筛查 世界范围内宫颈癌组织中 HPV亚型的分布图 Bosch FX, et al. JNCI 1995 HPVHPV检测样本采集器检测样本采集器 HC-II 基本原理与实验步骤 原理是利用对抗体捕获信号的放大和化学荧光信号的检测 计算机 判读 15 min后 DNA- RNA 杂交 60 min 抗体 捕获 60 min 荧光 检测 30 min DNA 分解 45 min HPV检测筛查效果（HC2） 2013-11Lancet在线发表的宫颈癌筛查最新研究成果 欧洲4项大规模随机对照前瞻性研究汇总分析 176464名妇女 20-64岁，中位随访时间6.5年 随机入组HPV（试验组） 细胞学（对照组） 随访2.5年 两组宫颈浸润癌的检出率相似 0.79 随后 试验组检出率下降 0.45 入组时筛查结果为阴性人群3.5/5.5年宫颈癌累计发病率 试验组 4.6/10万 8.7/10万 对照组 15.4/10万 36.0/10万 HPV检测和液基细胞学并联组合筛查 宫颈癌筛查方案（推荐） 高危HPV检测+液基细胞学检查 HPV- cytoASC-US HPV+ cytoASC-US HPV- cytoASC-US HPV+ cyto ASC-US 随访次/3-5年随访次/年 相应治疗 阴道镜检查/ 多点活检 ECC - + 宫颈上皮内瘤变的诊断及处理 CIN的诊断 确诊有赖于 宫颈病理学 诊断 坚持“三阶段” 筛查 1、细胞学 2、阴道镜 3、组织病理 HPV16/18（+） 阴道镜检查 CIN分级 CIN I：轻度不典型 增生（上皮下1/3） CIN II：重度不典型 增生（1/3-2/3） CIN III：重度 包括原位癌，上 皮 全层 CIN I 自然转归： 自然消退率57-90% 非高危型的LSIL 全部消退 高危型HPV感染 70%转为正常 进展： 11%进展为 CIN2-3 0.3%进展为癌 32%不变 自然转归时间： 不管HPV型别 91%LSIL在24-36 月内消退 白色上皮 CIN I的处理 随访观察 第12月测HPV如（-）常规随访，如（+）阴道镜 第6月、12月分别做两次细胞学检查，如（-）常规随访 （+）阴道镜检查机治疗 每6月复查一次HPV，如2次（-），常规随访 2次（+）阴道镜检查机治疗 CIN I的处理 注意 24月内进展为CIN 2/3 的不常见 CIN I短期内诊断为CIN 2/3的常常是初次阴道镜漏诊 CIN I随诊2年后确诊为CIN 2/3的病变分别为13%、12% 初次阴道镜及病理（-），2年间确诊为CIN 2/3的病变12% CIN I的处理 条件：阴道镜满意、宫颈管外病变， 无条件随访、要求手术 治疗方法：激光、汽化、冷冻等 优点：创伤小、简单、门诊可操作 缺点：缺乏病理诊断、可能漏掉早期宫颈癌 消 除 性 治 疗 CIN I的处理 切 除 性 治 疗 条件：不满意 阴道镜、颈管 病变、复发性 CINI、先前细 胞学HSIL、 ASGUS 方法：LEEP CKC 优点： 有明确的病理 能达到颈管 缺点： 切除范围大 创伤大 颈管粘连 影响生育 CIN I的处理 切 除 治 疗 意义：明确CINI 中有10%为CIN2/3，达到治疗目的 特别是细胞学HSIL的CIN I LEEP术后84-97%为CIN2/3 CIN2/3的处理 自然消退：43%的CIN2,32%的CIN3 持续存在：35%的CIN2,56%的CIN3 进展：22%的CIN2，12%的CIN3 建议： CIN2以上的病例不需要观察，建议治疗 CIN2/3的处理 阴道镜满意的CIN2/3 方法：消除性或切除性治疗 消除：激光、汽化、冷冻、电凝 切除：LEEP CKC CIN2/3的处理 疗效：文献报道，两种治疗方法无显著性差异 Miltchell 报道：390例患者中，139例冷冻、 121激光、130LEEP；病变持续5%、4%、3% 病变复发：19%，13%，13% 无差异 CIN2/3的处理 切除性治疗 推 荐 CIN2/3的处理 病灶大 阴道镜满意 CIN2/3 宽锥低 低锥高 “蘑菇”型 CIN2/3的处理 阴道镜不满意 CIN2/3 首选 切除性治疗 锥高要求 2-2.5cm HPV疫苗 2006年宫颈癌疫苗上市 是第一个做到一级预防的恶性肿瘤 HPV疫苗 默克公司的四价疫苗HPV6/11/16/18 GSK公司的两价疫苗 Cervarix HPV16/18 Gardasil(佳达修) 2006年FDA批准 用于宫颈癌、癌前病变 生殖器疣预防 用于9-26岁人群（男/女） 2009年WHO建议用于宫颈癌 一级预防 2008年批准用于外阴癌、阴道癌 预防 Cervarix 二价疫苗 2007年用于，临床 适用于10-25岁女性 美国疾病控制中心研究： 2006年疫苗上市以来，14-19岁 女性新增HPV感染下降了56% 国产疫苗进入三期临床 2011年厦门万泰沧海生物 有限公司与厦门大学 研究的重组HPV16/18二价疫苗 目前，已经进入三期试验 疫苗的免疫原性 抗体滴度一般 出现在第3针 接种后1月 1年内逐渐下降 随访4-4.5年 保持稳定水平 第2次、3次接种 后抗体在血清中 自然转阳100% 5年加强接种