急腹症课件_4

第45章 急腹症的鉴别诊 断 P6 41 温州医学院附属第一医院普外科 第一节 概述 一、定义： 急腹症(acute abdoman)指一类以 急 性腹痛为突出表现，需要早期诊断和 紧急 处理的腹部疾病。 临床上有40余种腹痛需要加以鉴别 。 特点： 发病急、进展快、变化多、病情重 ，易 误诊误治。 急腹症范围： 广义： 所有的急性腹痛，包括外伤性、 非创 伤性、非外科性（胃肠炎、宫外孕等 ）和 非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞等）。 狭义： 非创伤性、急性发作，以腹痛作 为病 人主诉或主要临床表现的外科疾病。 急腹症学习重点： 掌握各种腹痛发生机制和临床特 征； 学会诊治急腹症的思路和步骤； 培养对外科性和非外科性腹痛的 鉴别 能力； 正确及时作出立即收病人入院或 立即 手术治疗的决策能力。 二、各类腹痛的机制及临床特 点 1. 内脏痛和腹壁痛的临床特点： 感受器 致痛刺激 特 点 内脏痛 实质脏器的包膜 空腔脏器的浆膜 胃肠系膜及其血管 胃肠道的粘膜内 张力变化 缺血缺氧刺激 化学性刺激 炎性物质刺激 定位不精确 范围较弥散 腹壁痛 壁层腹膜 肠系膜根部 小网膜 膈肌周边部 牵拉膨胀刺激 化学性刺激 炎性介质刺激 定位准确 范围清晰 疼痛尖锐 程度剧烈 2.牵涉痛： 指腹部某一器官引起的疼痛除在原 刺激部位被感知外，还在远离该器官内 脏神经传导之外的部位被感知的现象。 常见胆囊炎、胆石症、心绞痛等。 特点： 定位准确、程度剧烈、疼痛锐利、 多位于一侧，局部可有压痛、轻度肌紧 张和皮肤感觉过敏等。 牵涉痛机制： 内脏痛 传入 进入同一或 传导 腹壁痛 神经 相近脊髓节 段 束 中 内脏痛 枢 腹壁痛（强、单侧） 3.转移痛： 指随着病情发展出现从内脏痛向 腹 壁痛转变的现象。常见阑尾炎早期。 特点: 早期属内脏痛，后期属腹壁痛伴 局限 性肌紧张、压痛和反跳痛等。 机制： 早期炎症局限 表现为 脐周内脏 进展至 阑 尾全层 粘膜或肌层 性疼痛 和 周围 累及 右下腹壁 表现 右下 层腹膜 腹痛 第二节 急腹症的临床诊断步 骤 一、 仔细询问腹痛的详细经 过 1.腹痛发作的缓急程度： 反映引起腹痛病变的性质及其严重程 度。 分四型: 类 型 时 间 常见疾病 暴 发 型 数秒内内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等 进 展 型 1-2小时 胆囊炎、胰腺炎、脏器缺血、肾绞 痛和肠绞痛等 渐 进 型 数小时阑尾炎、嵌顿疝、低位肠梗阻、泌 尿妇科疾病等 间歇发作型 间 歇肠梗阻、肾绞痛等 2.腹痛的性质： 分四种: 炎症性疼痛 常为持续性腹痛； 痉挛性绞痛 常为间断发作，部位不准 确的深在痛; 缺血性剧痛 持续性剧痛，止痛剂无效； 绞窄性剧痛 持续性剧痛腹膜炎表现。 3.腹痛的部位 疼痛部位与急腹症的鉴别 腹痛部位 腹 内 病 变变 腹 外 病 变变 上 腹 部 右上腹胆囊炎、胆石症、十二指肠溃疡肠溃疡 穿孔、右膈下脓肿脓肿 、肝脓疡脓疡 右下肺及胸膜炎、肺脓肿脓肿 、肺 梗塞、带带状疱疹 中上腹溃疡溃疡 病穿孔、胰腺炎、阑阑尾炎早 期 心绞绞痛、心肌梗塞、糖尿病、 酸中毒 左上腹胰腺炎、胃穿孔、脾区病变变、左膈 下脓疡脓疡 左下肺及胸膜炎、心绞绞痛、带带 状疱疹 脐脐 周 小肠肠梗阻、阑阑尾炎早期、胃肠肠炎 、憩室炎 化学毒物如砷、铅铅中毒或药药物 过过敏 下 腹 部 右下腹阑阑尾炎、右嵌顿顿疝、肠肠梗阻、肠肠 穿孔、肠结肠结 核、右半结肠肿结肠肿 瘤 右输输尿管、卵巢、输输卵管病变变 中下腹直肠肠癌、异位妊娠、盆腔脓肿脓肿 、 卵巢囊肿肿扭转转 膀胱炎、急性前列腺炎、尿潴 留 左下腹左嵌顿顿疝、乙状结肠结肠 扭转转、结肠结肠 癌 左输输尿管、卵巢、输输卵管病变变 4.腹痛的合并症状： 呕吐： 腹痛之前-食物中毒、胃肠炎、自发性 食管 破裂等； 腹痛之后-肠梗阻或非肠梗阻性急腹 症如 阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎 等； 便秘和停止排便排气； 腹泻：急腹症少见，如少数阑尾炎，而 胃肠 炎常见； 其他症状：发热、寒热、黄疸等。 5.详细询问既往史、个人及家族 史 二、认真按步骤进行体格检查 1. 全身检查： 一般情况：黄疸、贫血、恶液质、急性 貌； 体位：被抬、被扶入院；强迫位、倦曲 位。 2. 腹部检查： 望：胃型、蠕动波、腹胀、不对称肠襻 ； 触：板状、肌卫、揉面感； 叩：肝浊音界缩小、移浊； 听：气过水音、金属音、肠鸣音减弱、 肠鸣 音消失。 3.腹股沟、盆腔及直肠检查 三、 及时进行必要的实验室 及影像学检查 1.实验室检查：三大常规，肝肾功能， 血 气分析等； 2.影像学检查：胸腹透视或平片，造影 ，B 超、CT、DSA、内镜 等； 3.腹腔穿刺 四、 急腹症诊断思路 1.首先确定是哪类急腹症： 暴发型、进展型、渐进型、间歇发作 型。 2.仔细区分需手术与不需手术的病人： 手术指征： 生命体征异常，全身情况不稳定者； 有内出血引起失血性休克者； 严重腹膜炎、大量腹腔内渗出继发感染 、 中毒性休克者； 内脏急性梗阻引起血运障碍继发绞窄者 ； 非手术治疗和观察8小时以上，症状加 重、血压脉率不稳者。 五、急腹症诊断步骤和技巧（ 1） 1、腹痛部位，考虑相应部位的疾病： 注意排除转移性疼痛的阑尾炎 。 2、询问与此疾病相关的病史，初步证实 所考 虑的疾病： 包括起病时间、诱因、部位、性 质、 进展、伴随症状等。 五、急腹症诊断步骤和技巧（ 2） 3、仔细体检，进一步确定腹部最为压痛的部 位： 视：腹胀、肠型，不对称腹块等； 触：由其他部位开始，最后才检查最痛点， 注 意全腹或局部肌紧张、压痛和反跳 痛， 习惯常规检查麦氏点； 叩：移浊、肝浊音界缩小； 听：肠鸣音，气过水音或金属音。 五、急腹症诊断步骤和技巧（ 3） 4、腹穿和确定进一步检查的内容： 血常规、尿常规、出凝血时间、 腹部 透视或平片、B超或CT、腹穿液常规和 找 脓球等。 5、综合判断并作出初步诊断，考虑是 否有 手术指征。 第三节 急腹症的治疗原则 分三类：立即急诊手术； 非手术治疗后择期手术； 诊断不肯定，尚需继续观察。 1.急诊手术的术前准备： 抗休克同时作好术前准备； 2.诊断尚未确立病人继续观察： 观察症状变化； 定期复查体征变化及发展趋势； 必要的实验室检查； 生命体征的变化； 必要的影象学复查； 必要的腹腔穿刺或腹腔灌洗复查。 第四节 急性腹痛鉴别诊 断的临床分析 1. 胃溃疡穿孔： 上腹部刀割样剧痛，有餐后中上腹隐痛不适史。 急性痛苦貌，被抬入院； 全腹板状，全腹压痛、反跳痛，以中上腹为主； 肝浊音界缩小，移浊阳性；肠鸣音消失。 右下腹穿得胆汁样液。腹透见右膈下游离气体。 立即手术 2. 十二指肠溃疡穿孔： 上腹部刀割样剧痛，有饥饿性中上腹痛史。 急性痛苦貌，被抬入院； 全腹板状，全腹压痛、反跳痛，以中上腹为主 ； 肝浊音界缩小，移浊阳性；肠鸣音消失。 右下腹穿得胆汁样液。 腹透见右膈下游离气体。 立即手术 3. 肠穿孔： 多见Crohns病和溃疡性结肠炎、肠伤寒、肿 瘤等。 突发脐周剧痛。 蜷曲位，腹胀，全腹肌卫、压痛、反跳痛， 肝浊音界缩小，移浊阳性. 腹穿阳性。 X线见右膈下游离气体。 立即手术。 4. 胆囊炎或胆囊结石： 右上腹痛放射至后腰部; 平时忌油腻食品，无寒热、黄疸; 右上腹压痛、反跳痛，偶可触及肿大胆囊; Murphys征阳性，肝区叩痛明显; 若腹痛持续加重伴腹肌紧张、WBC明显增高， 立即手术。 5. 胆道结石梗阻 （重症急性胆管炎或AOSC） 右上腹痛伴寒热、黄疸，腹痛可放射至后腰部; 有同样发作史或原有胆道手术史。 血压低并出现精神症状; 巩膜或全身皮肤黄疸，右上腹肌卫、压痛、反跳痛， 可触及肝肿大或肿大胆囊，Murphys征阳性，肝区 叩痛明显。 B超或CT可发现胆总管结石梗阻伴远端胆管扩张， WBC明显增高。 立即手术。 6. 胆道蛔虫病： 突发剑突下阵发性钻顶样疼痛; 可放射至后腰部; “症征不符”; 非手术治疗为主，严重者手术治疗。 7. 阑尾炎： 转移性右下腹痛； 女性月经正常，白带不多，无恶臭； 右下腹局限性肌卫、压痛、反跳痛， Mcburney点阳性。 WBC增高, N%增高。 立即手术。 8. 胰腺炎： 酒后或饱食后中上腹痛伴恶心、呕吐。 腹膨隆，中上腹横行压痛、反跳痛，移 浊阳性，肠鸣音减弱。 右下腹穿可得混浊血性液。 血、尿、腹水淀粉酶升高。 轻者保守，重者可手术。 9. 粘连性肠梗阻： 阵发性腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气。 既往有腹部手术史。 腹胀，可见腹部手术瘢痕和肠型，腹肌尚软， 有压痛，轻反跳痛，叩呈鼓音，可闻及 气过水音或金属音。 腹部平片或透视可见气液平。 尽可能保守。 若保守无效，疼痛持续加重、全腹肌紧张， 需立即手术。 10. 癌性肠梗阻： 阵发性腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气。 常见中老年，有粘液血便或大便性状改变史，但无手 术史。 腹胀，可见腹部手术瘢痕和肠型，腹肌尚软，有压痛 ， 轻反跳痛，叩呈鼓音，可闻及气过水音或金属音。 腹部平片或透视可见气液平。 尽可能保守。 若保守无效，疼痛持续加重、全腹肌紧张，立即手术 。 11. 小肠扭转： 饱食后剧烈活动突发脐周剧痛; 频繁呕吐，持续性加剧; 蜷曲位，腹胀不对称，全腹肌卫、压痛 、 反跳痛，可扪及扩张的肠袢。 X线有气液平，WBC明显增高。 立即手术。 12. 乙状结肠扭转： 突发左下腹剧痛伴肛门停止排便排气; 多见男性老年，有便秘史。 腹胀明显，左下腹压痛、轻反跳痛，肠鸣 音亢进。 X线示“马蹄形巨大充气肠袢”， 钡灌可见“鸟嘴”形。 立即手术。 13. 外伤性脾破裂： 左上腹外伤后腹痛。 脉细速，休克。 腹胀，腹肌软，左上腹轻压痛，移浊阳 性，腹穿可得不凝血。 Hb明显下降。 立即手术。 14. 肝破裂： 右上腹外伤后剧烈腹痛。 休克症状，腹胀，全腹肌卫、压痛、 反跳痛，移浊阳性。 腹穿可得不凝血。 Hb明显下降，WBC明显升高。 立即手术。 15. 胰腺外伤： 中上腹外伤或被方向盘顶伤后剧痛。 腹胀，全腹肌卫、压痛、反跳痛， 移浊可阳性。 血、尿淀粉酶增高。 CT可见胰腺裂口或水肿。 尽早手术。 16. 细菌性肝脓疡： 右上腹隐痛伴寒热。 有胆石症病史。 腹软，右上腹轻压痛，肝区叩痛明显。 WBC明显增高，B超或CT均可提示。 保守治疗; 脓肿液化后穿刺引流或手术治疗。 17. 嵌顿疝： 左或右腹股沟肿块难以回复伴剧痛。 有斜疝或股疝史。 可放射至会阴部，可伴有阵发性腹痛、 肛 门停止排便排气。 腹股沟可及肿块，压痛，张力高，肠鸣 音亢进。 立即手术。 18. 盆腔或右侧附件炎： 下腹或右下腹疼痛。 白带增多，恶臭。 腹平软，右下腹及下腹部压痛、反跳痛，以 下腹部为主。 妇检见宫颈举痛，后穹隆穿刺可抽得脓液。 WBC增高。 保守治疗。 19. 宫外孕破裂: 下腹撕裂样剧痛伴阴道出血。 有停经史。 贫血貌，腹稍胀，下腹部一侧压痛、反 跳痛，移浊阳性。 腹穿可得不凝血。 妇检见宫颈举痛，后穹隆穿刺可抽得不 凝血。 立即手术。 20. 黄体破裂： 下腹撕裂样剧痛伴阴道出血。 发作在二次月经之间。 贫血貌，腹稍胀，下腹部一侧压痛、反 跳痛，移浊阳性。 腹穿可得不凝血。 妇检见宫颈举痛，后穹隆穿刺可抽得不 凝血。 立即手术。 疾 病 1.阑尾炎; 2.胆囊炎或胆石症 3.胆总管结石梗阻 4.胃十二指肠穿孔 5.胰腺炎 6.肠梗阻 7.左或右嵌顿疝 8.肾或尿路结石 9.胰腺外伤 10.胆道蛔虫症 11.脾破裂 12.肝破裂 1. 转移性右下腹疼痛： 常 2.右上腹疼痛放射至腰背部： 3.右上腹痛伴寒热、黄疸： 4.上腹部刀割样疼痛： 见 5.酒后或饱食后中上腹疼痛伴呕吐： 6.阵发性腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气 ： 7.左或右腹股沟可复性肿块难以回纳伴腹 痛： 主 8.剧烈腰背部疼痛伴血尿： 9.驾驶员上腹部被方向盘撞伤后腹部剧痛 ： 10.右上腹钻顶样疼痛： 诉 11.左胁部外伤伴腹胀、腹痛： 12.右胁部外伤伴腹胀、腹痛： 第五节 病例分析 海 螺沟 病例1 : 男性，35岁，近5年来经常感饥饿时上腹 痛，有时夜间睡眠中可痛醒，时觉口中酸苦 。4小时前进餐较多，稍后觉上腹不适，来院 前20分钟突觉上腹部剧烈疼痛，呈刀割样， 并迅速波及全腹。起病以后呕吐2次，为胃内 容。查体P100次/分，Bp110/70mmHg，平卧位 ，不敢翻身活动，腹式呼吸消失。肠鸣音1-2 次/分，肝浊音界消失，上腹有轻叩痛，剑突 下为重。全腹肌紧张，上腹部及右侧腹有明 显压痛及反跳痛，亦以剑突下为重。 消化性溃疡穿孔引起的腹膜炎可能性最大 考虑下列检查:血常规、尿常规、电解质；血、尿淀粉酶 ；胸、腹立位平片；腹腔穿刺或腹腔灌洗。 病例2 : 男性，49岁。既往有多年“胃炎”病史， 平时喜饮酒。3天前饱食并饮白酒约4两后， 突觉上腹剧痛，并呈进行性加重，疼痛牵涉 及左侧腰背部。恶心、呕吐数次胃内容，吐 后症状无缓解，不能平卧。曾在社区医院按 “胃肠炎”治疗，输注“氨苄青霉素和甲硝 唑”，症状无任何好转。 查体：巩膜轻度黄染，P100次/分， Bp90/70mmHg，腹胀，上腹部广泛压痛，偏左 上腹为甚，移动性浊音（+），肠鸣音弱。查 血清淀粉酶80u（索氏法），血清钙5mg/dL。 WBC20000/ul。腹穿抽出血性液体。 本病例特点： 1起病迅速，并呈进行性加重。有明确的饱餐、酗 酒经 历，是为可能诱因。 2腹痛为持续性，定位准确，有明确的左腰背部牵 涉痛。 伴有恶心呕吐，呕吐后症状亦无缓解。 3查体见病人一般情况较严重，脉搏快，血压偏低 。巩 膜见黄染。腹胀，提示存在肠胀气、腹水等情况 ，而 肠鸣音弱，移动性浊音（+）可以证实这一点。 在上 腹较广泛压痛的基础上，又以偏左上腹为重，提 示病 变所在的部位。 4注意既往史中，有多年“胃炎”史，且平素嗜酒 ，这不 能除外是胆系病变或胰腺慢性病变所致症状之可 能。 5辅助检查中突出的改变是腹穿抽出血性液体，血 WBC 20000/ul，血钙5mg/dl，但血清淀粉酶并未明显 上升。 初步诊断: 急性出血坏死性胰腺炎 (综合以上情况分析，提示病人可能是在原有胆 系疾病或慢性胰腺炎基础上，因饮食不当诱发的急 性胰腺炎。虽经抗炎补液治疗，病情持续加重，成 为急性出血坏死性胰腺炎，合并急性腹膜炎.) 但由于血清淀粉酶值不高，需进一步辅助检 查: 腹水淀粉酶、细菌培养。 血生化、电解质、动脉血气分析。 影像学检查：腹部B超、CT、腹平片。 经过以上过