病邪之传变课件

主講人：楊岳霖 傷 寒 發 微 清曹穎甫 三陽之名義 太者，太初、太始之謂。陽則以發熱言之 。太陽之病，風寒襲於表，血液之溫度抗 於裏。血熱戰勝，始發表熱，故名太陽 。 太陰之病，寒濕由表內陷，血液之溫度， 不能外抗而轉少陽，血份不充，始生裏寒 ，故名太陰。 三陽之名義 何謂陽明。明之言盛也。太陽表氣不由汗 竭，則腸胃不燥。當是時，表熱雖發，猶為未 盛也。及肺臟之衛氣，脾臟之營氣，悉化為汗 ，胃中始病燥實。表熱與裏熱一氣，而熱乃熾 矣。故知陽明者，實壯熱之變文。 厥陰因手足厥冷而名為厥陰。 少陽者，寒熱往來。雖病從燥化，熱尚有 時而解其熱固未甚也。從太陽水氣則寒，從陽 明燥氣則熱，不似陽明之獨陽無陰。 少陰之陰盛則宜四逆，陽復則宜承氣，不類厥 陰之獨陰無陽也。 病邪之傳變 太陽部份，為肌表兩層。 表氣統於手太陰肺，衛氣所從出也。 肌腠統於足太陰脾，營氣所從出也。 營氣行於肌肉，由動脉而外出孫絡，故曰 營行脉中。 衛氣由六府淋巴管直達皮毛，不在孫絡之 內，故曰衛行脈外。 病邪之傳變 風為陽邪，當皮毛開泄之時，由毛孔內竄 ，著於肌肉，而腠理為之不開。肌腠皆孫 絡密佈之區，營氣所主，營血熱度最高， 與風邪抵抗易於發熱，故始病即見發熱， 成無已以為風傷衛者，誤也。氣從內 泄，毛孔不外閉，無兩相抵拒之力，故脈 緩。 病邪之傳變 寒邪中人，皮毛先閉，汗液之未泄者，一 時悉化寒水。肌裏之營血，併力抗拒，血 熱戰勝，遂生表熱。寒邪外逼，血熱 內亢，兩相抵拒，故脈陰陽俱緊。 病邪之傳變 傷寒一日，太陽受之。二日陽明受之。三日少陽受之 四日太陰受之。五日少陰受之。六日厥陰受之。此本內 經文字。仲師祖述內經，豈有推翻前人之理。自來 注家不知一日為一候，遂致相沿謬。高士宗明知二日未 必遽傳陽明，以為正氣相傳，不關病氣。夫六經營衛， 畫夜流通，醒有既病傷寒，一日專主一經之理。仲師恐 人不明一日二三日之義，後文即申之曰，太陽病，頭病 ，至七日以上自愈者，以行其經盡故也。若欲作再經者 ，鍼足陽明，使經不傳則愈。此可見本節所謂一日，即 後文所謂七日。傷寒發於太陽以七日為一候，猶黃疸病 發於太陰，以六日為一候也。 病邪之傳變 內經一日二日，為一候二候，前條既詳言之矣 。二候在七日以後，三候在十四日以後。 惟傳經初無定期，發於春夏之交，地中陽氣大 泄，人身之皮毛肌裏易開，常有一二日即傳陽 明者，亦有冬令嚴寒，二十餘日不傳陽明者， 仲師言其常，不言其變也。 設有未解，則七日之後當傳陽明，故曰 作再經，言太陽一經病後更傳一經，非謂六 經傳遍，復轉太陽也。 病邪之傳變 太陽標陽盛，則表證多汗而傳陽明，本寒 勝則水結心下，由三焦連屬脅下而病延少 陰之藏。 (一) 傷寒為病，由表寒不能作汗，水氣 流入手少陽三焦，而其病為脅下滿痛。 (二) 中風為病，由允裏凝閉不能作汗， 脾濕並膽汁內陷而為腹中急痛。 病邪之傳變 太陽之病本無當下之理。一經誤下，則變證百 出。魄汗未盡，挾表寒內陷，則利遂不止而病 寒濕，此宜四逆理中者也。挾標陽內陷，則轉 為協熱利，此宜用大承氣者也。若標陽並寒水 因誤下而渟蓄膈上，則為大小結胸，此宜大陷 胸湯小陷胸湯者也。若表寒因之而留滯心下， 則結而成痞，此宜用瀉心湯者也。又其甚者寒 濕太重，一下而成無陽之藏結，是又在不可攻 之例矣。 正本清源 太陽陽明合病，非太陽表證未罷，即見潮 熱渴飲不大便譫語之謂。以太陽汗液不能 暢行於表，反入於裏，與太陰之濕併居， 水氣甚，則由胃入腸而成下利之證。水氣 不甚，則滲入中脘，胃不能受而成不下利 而嘔逆之證。不曰太陽與太陰合病，而曰 與陽明合病者，一因下利由胃入腸，一因 水氣入胃，胃不能受而病嘔逆，病機皆假 道陽明，故謂與陽明合病。 正本清源 少陽無正病，故方治絕少。所謂柴胡 湯證，皆以太陽病邪內陷言之。柴胡 出土者為柴，在土中如蒜狀者為胡。其性 升發，能引內陷之邪而出表復與小柴 胡湯，必先寒後熱汗出而解。吾故曰 柴胡湯為汗劑。 正本清源 設寒水不能外泄為汗，鬱於經輸之內，為強為 痛。故必用升提之品，將內陷之邪提出， 然後太陽寒水，乃能從肌腠皮毛外泄而為汗， 此葛根湯之作用也。獨怪近世庸工，於大熱之 陽明府證往往漫投葛根。元人張潔古妄以 為陽明仙藥不知桂枝加葛根及葛根湯二者 ，果為邪入陽明設乎，仰邪入陽明之後，可更 用麻黃桂枝以發皮毛肌腠之汗乎。李時珍本草 猶采其說，真所謂大惑不解矣。 正本清源 反謂桂枝湯為歛汗之劑。推原其故， 皆由李時珍本草誤人，蓋因本方有芍藥。李時 珍綱目 不知何所依劇，目為酸寒，市醫以耳為 目，於是謬謂芍藥監桂枝之燥及歛肝陰之邪說 。不知芍藥在本經，但言苦平，苦者主泄，故 能通營分之凝結，肌裏為孫絡滿布，風襲肌裏 ，營氣凝閉而不解，故用芍藥以泄之。婦人痛 及瘡癱腫痛皆用之，亦正以解血之凝閉也。然 則桂枝湯之解肌，芍藥實為主要，反謂監桂枝 之燥烈有是理乎 。 正本清源 脈浮為表邪未盡，滑則為濕與熱。以證情 準之 當云表有寒裏有熱。本條言表有熱 裏有寒，則傳寫之誤也。若夫表寒垂 盡，裏熱已熾，乃能用清涼透肌之石膏， 驅裏熱由肌出表，其病遂解，此正燥渴心 煩背微惡寒白虎加人參湯主之之例也。 正本清源 陽明標陽而本熱。標陽者即太陽之標熱， 本熱者乃胃底之膽汁。然陽明中氣實 為太陰。陽明不從標本而從中氣，中氣化 燥，則大便硬而轉屬陽明。不化燥則脾家 實而腐穢當去。 正本清源 蓋熱盛之證，遇陰氣而始解。故陽明欲解 時，從申至戍上。其有熱發於申至戍上者，皆 太陰病也。金匱云，病者一身盡疼，發熱，日 晡所劇者，此名風濕，是為明證。或言日晡所 本篇兩見，一為吐下後五六日至十餘日不大便 日晡所發潮熱。一為病人煩熱汗出則解又如瘧 狀日晡所發熱者屬陽明，似申至戍上，實為陽 明主氣。不知陽明熱證，得日晡所陰氣當解， 而反劇者。自非本有寒濕，得微陰而增重，必 腸胃燥實，而反抗之力強也。歷來注家， 泥於干支生克，而不明天人相感之理，故特表 而出之。 正本清源 少陽病至六七日，已經一候，為當傳三陰 之期。但少陽一證，傳太陰者絕少。蓋太 陽一證，寒水當從汗解。汗出不徹，陽熱 轉入陽明，汗液未泄者，遂併入太陰之濕 。陽明之燥氣上薰，膈上痰涎，乃鬱而欲 吐，故太陽篇以頗欲吐者為傳。設陽明陽 熱不盛亦有太陽之後，即傳太陰者，所謂 於寒濕中求之也。 正本清源 少陽之傳，不入少陰，即入厥陰。所以入 少陰者，則由手少陽三焦傳入。（腰以上 為淋巴管腰以下為輸尿管），三焦主水道 ，外散為汗，下泄為溺，皆恃相火為之排 泄。故有吐利手足逆冷煩躁欲死之吳 茱萸湯證。 正本清源 所以入厥陰者，則由足少陽膽傳入。（膽 管下注十二指腸之端正當胃底幽門），故 胃底有膽汁，膽汁取資於肝臟之血液，助 胃中消化，為生血之源。血之溫度最高者 ，為其中含膽火也。膽火虛，則其血不溫 ，肝脾俱寒，而生陽垂絕。故有脈微手足 厥冷而煩躁，灸厥陰而脈不還之死證。 正本清源 休作有時之由，古未有能言其意者。蓋病 雖起於營衛兩虛，兩虛之中，必有一勝。設衛 氣差勝，則衛氣出與邪爭而作於晝，以衛氣晝 行於陽也。設營氣差勝，而衛陽虛