嗜铬细胞瘤手术的麻醉课件

患者男性， 59岁，57kg 术前诊断：1 、右中上腹部肿物：小肠间质瘤？2、 糖尿病3、意症？4、右肾囊肿，拟行剖 腹探查术。 术前完善各项相关检查均无明显异常， 既往有糖尿病史，一直服用降糖药术前 血糖7.7mmol/L,2月前诊断有精神疾病 ，一直服用奥氮平至今，余无其他病史 ，无手术麻醉史，无过敏史。 患者于2013年4月25日8：10进入手术室，血 压140/80、心率110、SpO298。8:30实行硬 膜外麻醉：T10-11头侧置管3.5cm，给予试 验剂量和首剂后麻醉效果佳。 9:00常规下快诱插管：咪唑2.0mg、芬太尼 0.2mg、依托咪酯20mg、卡肌宁35mg，术中 以七氟烷吸入维持。9:15手术开始，手术进 展顺利患者生命体征平稳。打开腹膜进行探 查时，血压和心率急剧上升220/115、心率 135！ 什么情况啊？ 马上追加0.1mg芬太尼，加大吸入麻醉 但血压心率毫无下降反而继续上升，最 高时血压250/125、心率145！ 怎么办？ 立即给予硝普钠降压，降压效果欠佳 。通知手术医生暂停手术，遂行桡动 脉穿刺进行有创监测。给予酚妥拉明 降压，血压下降至150/100左右，心率 下降至120左右，继续手术 瘤体切下后血压急剧下降，考虑可能为嗜 铬细胞瘤，予加快输血、输液及多巴胺持 续泵入后血压维持100/70左右。随后SpO2 下降双肺闻及湿啰音给予peep3-5cm血氧 饱和度维持在100%，速尿20mg。手术 11:00结束，病人自主呼吸恢复11:30带管 进入ICU。 术中出血500ml，晶体2500ml,胶体2500ml, 红细胞2.0u 是人体重要的内分泌器官 肾上腺 肾上腺位于腹膜后， 左右各一，在双侧肾 脏的内前上方 肾上腺 髓质 皮质 肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺 球状带： 束状带： 网状带： 盐皮质激素（醛固酮） 原发性醛固酮增多症 糖皮质激素（氢化可的松） 皮质醇增多症（柯兴综合症） 皮质醇减少(阿迪森病) 性激素 （雄激素、雌激素） 肾上腺性征异常症 细胞可被铬盐染色 ，因此称为嗜铬细胞瘤 主要见于肾上腺髓质，其它含有嗜铬细胞的 组织都有可能发生嗜铬细胞肿瘤。 异位的嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可， 常与交感神经节相关联，如腹主动脉两侧，肠 系膜下静脉、膀胱等部位 嗜铬细胞瘤 可分为有功能型和无功能型 大部分为良性，恶性或有转移者约10 约8590起源于肾上腺髓质，多为单 侧，少数起源于两侧肾上腺 嗜铬细胞瘤 肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中 去甲肾上腺素约占34； 肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为 去甲肾上腺素。儿茶酚胺量比正常高2050 倍，甚至高达140倍 嗜铬细胞瘤 病理生理 主要取决于所分泌的激素种类、数量及比例， 以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压 升高；（较为隐匿）： 以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉 压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高。 嗜铬细胞瘤 临床表现 嗜铬细胞瘤 临床表现 高血压 代谢紊乱 心脏病变 v 体位改变、压迫腹部、活动或排便时易诱发 v 可能是阵发性、持续性 或 在持续性高血压的基础之上 阵发性加重。血压升高的程度往往较严重。 v 高血压发作时，常合并三联症：头痛、心悸、出汗 v 部分病例出现高血压及低血压交替 临床表现（一）高血压 v高血糖 v脂肪分解代谢 ，消瘦乏力 v可见类似甲亢的症状：基础代谢率上升、中枢神经及 交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌 颤或发热。 临床表现（二）代谢紊乱 v大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏 后负荷，同时也直接损害心肌 v心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌 变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变 性，称为儿茶酚胺心肌病，严重时可发生左 心衰竭和肺水肿 临床表现(三)心脏病变 麻醉前的评估及准备 v术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的 调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高 达45% v有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分泌 或少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可 诱发高血压危象或休克状态，应更加重视 （一）病情评估 v必要的检查与试验，以及血和尿中儿茶酚 胺及其代谢产物测定确定肿瘤分泌激素是 以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主 v着重评估心功能状况，心电图或心脏彩超 检查 v 应用、肾上腺素能受体阻滞剂 v 纠正低血容量 v 病情控制较好的标志是血压正常或大致正常，或高血 压发作的频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善， 患者体重增加，出汗减少，血容量恢复 （二）术前病情的控制 1、-受体阻滞剂-酚苄明 v 是一种起效慢、作用时间长的口 服药，降血压作用平稳，术前2-3 周开始口服酚苄明10mg，2次/d， 逐渐增加剂量至血压控制满意，大 部分患者用至80200mg/d 一）控制血压 v作用迅速，持续时间短，较适合围术 期用药。 v围手术期一般应用静脉注射或持续静 脉滴注，单次注射为1025mg单次注 射，根据血压情况可再行追加。 1、-受体阻滞剂-乌拉地尔（亚宁定 ） 一）控制血压 v 起效快，持续时间短(510min) v一般以0.10.5mg/min速度滴注，也可 将10mg酚妥拉明溶入100ml生理盐水中 根据有创血压的波动情况调整用量， 必要时可以增加浓度 1、-受体阻滞剂-酚妥拉明 一）控制血压 v 对有持续性的心律失常或心动过速病人有效，而且适 用于-受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常 v 应注意避免用-受体阻滞剂在前，-受体阻滞剂在后 ，因为-受体阻滞后-受体优势增强，这会引起严重 的高血压，甚至会发生严重的并发症 v 普萘洛尔、艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等 一）控制血压：2、-受体阻滞剂 v尼卡地平（佩尔） v地尔硫卓（恬尔心） v维拉帕米（异搏定） 一）控制血压 3、 钙通道阻滞药 v 硝普钠是较传统的药物，起效快，作用时间短，对动 、静脉均有扩张作用，心脏指数不变或稍增 v 硝酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增 加周围血管容积，降低心室壁紧张度，减少心肌耗氧 。大剂量或静脉注射也能使动脉血管的紧张性下降， 从而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区 和侧支向缺血区流动 一）控制血压 4、其他-硝普钠、硝酸甘油 二）补充血容量 v 应用-受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的血容量不足，造 成低血压。因此扩容治疗应该在术前开始 v 术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应该开始大量补 充血容量 v 如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管活性药辅助 提升血压，在补足血容量后血压会逐渐升高，然后撤掉升压药 v 58%的嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测 心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生意外 三）麻醉前用药 M术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选用地西泮 类药及东莨菪碱 M阿托品能引起交感神经兴奋、心动过速及严重高血 压，因此一般只有在心动过缓伴有低血压时才应用 麻醉方法选择及术中管理要点 原则：保持循环稳定、避免缺氧和CO2蓄积 注意：与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变 化导致的合并症-高血压危象、严 重低血压、心律紊乱及低血糖等 （一）麻醉方法的选择 M硬膜外阻滞理论上虽然能抑制术中儿茶酚胺分泌，对 机体干扰轻微、术后恢复快，但患者常不能耐受牵拉 反应，也不能完全消除患者精神紧张，导致血压波动 目前主张以全麻为首选 M肥胖病人还可以选择复合麻醉（硬膜外加全麻），可 以减少麻醉的用药量，麻醉效果理想，且 有利于麻醉 后苏醒及减少并发症的发生 二）肌松药的选择 M维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想 的肌松药 M阿曲库铵、罗库溴铵均可用于此类病人 M琥珀胆碱由于刺激节后交感神经元，并引起肌纤维成束收 缩增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放而不适 用，若应用时，应先给予非去极化肌松药进行处理，防止 肌颤诱发儿茶酚胺释放 三）麻醉性镇痛药的选择 M芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜 M避免应用对交感神经有兴奋作用的药物 如氯胺酮 四）吸入麻醉药的选择 M异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌 对儿茶酚胺敏感性，均可使用 M地氟烷因刺激交感神经活性，可能引 起心血管系统不稳定，故不建议用于嗜 铬细胞瘤切除术 五）高血压危象的处理 M阵发性或持续性血压增高超过250mmHg以上，持续lmin 即可称为高血压危象 M常见于麻醉诱导（穿刺 、插管、体位改变）、术中探查 分离与压迫肿瘤时、合并有严重缺氧或有CO2蓄积时 M并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心 律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡 M麻醉医师应立即提示手术医师暂停手术，静注酚妥拉明， 并纠正心律失常，同时严密监测血压的变化。待血压平稳 后再通知外科医生开始手术 酚妥拉明1-5mg静脉注射或配成0.01%的溶液静脉点滴 硝普钠50mg溶于5%的葡萄糖液500ml(100ug/ml)中静脉 点滴 或用微量泵输入，先从0.5-1.5ug/kg/min的剂量 开始，根据血压高低再随时调整，获得满意效果为止 其它药物如硝酸甘油、压宁定、拉贝洛尔等也可应用 伴有心率快时先用降压药如酚妥拉明降低血压，再依 情况考虑使用受体阻滞药降低心率，受体阻滞 药艾司洛尔因起效快、作用时间短、相对安全性高而常 用。 其它药物如心得安、利多卡因等抗心律失常药也可使 用 六）低血压的处理 M原因：儿茶酚胺的分泌随结扎肿瘤血管或肿瘤切除而迅 速降低，使外周血管扩张、或受体阻滞剂的残留作 用以及血容量不足等 M应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用 或受体阻滞剂，“逾量”补液，一般多于丢失量的 500-1000ml M结合所监测的中心静脉压、肺小动脉楔压、外周血管阻 力，以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活性药 物辅助治疗以避免过量液体输入导致肺水肿与心功能衰 竭；液体过量可用速尿20-100mg 根据肿瘤分泌儿茶酚胺的成分比例应用去甲肾上 腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素(尤其是 双侧肾上腺切除)，使血压恢复正常水平 顽固性低血压，通常需用去甲肾上腺素0.1-0.2mg 推注或将1mg去甲肾上腺素溶于5%的葡萄糖溶液 250ml中，静脉点滴，根据血压调整滴速，可延续 到术后 七）呼吸管理 M围麻醉期还应加强呼吸方面的管理，保证充 分供氧，避免二氧化碳蓄积等因素可能造成 的儿茶酚胺分泌增加 M手术时可能造成胸膜破裂发生气胸导致缺氧 ，应在术后注意观察，及时处理 八）麻醉恢复期的管理要点 M继续严密观察血流动力学变化，及时 处理，维持循环平稳 M防治高血压、低血压和低血糖 M对于双侧肾上腺手术或原因不明的持 续低血压，应补充足量的肾上腺皮质 激素和葡萄糖 术后（1）高血压 M大约有50的病人术后仍有高血压，可持续 72h以上 M原因可能多发是肿瘤没有完全切除、疼痛、 低氧及二氧化碳蓄积等 M处理：对症处理，或静脉注射扩血管药物 术后（2）低血压 M是病人术后早期死亡的主要原因 M主要原因：肿瘤切除后减少了儿茶酚胺的来 源，继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿 茶酚胺的敏感性减低 M处理：在中心静脉压或肺动脉压监测指导下 进行扩充血容量治疗，必要时辅以升压药以 维持血液动力学相对稳定 术后（3）低血糖 M许多