南京中医药大学课件金匮要略腹满寒疝宿食并脉证十七版

一、 概说： 一） 概念： 1.腹满：是指以腹中胀满为主症的一类 病症的总称。 2.寒疝：即阴寒性腹痛，是以寒气攻冲 作痛为主要特征的一类病症的总称。 3.宿食：俗称伤食或食积，是由脾胃功 能失常，食物经宿不消而停积于胃肠所致。 南京中医药大学 王忠山 二） 合篇的意义 三者皆有脉紧弦、腹部胀满或疼痛，如 腹满可有腹痛，寒疝的腹痛可见有腹满，宿食 则可同时出现腹满腹痛，所以在症状上有一定 的联系，而且其所出的方治，有的可以互相借 用，故合为一篇中讨论。 南京中医药大学 王忠山 一、腹满 （一）辨证与治则 1.虚寒证： 一）、趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难 ，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之 。（1） 南京中医药大学 王忠山 提要：论述虚寒性腹满的病因、脉证和治法。 分析 病因：趺阳脉为胃脉，主中焦。 脉证：脉微为脾胃虚寒， 脉弦主肝、主寒主痛。 腹满跌阳脉微弦，脾胃虚寒，肝气乘脾 ； 大便难肝失疏泄，脾胃运化失职。 两胠疼痛肝失疏泄，气机不利 病机：脾胃虚寒，肝气上逆。 治疗：当以温药服之。 南京中医药大学 王忠山 临床运用： 对于虚寒腹满，临床上多采用理中汤或附子 理中汤。 寒气上逆重者，当温散或温降，如附子粳米 汤或吴茱萸汤 寒积者，宜温下，如大黄附子汤。 南京中医药大学 王忠山 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。(3) 南京中医药大学 王忠山 提要：本条论述虚寒腹满证治。 分析 虚寒腹满特征腹满时减，复如故寒 为阴邪，得阳则散，得阴则聚。 南京中医药大学 王忠山 病机：此为寒脾胃虚寒 治法：当与温药温阳散寒。 方拟：理中汤或附子理中汤、附子粳米汤 南京中医药大学 王忠山 2.实热证 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。 舌黄未下者，下之黄自去。 （2） 南京中医药大学 王忠山 提要：本条论述腹满虚实的辨证和实满的治法。 分析 1.如何辨别腹满的虚与实： 按之不痛为虚多为脾气虚寒所致; 病者腹满 痛者为实腹满拒按，或按之痛不减 轻则属实；多由宿食或燥屎积于肠道，腑气不通。 南京中医药大学 王忠山 寒实 可下之实满 热实舌苔黄，又未曾服过攻 下药，则可用攻下法治疗 下之黄苔自去，而腹满亦 消。 南京中医药大学 王忠山 讨论：黄苔与下法的关系 1.黄苔是否都可下？ 可下焦黄、老黄、黄燥、黄而黑、 黄垢 浊等 不宜下薄黄、微黄、黄而润等。 南京中医药大学 王忠山 2.没有黄苔是否就不可下？ 如一些急腹症早期苔未必黄，仍可下，还有瘀 血、气滞、水饮、虚秘、寒结等均可下。 南京中医药大学 王忠山 3.若已下，而苔黄仍在，是否再下？ 病重药轻则当再下，以尽去其邪 实证转虚虽苔仍黄，已不可再下 湿温病尚未化燥成实，不可再下 下之不当热结津枯，燥屎不行增水行舟 南京中医药大学 王忠山 （二）证治 1.里实兼表寒证 病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤 主之。（9） 厚朴七物汤方: 厚朴半斤 甘草 大黄各三而 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两 右七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合， 下利去大黄，寒多者加生姜至半斤 南京中医药大学 王忠山 提要：本条论述腹满兼表证的证治。 分析 病腹满，发热十日腹满出现于发热之后 主症：脉浮而数为表邪末解，当有恶寒发热 腹满脉数则为热实已成。 饮食如故热能消谷，里实末甚， 南京中医药大学 王忠山 病机：燥屎内结，表邪未解 治法：行气除满，解表散邪 方药：厚朴七物汤 厚朴七物汤表里双解。本方即桂枝汤去芍 约合厚朴三物汤而成。 厚朴三物汤行气除满以治里实，若呕加半夏以和 胃降逆；下利则不须泻下，故去大黄；寒多者 加生姜以散寒。 南京中医药大学 王忠山 2.里实兼少阳证 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（ 12） 大柴胡汤方: 柴胡半斤 黄芩三两 芍药三两 半夏半升 (洗) 枳实四枚 大黄二 两 大枣十二枚 生姜五两 右八味，以水一斗二升，煮取六升， 去滓，再煎，温服一升，日三服。 南京中医药大学 王忠山 提要： 本条指出心下满痛，病属少阳阳明的治法。 分析 主症：按之心下满痛者心下在胃脘部，因为 满痛，故多旁及两胁，亦可延及下腹。 病机：实热内结，少阳阳明同病 治法：攻下里实，和解少阳（和解攻下） 方药：大柴胡汤 小柴胡去补气的参草，小承气汤减大黄之半（病位在心 下，且阳明未大实） ，去厚朴。 南京中医药大学 王忠山 大柴胡汤痛位较高，在上腹部，且连两胁 腹满胀痛 大承气汤痛位较低，以脐腹部为主 南京中医药大学 王忠山 临床运用： 临床常用本方治疗急性胆囊炎、胆石症、胆道 蛔虫症、毛细胆管型肝炎、急性胰腺炎、急慢 性阑尾炎、溃疡病急性穿孔缓解后、腹腔感染 、细菌性痢疾等病属少阳、阳明合病者，都有 良好的疗效。 南京中医药大学 王忠山 3.里实胀重于积 痛而闭者，厚朴三物汤主之。（11） 厚朴三物汤方: 厚朴八两 大黄四两 枳实五枚 右三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升 ，温服一升。以利为度。 南京中医药大学 王忠山 提要： 本条指出胀重于积的腹满证治。 分析 主症：痛而闭腹部胀满疼痛而大便闭结不通 实热内积，气机壅滞所致。 病机：实热内结，气滞不行，气滞重于积滞 治法：行气通下 南京中医药大学 王忠山 方药：厚朴三物汤 本方药味与小承气汤相同，但分量不同， 重用厚朴为主药，行气除满；辅以大黄、枳实 去积通便，故适用于气滞重于积滞之证。 南京中医药大学 王忠山 4.里实胀积俱重 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤 。 （13） 南京中医药大学 王忠山 提要：本条指出实热腹满胀积俱重的证治。 分析 主症：腹满不减，减不足言实热聚结， 腑气不通所致。 病机：阳明燥实证(胀积俱重) 治法：攻下通腑 方药：大承气汤 南京中医药大学 王忠山 临床运用： 近年来据临床报导，用本方加减治疗单纯 性肠梗阻等病属实热聚结、腑气不通者有效。 南京中医药大学 王忠山 汤证汤证症状病机功能药药物 厚朴七 物汤汤 证证 腹满满兼有表证证表邪未解，里 实实已成 表里 双解 厚朴、大黄、枳实实、 桂枝、甘草、生姜、 大枣枣 大柴胡 汤证汤证 腹满满痛偏于心下 和两胁胁有时时可延 及下腹 阳明里实实而及 少阳之表 少阳阳明同病 和解 攻里 大黄、枳实实、柴胡、 黄芩、芍药药半夏、大 枣枣、生姜 厚朴三 物汤汤 证证 腹满满痛偏于中脘 ，胀胀重于积积 实热实热 内结结，气 滞不通 行气 通下 厚朴、大黄、枳实实 大承气 汤证汤证 腹满满痛多在脐脐部 ，胀胀与积积俱重 肠肠胃热结热结 ，腑 气不通 攻下 热结热结 大黄、枳实实、厚朴 南京中医药大学 王忠山 5.寒饮逆满 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附 子粳米汤主之。（10） 附子粳米汤方: 附子一枚 (炮) 半夏 粳米各半升 甘草一两 大枣十枚 右五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。 南京中医药大学 王忠山 提要： 脾胃虚寒、水湿内停的腹满痛证治。 分析 腹中寒气脾胃虚寒 雷鸣切痛脾胃阳虚寒盛，水湿不化， 主症： 攻走腹中 胸胁逆满寒气上逆，阳气痹阻； 呕吐寒气犯胃，胃气上逆。 南京中医药大学 王忠山 病机：脾胃虚寒，水湿内停 治法：散寒降逆，温中止痛 方药：附子粳米汤。 方中附子温阳散寒，半夏燥湿降逆，粳米、甘草、 大枣缓中补虚。 临床运用：本方临床常治疗急性胃肠炎属虚寒者，有较 好的疗效。 南京中医药大学 王忠山 6.寒饮腹痛 寒气厥逆，赤丸主之。（16） 赤丸方: 茯苓四两 半夏四两 (洗)一方用桂 乌头二两(炮) 细辛一两 千金作人参。 右四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸 ，日再夜一服；不知，稍增之，以知为度。 南京中医药大学 王忠山 提要：本条论脾肾阳虚寒饮上逆的腹痛证治。 分析 原文叙证不详，恐有脱简。 主症： 寒气厥逆因寒气挟饮上逆，故腹痛 。 阳气不振，不能外达于四肢， 故手足逆冷 以药测证当有腹痛呕吐、心动悸头眩等症。 南京中医药大学 王忠山 病机：但从赤丸组成药物分析，本条病 属脾肾虚寒，水饮上逆。 治法：散寒止痛，化饮降逆 方药：赤丸 乌头细辛散寒止痛，茯苓半夏化饮降逆，朱砂重 镇降逆，乌头半夏，相反相成，散寒化饮之力 更大。 南京中医药大学 王忠山 7.脾虚寒盛 心胸中大寒痛，呕不能欲食，腹中寒，上 冲皮起，出现有头足，上下痛而不可触 近，大建中汤主之。（14） 大建中汤方: 蜀椒二合 (炒去汗) 乾姜四两 人参二两人 右三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微 火煎取一升半，分温再服；如一饮顷，可饮粥二升， 後更服，当一日食糜，温覆之。 南京中医药大学 王忠山 提要： 本条指出脾胃阳衰寒盛的腹满痛证治。 分析 心胸中大寒痛脾胃阳衰，中焦寒盛 ， 从腹中至心胸疼痛十分剧烈。 主症： 呕不能饮食寒气犯胃，胃失和降 腹中寒中虚寒甚 上冲皮起，出现有头足，上下痛而不可 触近寒气攻冲 南京中医药大学 王忠山 病机：脾胃阳衰，中焦寒盛。 治法：温中散寒 方药：大建中汤。 方中蜀椒、干姜温中散寒止痛，人参、饴糖温补 脾胃，大建中气。合而用之，温中补虚，使中阳健运 ，则阴寒驱散，诸症自消。 南京中医药大学 王忠山 汤证汤证症状病机功能药药物功能比较较 附子粳 米汤汤 证证 腹中雷鸣鸣切痛， 胸胁胁逆满满呕吐 腹中雷鸣为鸣为 特征 脾胃虚 寒，水 湿内停 散寒 降逆 ，温 中止 痛 重用半 夏以化 饮饮降逆 虚寒性腹痛 ，附子不如 干姜；虚寒 性呕吐，半 夏不如蜀椒 ；温养脾胃 ，甘草、粳 米、大枣枣不 如人参、饴饴 糖 大建中 汤证汤证 腹部痛剧时见剧时见 突 起有头头足，拒按 ，呕不能食攻 冲剧剧痛为为特征 脾胃阳 衰，中 焦寒甚 温中 散寒 重用干 姜以温 中散寒 南京中医药大学 王忠山 8.寒实积滞 胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下 之，宜大黄附子汤。（15） 大黄附子汤方: 大黄三两 附子三枚 (炮) 细辛二两 右三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半， 分温三服。服後如人行四、五里，进一服。 南京中医药大学 王忠山 提要： 本条指出寒实内结的证治。 分析 胁下偏痛肝脉布于胁肋，肝经寒气偏 着一侧，故胁下偏痛； 主症 发热寒实内结，阳气被郁，营卫失调 ， 则可有发热，但未必都有。 其脉紧弦紧脉主寒，弦为肝脉， 寒实内结主证除胁腹疼痛，脉象紧弦外，应 有大便不通等症状。 南京中医药大学 王忠山 病机：寒实内结，阳气受伤。 治法：温阳散寒，攻积止痛 方药：大黄附子汤温下。 方中用大黄泻下通便，附子温阳散寒，细辛散寒止 痛。本方为温下之祖方。 南京中医药大学 王忠山 二、寒疝 （一）证治 1.阴寒痼结 腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则 不欲食，邪正相搏，即为寒疝 寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷， 其脉沉紧者，大乌头煎主之。（17） 大乌头煎方: 乌头大者五枚 (熬去皮，不蚥咀) 右以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气净，取二升 ，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。 南京中医药大学 王忠山 提要： 本条指出寒疝的病机、证治。 分析 脉弦而紧弦和紧脉，皆为阴脉，主寒主痛。 弦则卫气不行，即恶寒寒盛于内，阳虚不能 卫 外，故恶寒； 病机 紧则不欲食阳虚寒盛，脾胃运化功能失调， 故 不欲食； 邪正相搏，即为寒疝内外寒气搏结，阳气不 行 南京中医药大学 王忠山 第二段，是指出寒疝发作时的脉证和治疗。 寒疝绕脐痛内寒极盛，阳气不通 ； 若发则白汗出阳虚不能卫外； 主症 手足厥冷阳气不能达于四未， 其脉沉紧沉为在里，紧则主痛， 南京中医药大学 王忠山 病机：寒气内结，阳气不行 治法：破积散寒，温经止痛 方药：大乌头煎。 南京中医药大学 王忠山 乌头性大热有毒，温阳扶寒，单用力大而 专，用蜜煎者，缓解乌头毒性，又可延长药效 。本方药性峻烈，数量不可过多，故方后云“ 强人服七合，弱人服五合，不可日再服”。 南京中医药大学 王忠山 2.血虚内寒 寒疝腹中痛，及胁痛里急者；当归生姜羊肉汤主 之。（18） 当归生姜羊肉汤方: 当归三两 生姜五两 羊肉一斤 右三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者加 生姜成一斤；痛多而呕者加橘皮二两，白术一两。加生姜者，亦 加水五升，煮取三升二合，服之。 南京中医药大学 王忠山 提要： 本条指出血虚寒疝的证治。 分析 寒疝腹中痛寒气内盛，寒性收 主症 引，寒凝则痛； 及胁痛里急者血虚则肝脉失养， 两胁拘挛疼痛。 南京中医药大学 王忠山 病机：血虚有寒，筋失去濡养（血虚寒凝） 治法：养血散寒 方药：当归生姜羊肉。 南京中医药大学 王忠山 方中当归养血，生姜散寒，羊肉性温， 补虚生血，与生姜相配伍，又能去羊肉之腥， 此即素问阴阳应象大论所谓：“形不足者 ，温之以气，精不足者，补之以味”的治则。 南京中医药大学 王忠山 3.寒疝兼表 寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不 能治，抵当乌头桂枝汤主之。（19） 乌头桂枝汤方: 右一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升 後，初服二合；不知，即服三合；又不知，後加至五合。其知者 ，如醉状，得吐者属中病。 桂枝汤方: 桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两 大枣十二 枚 右五味，锉，以水七升，微火煮取三升，去滓。 南京中医药大学 王忠山 提要： 本条指出寒疝兼有表证的证治。 分析 寒疝腹痛阴寒内结，阳气不通； 逆冷，手足不仁阳气亏虚，不能温养四 肢，以致麻木不仁； 主症 若身疼痛寒邪痹阻肌表，营卫不和，故 身体疼痛。 灸刺诸药不能治病属内外皆寒，表里兼病， 所以非灸刺或单纯的解表或温里等法能治好， 南京中医药