老年人精神障碍的识别与诊治ppt课件

老年患者精神障碍的识别 与诊治 老年化的影响 n人脑重量减轻，神经细胞的突触和树突减少，老年斑和神 经纤维缠结聚集，钙调节和线粒体功能改变； n灵活解决问题的能力有所减退而经验积累成的智慧则有所 增加，人格变得更加谨慎和固执； n躯体功能与适应性普遍下降，慢性退行性病变和感觉运动 障碍增加； n容易出现经济问题和社会隔离状况。 精神病学教科书第5版（the american psychiatric publishing lextook of psychiatry ）.2011 老年人精神问题的挑战 n老年患者精神疾病的诊断和治疗比青壮年复杂； n大部分老年精神障碍患者的症状并不完全符合诊断标准； n多种多样的症状对躯体和精神活动造成影响； n老年医学不再强调特定的诊断，而代之以老年疾病综合 征。 老年人常见的精神障碍综合征 急性意识模糊急性意识模糊 （谵妄）（谵妄） 大多数内科和外科病房：大多数内科和外科病房：15-25%15-25%，2 2年随访的死亡率年随访的死亡率50%50% 记忆障碍记忆障碍社区老年人社区老年人5-15%5-15%，社区机构，社区机构30-50%30-50% 失眠失眠睡眠障碍年患病率：睡眠障碍年患病率：5%5%，25-35%25-35%老人睡眠呼吸暂停指数老人睡眠呼吸暂停指数5 5，周期，周期 性腿动症性腿动症25-50%25-50% 焦虑焦虑GADGAD：5%5%，20%20%主诉焦虑，单纯恐惧症主诉焦虑，单纯恐惧症10%10%，与抑郁共患，与抑郁共患50%50% 猜疑和激越猜疑和激越社区居民有猜疑和精神行为症状社区居民有猜疑和精神行为症状17%17% 抑郁抑郁社区人口恶劣心境社区人口恶劣心境1-3%1-3%，住院或护理机构，住院或护理机构10-20%10-20% 疑病疑病社区老人社区老人10%10%存在躯体不适的夸大观念存在躯体不适的夸大观念 第一章：急性意识模糊（谵妄）的特征 一、急性意识模糊（谵妄）的特征 n急性起病 n注意力维持能力下降 n注意转换困难 n思维和语言不连贯 n记忆障碍 n意识清晰度下降 n睡眠-觉醒节律紊乱 n焦虑、恐惧、易激惹、发怒 n可出现情感淡漠和退缩 n通常为短暂的波动性病程 可标注的谵妄分类： 兴奋型谵妄 抑制型谵妄 混合型谵妄 老年人谵妄的常见病因 中毒或戒断中毒或戒断药物（抗胆碱能药，镇静催眠药，抗焦虑药，升压药）、酒精药物（抗胆碱能药，镇静催眠药，抗焦虑药，升压药）、酒精 代谢性疾病代谢性疾病缺氧、低血糖、重要器官衰竭，如肝、肾缺氧、低血糖、重要器官衰竭，如肝、肾 营养性疾病营养性疾病维生素缺乏（维生素维生素缺乏（维生素B1/B12B1/B12，叶酸），叶酸） 水和电解质失衡水和电解质失衡脱水、碱中毒或酸中毒、高钠血症或低钠血症脱水、碱中毒或酸中毒、高钠血症或低钠血症 内分泌疾病内分泌疾病甲亢或甲减、艾迪生病或库欣综合征、神经垂体功能减退甲亢或甲减、艾迪生病或库欣综合征、神经垂体功能减退 心血管疾病心血管疾病充血性心衰、心律失常、心肌梗死充血性心衰、心律失常、心肌梗死 感染性疾病感染性疾病肺炎、流行性感冒、艾滋病肺炎、流行性感冒、艾滋病 外伤外伤高热或体温过低高热或体温过低 认知因素认知因素精神分裂症病史精神分裂症病史 其他其他陌生坏境、社会隔离、躯体保护和插导尿管等陌生坏境、社会隔离、躯体保护和插导尿管等 谵妄的危险因素和干预措施 认知损害认知损害再定向，认知活动刺激每天再定向，认知活动刺激每天3 3次（谈论时事，有结构的回忆，文字游戏次（谈论时事，有结构的回忆，文字游戏 ） 睡眠剥夺睡眠剥夺睡觉前温水，舒缓的音乐，背部按摩，降低噪音，为睡眠调整治疗时间睡觉前温水，舒缓的音乐，背部按摩，降低噪音，为睡眠调整治疗时间 活动减少活动减少离床活动或全关节活动离床活动或全关节活动3 3次次/ /天，尽可能少地使用固定仪器天，尽可能少地使用固定仪器 视力障碍视力障碍视觉设备（眼镜或放大镜），适当的仪器视觉设备（眼镜或放大镜），适当的仪器 听力损害听力损害助听器助听器 脱水，血脱水，血 BUN/Cr17BUN/Cr17 尽量补充，鼓励多饮水尽量补充，鼓励多饮水 老年人谵妄的治疗 n支持治疗：密切观察患者的意识水平和生命体征，停用所 有非必需的药物，保持环境安静和室内光线充足，避免不 必要的刺激； n针对病因的治疗 n应用抗精神病药（氟哌啶醇0.5-1.0mg bid，0.5-1.0mg im prn；利培酮、奥氮平、喹硫平） 抗精神病药治疗谵妄的注意事项 n不建议对存在明显尖端扭转危险的患者使用抗精神病药（ 如QTC间期延长，使用QCT间期延长的药物或有心律失常 病史）； n目前欧美的谵妄治疗指南均未推荐抗精神病药物用于谵妄 治疗，而仅在患者出现激越行为，威胁到自身或他人安全 才考虑小剂量短期使用（1周以内），并且要求及时评估和 停药。 Barr et al.Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the intensive Care Unit.2013 常用谵妄治疗的抗精神病药 万小健等.成人术后谵妄防治的专家共识（2014） 第二章：记忆障碍的临床特征 二、记忆障碍的临床特征 n记忆损害（回忆旧事困难和学习新事物困难） n语言障碍（见于晚期，不能说完整的句子） n完成指令困难（无运动功能障碍） n失认（无感觉功能障碍） n失算（不能完成连续减7的运算） n神经系统定位体征（血管性痴呆） n执行功能损害（例如计划到3个不同地方旅行的能力） n波动病程（特别是血管性痴呆） n幻觉和妄想（路易体痴呆有丰富的视幻觉） 记忆障碍的诊断 n询问患者和家属详细的现病史 n精神检查如MMSE n包括精神系统检查在内的全面的体格检查 n用药史 n进一步的精神心理测验：执行功能、语言功能、记忆功 能、视空间功能等 n常规实验室检查：血常规、电解质、肝功能、甲状腺功 能、维生素B12、叶酸 nMRI或CT扫描 n不推荐基因检查作为常规检查 记忆障碍的鉴别诊断 n阿尔茨海默病 n血管性痴呆 n艾滋病所致痴呆 n脑外伤所致痴呆 n帕金森所致痴呆 n亨廷顿病所致痴呆 n匹克病所致痴呆 n路易体痴呆 痴呆的行为和精神症状的非药物治疗 感觉刺激感觉刺激音乐治疗、明亮光线治疗、按摩音乐治疗、明亮光线治疗、按摩/ /触摸等触摸等 行为处理行为处理不同的强化、刺激控制不同的强化、刺激控制 社交接触社交接触一对一的交往、宠物治疗、模拟接触如用视频一对一的交往、宠物治疗、模拟接触如用视频 练习练习结构性的活动计划、环境改变（减少刺激、活动的范围）结构性的活动计划、环境改变（减少刺激、活动的范围） 教育和支持教育和支持对家庭的支持和宣教对家庭的支持和宣教 联合治疗联合治疗鼓励安全行为，提供娱乐活动时间，提供不能做的事情，限制不当时间，转移注鼓励安全行为，提供娱乐活动时间，提供不能做的事情，限制不当时间，转移注 意力，防走失和安全意外意力，防走失和安全意外 治疗痴呆的行为和精神症状的药物 n抗精神病药物：注意EPS、抗胆碱能效应和镇静不良反应 n抗抑郁药，如曲唑酮 n卡马西平：对易激惹和攻击性有效 n丙戊酸盐 n抗焦虑药：镇静、跌倒和耐受性影响 n促智药（胆碱酯酶抑制剂和NMDA受体拮抗剂） 英国指南建议对痴呆患者不应使用抗精神病药，除非患者出现与精神症状或抑 郁有关的严重问题，或有引起躯体伤害的行为问题 老年人记忆障碍的促智药物治疗 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐（以多奈哌齐（以5mg5mg起始，最大剂量起始，最大剂量10mg/d10mg/d ） 利伐斯的明（以利伐斯的明（以1.5mg bid1.5mg bid起始，加到至少起始，加到至少 3mg bid3mg bid） 加兰他敏（以加兰他敏（以4-8mg/d4-8mg/d起始，加至起始，加至16-24mg/d16-24mg/d ） NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 美金刚（以美金刚（以5mg/d5mg/d起始，加到起始，加到20mg/d20mg/d） 第三章：老年人睡眠障碍 三、老年人睡眠障碍 n原发性失眠 n睡眠障碍性呼吸（如睡眠呼吸暂停） n夜间肌阵挛或周期性腿动 n昼夜节律紊乱 n药物导致的睡眠问题 n焦虑症 n心境障碍 n痴呆 n躯体疾病（如充血性心衰、COPD、遗尿症） 老年人失眠的诊断 n详细询问（睡眠质量满意度，白天嗜睡，疲乏感，知情者 主诉患者在睡眠中的异常行为：如打鼾、呼吸暂停、周期 性阵挛运动） n躯体疾病史 n精神疾病史 n应用的药物 n多功能睡眠记录仪 n以前睡眠障碍的治疗 老年人的睡眠卫生 n固定睡眠时间 n卧室的床仅用于夜间睡眠，白天不在床上打盹 n要锻炼身体，但不要在睡前运动 n晚上不要饮酒或咖啡、茶，上床2-3小时内也要适当限制饮 水 n晚餐要适量，距离上床时间要长于2-3小时 n室温要保持在18-22之间 n用“白噪声”避免噪声干扰 n放松训练 失眠障碍的认知行为治疗核心技术 n刺激控制：仅在有睡意的时候上床，避免在床或卧室里做 与睡眠无关的事情，醒来时间超过15分钟就离开卧室，再 次有困意时才能回到卧室，设置固定的起床时间； n睡眠限制：限制在床时间来储存睡眠驱动力，将患者在床 时间限制为平均总睡眠时间，随着睡眠效率的提高，逐步 增加在床时间； n放松训练：渐进式肌肉放松、自主训练、生物反馈、想象 练习、冥想、催眠、腹式呼吸等。 放松训练方法 n做于舒适的椅子上，调整到最舒服的姿势； n闭眼，然后深吸气，缓慢呼气； n缓慢呼气时，感受双肩下沉，肩部肌肉放松； n继续深吸气，然后缓慢呼气，感受肩膀下沉、放松的同时 ，感受肌肉放松逐渐扩展到上肢、指尖、躯干、下肢、脚 趾等部位； n继续深吸气，缓慢呼气，感受肩膀、躯干、四肢的肌肉放 松，颈部和头部也同时得到放松； n继续几个循环的深呼吸，缓慢呼气时感受全身肌肉的放松 ，感到全身放松、心情平静时，便可入睡。 老年人失眠的药物治疗 n曲唑酮：25-50mg（超适应症使用） n唑吡坦：5mg n替马西泮：15mg n扎来普隆：10mg n艾斯佐匹克隆1-2mg n其他药物：褪黑素受体激动剂（雷美替胺）、米氮平、喹 硫平、Suvorexant（下丘脑泌素受体拮抗剂）等。 Catherine McCall et al.2015. 第四章：引起老年人焦虑的疾病 四、引起老年人焦虑的疾病 n常继发于躯体疾病，如甲减、甲亢、心律不齐、不严重的 肺栓塞、低血糖、直立性低血压、药物（咖啡因、交感神 经兴奋剂、副交感神经抑制剂、抗焦虑药的撤药症状） n伴随其他精神疾病，如抑郁症 nGAD n其他如恐怖症、强迫症、PTSD、惊恐障碍在老年人少见 老年人焦虑的识别 n情感症状：过分担心、不安、容易心烦，紧张、不放心， 害怕或恐惧； n运动症状：各种小动作多，难以安静落座、经常变换姿位 ，感觉头颈身体发紧僵硬、无法放松等； n躯体症状：可累及呼吸、心血管、消化、神经、泌尿等全 身各系统，包括心悸、气急、喉咙发堵、尿频尿急、阵发 性发冷发热颤抖、四肢酸软、腹部不适以及各种其他疼痛 等。 注意区分正常的焦虑情绪，如焦虑严重程度与客观事实或处境明显不符，或持 续时间过长，则可能为病理性的焦虑 老年人焦虑的药物治疗 阿普唑仑阿普唑仑以以0.25mg/d0.25mg/d开始，分开始，分2 2次服用次服用 奥沙西泮奥沙西泮以以15mg/d15mg/d，分，分2 2次服用次服用 劳拉西泮劳拉西泮以以0.5mg/d0.5mg/d开始，分开始，分2 2次服用次服用 丁螺环酮丁螺环酮以以5mg/d5mg/d起始，分起始，分2 2次服用，逐渐增加到次服用，逐渐增加到20-30mg/d20-30mg/d（3-43-4周起效周起效 ） SSRISSRI 普萘洛尔普萘洛尔以以10mg/d10mg/d起始，分起始，分2 2次服用（注意心率问题）次服用（注意心率问题） 推荐使用短半衰期药物，对开车的老人处方药物时尤其注意 轻度焦虑障碍患者可以选择心理治疗，中重度焦虑障碍患者，则需要考虑药物治疗或药物 治疗联合心理治疗。 第五章：猜疑和激越 五、猜疑和激越 n认知功能受损 n猜疑 n精神病性症状 n妄想痴呆（特晚发精神分裂样精神病）：多为被害妄想和 躯体妄想 n激越 常见病因：精神分裂症、晚发妄想性障碍、器质性妄想综 合征、谵妄 猜疑和妄想的病因学 n家族史少见 n遗传因素不明显 n皮层下脑组织的退化破坏神经递质和高级皮层功能，从而 使注意维持和信息过滤功能受损，伴有精神病性症状 n女性患者雌激素的保护作用丧失 n感觉剥夺和社会隔离 老年人猜疑和激越的治疗 非典型抗精神病药非典型抗精神病药利培酮利培酮1-3mg/d1-3mg/d 奥氮平奥氮平5-15mg/d5-15mg/d 喹硫平喹硫平50-100mg/d50-100mg/d 典型抗精神病药典型抗精神病药氟哌啶醇氟哌啶醇0.5-2.0mg/d0.5-2.0mg/d 确保安全的环境，建立治疗联盟（支持而不必认同的态度），必要时考虑药物治疗（ 中到重度猜疑，以小剂量起始，权衡利弊使用），处理急性行为问题（行为问题特别 严重时，必须住院治疗） 防止老年人激越和暴力行为的方法 n心理疏导帮助患者表达他们的恐惧 n转移患者的注意力 n用简单的语句给患者以指导 n用简单易懂的话交流 n了解患者的意愿 n避免争吵和辩论 n避免威胁性的肢体语言和手势 n与患者保持安全的距离 严重的激越通常很短，处理得当的话，患者很快就会忘记 第六章：老年抑郁症的特点 六、老年抑郁症的特点 n不会自发的表述抑郁 n体重减轻（也有部分体重增加） n失眠（也有部分睡眠增加） n注意力不集中、记忆力下降 n抑郁评定量表分值高于分界值 n愉快感缺乏 n比中年患者有更多的精神病性症状 老年抑郁症除具备一般抑郁症的典型症状外，还具有疑病性、激越性、隐匿性即躯 体症状化、抑郁症性假性痴呆等特征。 老年人抑郁症的病因学 n下丘脑-垂体-肾上腺轴调节功能下降 n睡眠节律和其他生物节律的紊乱 n大脑皮层下结构及其额叶投射功能 n年老或没有实现人生目标 n不利的生活事件 n服用降压药引起的抑郁 n器质性抑郁：痴呆、甲减 老年抑郁症的实验室检查 常规检查常规检查血细胞计数血细胞计数 尿常规尿常规 甲状腺功能甲状腺功能 有关性传播疾病的实验室检查（如梅毒等）有关性传播疾病的实验室检查（如梅毒等） 叶酸、维生素叶酸、维生素B12B12 生化检查（电解质、尿素氮、钙、血糖、肌酐）生化检查（电解质、尿素氮、钙、血糖、肌酐） 心电图心电图 可选的检查可选的检查多功能睡眠记录仪多功能睡眠记录仪 MRIMRI或或CTCT 甲状腺素刺激试验（甲状腺素刺激试验（TRHSTRHS） 老年人抗抑郁药物治疗 SSRISSRI氟西汀氟西汀10mg/d10mg/d 舍曲林舍曲林50mg/d50mg/d，分次服，分次服 帕罗西汀帕罗西汀10mg/d10mg/d 西酞普兰西酞普兰10mg/d10mg/d 依他普伦依他普伦10mg/d10mg/d 曲唑酮曲唑酮50mg qn50mg qn SNRISNRI文拉法辛文拉法辛37.5mg/d37.5mg/d 度洛西汀度洛西汀20mg qn20mg qn或或20mg bid20mg bid TCATCA去甲替林去甲替林50-75mg qn50-75mg qn 地吸帕明地吸帕明50-7