心脏性猝死的预警课件

心脏性猝死的预警心脏性猝死的预警 滨州医学院烟台附属医院滨州医学院烟台附属医院 刘现亮刘现亮 猝死名人 Too healthy to die, 太健康了不该死 Too valuable to die,太重要了不该死 心脏性猝死的概念心脏性猝死的概念 n n Sudden cardiac death (SCD) is defined as Sudden cardiac death (SCD) is defined as natural death from cardiac causes, heralded natural death from cardiac causes, heralded by abrupt loss of consciousness within 1 hour by abrupt loss of consciousness within 1 hour of the onset of an acute change in of the onset of an acute change in cardiovascular status. Preexisting heart cardiovascular status. Preexisting heart disease may or may not have been known to disease may or may not have been known to be present, but the time and mode of death be present, but the time and mode of death are unexpected. This definition incorporates are unexpected. This definition incorporates the key elements of the key elements of natural, rapid, and natural, rapid, and unexpected. unexpected. Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Libby: Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.Medicine, 8th ed. 心脏性猝死的流行病学心脏性猝死的流行病学 n n 由于由于SCDSCD定义和诊断标准不同，各试验定义和诊断标准不同，各试验 数据差别较大数据差别较大 n n 美国注册资料：美国注册资料：SCDs 30SCDs 304545万万/ /年，年，0.10.1 -0.2%-0.2% n n 冠心病猝死占冠心病猝死占80%80%，而所有冠心病死亡，而所有冠心病死亡 中，猝死占中，猝死占50%50% Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK: Changing incidence Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK: Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, 1980-2000. of out-of-hospital ventricular fibrillation, 1980-2000. JAMAJAMA 2002; 288:3008. 2002; 288:3008. Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A: Sudden cardiac death: Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A: Sudden cardiac death: Epidemiology, transient risk, and intervention assessment. Epidemiology, transient risk, and intervention assessment. Ann Ann Intern MedIntern Med 1993; 119:1187. 1993; 119:1187. 心脏性猝死的分类心脏性猝死的分类 1 1、心律失常性猝死：、心律失常性猝死：最常见类型最常见类型 是指无致死性循环衰竭情况下，骤是指无致死性循环衰竭情况下，骤 然的意识丧失和脉搏消失。恶性室性心律然的意识丧失和脉搏消失。恶性室性心律 失常占失常占80%80%以上以上 2 2、循环衰竭性猝死：少见、循环衰竭性猝死：少见 （1 1）由外周循环衰竭所致，如夹层动脉）由外周循环衰竭所致，如夹层动脉 瘤破裂瘤破裂 （2 2）由心脏泵衰竭所致，如急性左心衰）由心脏泵衰竭所致，如急性左心衰 、心源性休克、心源性休克 （3 3）心脏破裂、心脏压塞）心脏破裂、心脏压塞 * * 6 6 心源性猝死的临床过程心源性猝死的临床过程 前驱症状前驱症状 发病期发病期 生物学死亡生物学死亡 心脏骤停心脏骤停 9 9 心脏性猝死的原因心脏性猝死的原因 其他心血管疾病其他心血管疾病 n n 高血压高血压 n n 心肌病：扩张型、肥厚型、右室心肌病等心肌病：扩张型、肥厚型、右室心肌病等 n n 主动脉瓣狭窄等瓣膜病变主动脉瓣狭窄等瓣膜病变 n n 预激综合征心房纤颤、旁道前传预激综合征心房纤颤、旁道前传 n n 长长QTQT间期综合征间期综合征 n n 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 n n 急性肺栓塞急性肺栓塞 n n 先天性心血管畸形等先天性心血管畸形等 n n 无器质性心脏病无器质性心脏病 心脏性猝死的预警心脏性猝死的预警 n n 临床预警临床预警 n n LVEFLVEF n n NT-proBNPNT-proBNP n n 心电图心电图 n n 特发性室颤特发性室颤 n n 预激综合征预激综合征 n n 早期复极综合征早期复极综合征 n n BrugadaBrugada综合征综合征 n n 长长QTQT综合征综合征 n n 短短QT QT 综合征综合征 n n QTQT间期离散度间期离散度 n n 心室晚电位心室晚电位 n n Tp-TeTp-Te间期间期 n n 心率变异性分析心率变异性分析 n n 心率震荡心率震荡 n n 心率减速力测定心率减速力测定 n n 有创心电生理检查有创心电生理检查 临床预警临床预警 n n 胸痛症状加重，发作时间延长，发作频繁胸痛症状加重，发作时间延长，发作频繁 n n 严重的心悸、呼吸困难严重的心悸、呼吸困难 n n 黑矇、晕厥黑矇、晕厥 n n 严重乏力严重乏力 n n 钠水潴留钠水潴留 n n 严重的低钾或高钾血症严重的低钾或高钾血症 LVEFLVEF的预警的预警 预测价值预测价值 LVEFLVEF低下是器质性心脏病患者死亡低下是器质性心脏病患者死亡 和心脏性猝死的强烈预测因子。和心脏性猝死的强烈预测因子。LVEFLVEF每降每降 低低5%5%，SCDSCD的风险增加的风险增加21%21%。由此，大多。由此，大多 数关于数关于SCDSCD一级预防的研究把一级预防的研究把LVEF30 Class 2: 30 PVC/hrPVC/hr n n Class 3: Multiform Class 3: Multiform PVCsPVCs n n Class 4a: PVC Class 4a: PVC coupletscouplets n n Class 4b: PVC Class 4b: PVC triplets or greatertriplets or greater n n Class 5: R on T Class 5: R on T n n Post MI PVCs and Post MI PVCs and Lowns class 3-5 are Lowns class 3-5 are associated with associated with risk risk for VT/VF and sudden for VT/VF and sudden deathdeath n n TreatmentTreatment No changes in No changes in mortality with PVC mortality with PVC suppressive txsuppressive tx Asx, healthy: Asx, healthy: reassurancereassurance Sx: B-BlockersSx: B-Blockers LownLown分级存在的问题分级存在的问题 n n 仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据 n n 没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度 n n LownLown分级主要考虑最高级别心律失常的后果分级主要考虑最高级别心律失常的后果, , 而特征和频率而特征和频率 被忽视被忽视 n n 将将“RonT”RonT”归于最严重的状况归于最严重的状况, ,对已经出现的对已经出现的NSVTNSVT重视不够重视不够 n n LownLown分级与预后关系的不确定性分级与预后关系的不确定性 Bigger JT JrAnalysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarctionShortcomings of Lown grading systemBr Heart J， 1981，45(6)：717-24 Abjorn C. Acta Med Scand, 1977, 201(1-2): 1 19-25 PVCPVC频次的临床意义频次的临床意义 n n 临床意义，有无，频发偶发临床意义，有无，频发偶发 n n 病死率病死率: YES:NO = 3:1 : YES:NO = 3:1 n n 10001000次心搏：次心搏：PVC10PVC10次较次较1010次者猝死率高次者猝死率高 1010倍倍 n n 心梗者中心梗者中PVCPVC多少与猝死相关多少与猝死相关 李庚山，黄从新. 心律失常现代治疗学 RonTRonT现象现象 Br heart J,1982,47:55-61 ECG Characteristics of PVCsECG Characteristics of PVCs n n R on T phenomenon R on T phenomenon PVC begins during mid/late T wavePVC begins during mid/late T wave Associated with vulnerable ventricles often predisposing to polymorphic Associated with vulnerable ventricles often predisposing to polymorphic VT or VF, especially in acute ischemiaVT or VF, especially in acute ischemia R-on-T R-on-T 现象评价现象评价 n n 心梗后心梗后R-ON-T VPCR-ON-T VPC常发生在梗后常发生在梗后2424小时内小时内 ，占所有占所有VPCVPC类型的类型的1.8%1.8% n n R-on-TR-on-T触发触发VTVT占所有占所有VTVT的的3.3%3.3%，多发生在，多发生在 心梗后早期心梗后早期 n n 多数研究证实：多数研究证实：R-ON-T R-ON-T 与与VFVF密切相关密切相关 Ann Intern Med. 1978;88:221-5 Circulation. 1981,64(2):297-305 Am J Cardiol,2000,85,289-293 室室 并并 多多 源源 多多 形形 特特 宽宽 特特 矮矮 平平 顶顶 具有临床意义具有临床意义 器质性心脏病与器质性心脏病与QRSQRS宽度宽度 Kalahasti Kalahasti研究研究915915名心律失常高危患者，名心律失常高危患者，QRSQRS时程时程130 130 msms，死亡率为未延长者的，死亡率为未延长者的2 2倍（风险比：倍（风险比：2.12.1），），QRSQRS间间 期每延长期每延长10ms10ms，死亡风险增加，死亡风险增加10%10%，在冠心病，在冠心病EFEF值小值小 于于35%35%的亚组中，的亚组中，QRSQRS间期延长可作为猝死的独立预测间期延长可作为猝死的独立预测 因子（风险比：因子（风险比：2.62.6） QRSQRS间期延长是死亡率的独立预测因子间期延长是死亡率的独立预测因子 Am J Cardiol 2003;92: 798803 具有临床意义的室早具有临床意义的室早 n n PVCPVC的的QRSQRS间期间期160ms160ms，有明显切迹或顿挫者，有明显切迹或顿挫者 n n QRSQRS振幅振幅0.47s(QTc0.47s(女女0.48s)0.48s)，排除引起，排除引起QTQT延延 长的其它原因，无论是否伴有家族史或长的其它原因，无论是否伴有家族史或 其它症状，均可诊断其它症状，均可诊断LQTSLQTS； n n LQTSLQTS在体表心电图可分为在体表心电图可分为LQT1LQT1、 LQT2LQT2、LQT3LQT3，而，而LQT1LQT1、LQT2LQT2患者中患者中 QTcQTc正常者相对较多，正常者相对较多， LQT3 QTcLQT3 QTc正常正常 者较少。故表现者较少。故表现QTcQTc正常者，并不能除正常者，并不能除 外外LQTSLQTS，应结合，应结合LQTSLQTS的其它心电图特的其它心电图特 征和病史综合分析。征和病史综合分析。 LQTLQT心电图表现心电图表现 n n QTQT间期延长间期延长( (是是LQTS ECGLQTS ECG的主要特点的主要特点) ) n n T T波改变波改变( (是是LQTS ECGLQTS ECG的主要表现的主要表现) ) n n 心律失常：心率较慢、窦性静止及尖端心律失常：心率较慢、窦性静止及尖端 扭转型室速扭转型室速 n n 运动试验心电图变化运动试验心电图变化 LQTSLQTS的发病机制的发病机制 主要是遗传缺陷。基因突变导致心肌主要是遗传缺陷。基因突变导致心肌 细胞膜离子通道功能障碍，使细胞膜离子通道功能障碍，使K+K+外向复外向复 极电流减弱，使极电流减弱，使CaCa2+ 2+或 或NaNa + + 内向除极电流内向除极电流 增加，从而产生早期后除极，导致触发性增加，从而产生早期后除极，导致触发性 心律失常如尖端扭转性室性心动过速心律失常如尖端扭转性室性心动过速 LQT3体表心电图,V1V3导联ST段平直延长,T波的起始较晚,且T波的基底 部较窄 Torsades de PointesTorsades de Pointes 短短QTQT综合征综合征 定义定义: : n n 短短QTQT综合征综合征(SQTS)(SQTS)是指心电图上是指心电图上QTQT 间期短于正常范围间期短于正常范围( (一般一般300ms)300ms)， 患者可发生房颤或室颤，产生头晕患者可发生房颤或室颤，产生头晕 、晕厥，甚至猝死的一组综合征、晕厥，甚至猝死的一组综合征 短短QTQT综合征综合征 分类：分类： n n 1 1、特发性短、特发性短QTQT综合征：综合征：是一种遗传是一种遗传 性心脏离子通道病性心脏离子通道病 n n 2 2、继发性短、继发性短QTQT综合征：综合征：是一种获得是一种获得 性心脏离子通道病，由后天病因所致性心脏离子通道病，由后天病因所致 的一过性的一过性QTQT间期现象间期现象 短短QTQT综合征的机制综合征的机制 继发性短继发性短QTQT综合征综合征 BrugadaBrugada综合征综合征 n n BrugadaBrugada综合征综合征19921992年年BrugadaBrugada两兄弟首两兄弟首 先报道了先报道了8 8例罕见的反复晕厥与心原性猝例罕见的反复晕厥与心原性猝 死的病例。均无明显的心脏结构病变，死的病例。均无明显的心脏结构病变， 心电图心电图V V 1 1 VV 3 3 导联类似于右束支阻滞（导联类似于右束支阻滞（ RBBBRBBB）STST段抬高，反复晕厥猝死的原因段抬高，反复晕厥猝死的原因 是室颤。是室颤。19941994年年YanYan等认为其类似等认为其类似RBBBRBBB 其实是增强的其实是增强的J J波。波。 BrugadaBrugada综合征心电图分型综合征心电图分型(ESC2002)(ESC2002) 1型 2型 3型 J点抬高 2mm 2mm 2mm T波 负向 正向或双向 正向 ST-T形态 穹隆型 马鞍型 低马鞍型 (下斜型) ST段终 逐渐下降 抬高1mm 抬1mm 末部分 ECG change in BrugadaECG change in Brugada n n RV conduction delay or block morphology V1RV conduction delay or block morphology V1 n n Unusual ST elevation segments in V1-V3Unusual ST elevation segments in V1-V3 /content/1/1/35/figure/F1 /wiki/Brugada_Syndrome BrugadaBrugada综合征综合征 J J波与波与J J波综合征波综合征 n n J J波：波：是心电图上介于是心电图上介于QRSQRS波与波与STST段之间的圆段之间的圆 顶状或尖峰状电位，又称驼峰波、尖峰波、顶状或尖峰状电位，又称驼峰波、尖峰波、 低温波、晚期低温波、晚期 波，因波，因19531953年由年由OsbornOsborn首先描首先描 述又称述又称OsbornOsborn波。波。 n n 特发性特发性J J波：未发现心脏病也非低温、高钙及波：未发现心脏病也非低温、高钙及 神经源性病变而出现的异常神经源性病变而出现的异常J J波。常伴有反复波。常伴有反复 发作的原因不明的发作的原因不明的VT/VFVT/VF，甚至猝死。有明，甚至猝死。有明 显的家族遗传倾向。显的家族遗传倾向。 n n J J波综合征：伴有反复发作的原因不明的波综合征：伴有反复发作的原因不明的 VT/VFVT/VF，甚至猝死，甚至猝死 J J波：波：是心电图上介于是心电图上介于QRSQRS波与波与STST段之间的圆顶状或尖段之间的圆顶状或尖 峰状电位，又称驼峰波、尖峰波、低温波、晚期峰状电位，又称驼峰波、尖峰波、低温波、晚期 波，波， 因因19531953年由年由OsbornOsborn首先描述首先描述又称又称OsbornOsborn波。波。 J J波发生机制波发生机制 n n 19941994年严干年严干 新作犬的试新作犬的试 验，获得了验，获得了 心电图心电图J J波波 细胞学基础细胞学基础 的直接证据的直接证据 J J波发生机制波发生机制 其离子流基础都是其离子流基础都是ItoIto，只不过其产生的部，只不过其产生的部 位不同。位不同。 BrugadaBrugada综合征综合征-右心室右心室 早期复极综合征早期复极综合征-左心室左心室 特发性室颤特发性室颤-左心室下壁左心室下壁 由于有共同的离子流基础，这些临床综合由于有共同的离子流基础，这些临床综合 症对药物、心率、神经调节的反应基本症对药物、心率、神经调节的反应基本 一致。一致。 早复极与早复极综合征早复极与早复极综合征 n n 19461946年由年由Littman DLittman D首先提出首先提出 n n 早复极的心电图：连续早复极的心电图：连续2 2个导联个导联J J点抬高点抬高 0.1mv0.1mv和（或）和（或）R R波降支切迹或粗钝，波降支切迹或粗钝， 主要在下壁和侧壁导联（主要在下壁和侧壁导联（、avLavL、V4-V4- V6V6）：人群发生率）：人群发生率2%-9%2%-9% n n 早复极综合征：伴有早复极综合征：伴有VT/VFVT/VF的早复极。的早复极。 95%95%以上的早复极是良性的，极少数早以上的早复极是良性的，极少数早 复极与复极与VT/VFVT/VF密切相关密切相关 Littmam D.Am Heart J,1946,32:370. 早复极综合征的危险分层早复极综合征的危险分层 n n 病史：原因不明的晕厥史；原因不明的心脏病史：原因不明的晕厥史；原因不明的心脏 骤停史；晕厥和猝死家族史；有早复极家族骤停史；晕厥和猝死家族史；有早复极家族 史；史； n n 心电图高危指标：心电图高危指标：1. 1.近期（近期（1 1月）出现静息心月）出现静息心 电图连续电图连续2 2个导联个导联J J点抬高点抬高0.2mv0.2mv。2. 2.伴有伴有STST 段水平或下斜型的早复极。段水平或下斜型的早复极。3. 3.伴有伴有QTQT明显缩明显缩 短（短（QTc 360msQTc 360ms）的早复极。）的早复极。4. 4.早复极患者早复极患者 出现频繁成对、短联律间期的室早或出现频繁成对、短联律间期的室早或RonTRonT。 5. 5.早复极患者近期出现早复极患者近期出现V4-V6V4-V6导联导联R R波切迹和波切迹和 粗钝。粗钝。6. 6.近期下侧壁导联出现（近期下侧壁导联出现（lambdalambda）波）波 特发性特发性J J波与早复极波与早复极 n n 近年，多数学者认为：近年，多数学者认为：特发性特发性J J波与早波与早 复极等同复极等同 * * 8383 心室晚电位心室晚电位 n n 晚电位是出现在心电图晚电位是出现在心电图QRSQRS终末部和终末部和STST 段部位的高频、低振幅的心电活动。由段部位的高频、低振幅的心电活动。由 于这种活动发生在心室活动的晚期，故于这种活动发生在心室活动的晚期，故 称晚电位。称晚电位。 n n 晚电位起源于心肌组织内不正常的延迟晚电位起源于心肌组织内不正常的延迟 的传导，是微折返形成的病理基础。的传导，是微折返形成的病理基础。 * * 8484 心室晚电位心室晚电位- -预测预测SCDSCD的价值的价值 n n 如在急性心肌缺血时出现晚电位阳性，其如在急性心肌缺血时出现晚电位阳性，其 阳性预测价值较高阳性预测价值较高 n n 晚电位阳性可作为晚电位阳性可作为OMIOMI粗筛指标粗筛指标 n n LVEF40%LVEF40%，晚电位阳性，发生心源性猝，晚电位阳性，发生心源性猝 死的危险性高死的危险性高 n n 晚电位阴性对晚电位阴性对SVTSVT或或SCDSCD有良好的阴性预测有良好的阴性预测 价值价值 n n 对单纯晚电位阳性者，不必做预防性治疗对单纯晚电位阳性者，不必做预防性治疗 Sensitivity SpecificityPPV NPV PA Microvolt -TWA83%83%9%99.6%83% Nonsustained VT 44%83%7%98.8%88% Ventricular late potentials 35%91%7%98.6%90% Predictive values of positive TWA, nonsustained VT and ventricular Late potentials * * 8686 间期离散度间期离散度- -慨念慨念 n n 慨念：慨念：QTQT间期离散度指间期离散度指1212导联心电图的不导联心电图的不 同导联之间最长同导联之间最长QTQT间期和最短间期和最短QTQT间期的间期的 差异程度。差异程度。 n n 与单导联与单导联QTQT间期比较，间期比较，QTdQTd较准确地反映较准确地反映