心脏骤停与心脏性猝死才晓君课件

心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停与心脏性猝死 济南市中心医院心内科济南市中心医院心内科 才晓君才晓君 定定 义义 1、心脏骤停（cardiac arrest)：心脏射血功 能的突然终止。 常是心脏性猝死的直接原因。 2、心脏性猝死（sudden cardiac death)： 指急性症状发作后1小时内发生的以意识突 然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然 死亡。 无论有无心脏病，其死亡的时间和形式均无法预料。 心脏猝死是最常见、最凶险的死因 40-45万 (Circulation 2001;104:2158-2163) 5-15%能到医院, 1-20%幸存 50%出院前SCD发作 VT 62% Bradycardia 17% Torsades de Pointes 13% Primary VF 8% Adapted from Bays de Luna A. Am Heart J 1989;117:151-159. 美国 l7-9万/年 l院外2%幸存 l15%一年内复发 英国 一、冠心病和非冠心病的冠状动脉结构异常一、冠心病和非冠心病的冠状动脉结构异常 冠心病是冠心病是SCDSCD的最常见病因，西方国家的最常见病因，西方国家 80% SCD80% SCD为冠心病为冠心病 20-25%20-25%冠心病中，冠心病中，SCDSCD为首次临床表现为首次临床表现 SCDSCD中中75%75%有有MIMI史史 SCDSCD的病因与有关因素的病因与有关因素: : 绝大多数发生在有器质性心脏病患者 1 1、左室射血分数（、左室射血分数（LVEFLVEF）0.30.3，最有力的，最有力的 预示预示SCDSCD的独立因子。的独立因子。 2 2、室早（、室早（PCVsPCVs） 高危的（复杂形式）高危的（复杂形式）PCVsPCVs包括多形多源包括多形多源 PCVsPCVs、二联律、短配时间期（、二联律、短配时间期（Ron TRon T）、）、3 3 个或个或3 3个以上成串个以上成串PVCsPVCs。 病病 因因 各种心肌病：5%-15%；肥厚性心肌病、致 心律失常型右室心肌病、长Q-T综合征、 Brugada综合征。为冠心病易患年龄前（小 于35岁）心脏性猝死的主要原因。 病病 理理 冠状动脉粥样硬化 1、急性冠脉内血栓形成：发生率为15%- 64%，仅20%左右为急性心肌梗死。 2、陈旧性心肌梗死。 3、左室肥厚，伴或不伴有急/慢性心肌缺血 。 病病 理理 生生 理理 1、快速性心律失常：室速、室颤； 2、严重缓慢性心律失常和心室停顿； 3、非心律失常性心脏性猝死：比例较少， 常有心脏破裂、心脏流入道和流出道的急 性阻塞、急性心脏压塞等。 4、无脉性电活动（PEA）：有持续的电活 动，但没有有效的机械收缩，可见于急性 心梗时心室破裂、大面积肺梗死时。 5、非心律失常性心脏性猝死：心脏破裂， 心脏压塞等 临临 床床 表表 现现 1、前驱期：有或无非特异性症状，胸痛、心悸、 气促、疲乏等；猝死前数日-数月 2、终末事件期：心血管状态出现急剧变化到心脏 骤停发生前的一段时间，自瞬间至持续1小时不等 。 由于猝死原因不同，临床表现亦不相同，典型表 现：胸痛、呼吸困难、突发心悸/头晕，部分病人 可无预兆。 多数在猝死前的数小时或数分钟内有心电活动的 异常：室颤之前常有室速发作。 临临 床床 表表 现现 3、心脏骤停：心脏骤停脑血流急剧减少（意识 丧失）， 可表现为肢体抽搐、短暂的叹息样呼吸 、大小便失禁。 4、生物学死亡：心脏骤停（4-6min）不可逆性 脑损害（数分钟）生物学死亡。 避免生物学死亡的关键：立即心肺复苏、尽早 除颤。 心肺复苏之后死亡最常见的原因即为中枢神经 系统损伤，其他常见原因为继发感染、低心排血 量、心律失常复发等。 “争 分 夺 秒” 先先兆兆 新增或加重症状新增或加重症状 胸痛胸痛 心慌心慌 气短气短 乏力乏力 发发作作 临床状态突然变化临床状态突然变化 心律失常心律失常 低血压低血压 胸痛胸痛 气短气短 头晕头晕 心脏停跳心脏停跳 突然发作突然发作 心脏停跳心脏停跳 循环衰竭循环衰竭 意识丧失意识丧失 生物学死亡生物学死亡 复苏失败复苏失败 电机械分离电机械分离 中枢神经中枢神经 功能不恢复功能不恢复 天天月月立刻立刻1 1小时小时 分分周周 院外存活率 1-15% SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD 如何救治 85%患者? 一级预防 院外存活率 1-15% SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD 二级预防 时间就是生命时间就是生命 心跳停止3秒钟 -黑朦 心跳停止5-10秒钟-晕厥 心跳停止15秒钟 -昏厥或抽搐 心跳停止45秒钟 -瞳孔散大 心跳停止1-2分钟 -瞳孔固定 心跳停止4-5分钟 -大脑细胞不可逆损 害 大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。 心跳骤停的处理心跳骤停的处理 抢救成功的关键：尽早心肺复苏 尽早复律治疗 处理顺序： 一、识别心脏骤停； 二、呼救； 三、初级心肺复苏：CAB 1.胸外按压：按压部位、按压幅度、按压频率（30:2）。 2.开通气道：仰头抬颏法 3.人工呼吸：有条件进行球囊辅助呼吸、气管内插管。 无论单人还是双人心肺复苏，按压与通气比例均为30:2 。 4.除颤：有条件尽早除颤。 识别心脏骤停识别心脏骤停 判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的 沟内。 2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正 中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2- 3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。 初级心肺复苏初级心肺复苏 胸部按压： 部位： 胸骨中下1/3交界处 或双乳头连线与前正中线交界处 定位：用手指触到靠近施救者一 侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动 到剑突部位，取剑突上两横指， 另一手掌跟置于两横指上方， 置胸骨正中，另一只手叠加之 上，手指锁住，交叉抬起。 心肺复苏心肺复苏BLSBLS（CABCAB） 开放气道： 去除气道内异物：舌根后坠和异物阻 塞是造成气道阻塞最常见原因。开 放气道时应先去除气道内异物。如 无颈部创伤，清除口腔中的异物和 呕吐物时，可一手按压开下颌，另 一手用食指将固体异物钩出，或用 指套或手指缠纱布清除口腔中的液 体分泌物。 仰头-抬颏法 托颌法(外伤时) 心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)BLS(CAB) 仰头-抬颏法 将一手小鱼际置于患者前额部 ，用力使头部后仰，另一手置 于下颏骨骨性部分向上抬颏。 使下颌尖、耳垂连线与地面垂 直。 托颌法 将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放 置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用 力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸 ，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开 ，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸 。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能 有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤， 因而不建议基础救助者采用。 心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)BLS(CAB) 人工呼吸 ： 口对口：开放气道捏鼻子口对口 “ 正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓 明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体 呼出 胸廓回落 避免过度通气 心肺复苏心肺复苏BLSBLS（CABCAB） 简易呼吸气囊的使用简易呼吸气囊的使用 心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)BLS(CAB) 球囊面罩 体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端 。 手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。 2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。 3、用右手挤压气囊 挤压球囊的1/22/3,使胸廓扩张，超过1s 心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)BLS(CAB) 心跳骤停的处理心跳骤停的处理 四、高级生命支持 在基础生命支持的基础上，应用辅助设备、特 殊技术等建立更为有效的通气和血运循环，主要 措施包括：气管插管建立通气、除颤转复心律成 为血流动力学稳定的心律、建立静脉通路应用必 要的药物维持已恢复的循环。监测心电图、血氧 饱和度、二氧化碳分压、血气分析、中心动/静脉 压等。 高级生命支持高级生命支持 1、通气与氧供：尽早气管插管、高浓度吸氧，纠 正低氧血症。 院外：面罩、简易球囊辅助呼吸； 院内：呼吸机辅助呼吸。 2、电除颤：时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤 1分钟，复苏成功率下降7%-10%。 对于心脏停搏及无脉性电活动除颤无益。 除颤电极位置：右锁骨下、左下外侧胸部。 除颤能量选择：双向波：150-200J；单向波： 360J。 高级生命支持高级生命支持 3、药物治疗： 肾上腺素 血管加压素 碳酸氢钠：初始剂量1mmol/kg，在持续心肺复苏过程 中每15分钟持续1/2量，根据血气分析调整。 胺碘酮：150mg静脉注射，可重复给药至500mg，维 持静滴，日总量2.0g。 美托洛尔：难治性多形性室速、尖端扭转型室速等。 阿托品：心室停顿、无脉性电活动、缓慢性心律失 常。 异丙肾上腺素：高度房室传导阻滞 多巴胺、多巴酚丁胺： 复复 苏苏 后后 处处 理理 1、维持有效的循环 2、维持呼吸：吸氧、机械通气。 3、防治脑缺氧和脑水肿（脑复苏）： 1.降温，体温33-34为宜； 2.脱水：甘露醇、白蛋白、地塞米松，谨防过 度脱水。 3.防治抽搐：无需预防性应用。 4.高压氧疗：提高脑组织氧分压、改善脑缺氧 、降低颅内压。 5.促进早期脑灌注：抗凝、解除脑血管痉挛（ 钙离子拮抗剂）。 复复 苏苏 后后 处处 理理 4、防治急性肾衰：维持有效的循环、避免 使用肾毒性药物。 5、其他：及时发现和纠正电解质紊乱、酸 碱失衡，防治感染，尽早胃肠营养。 预预 后后 及时评估左室功能； 下壁心肌梗死并发缓慢性心律失常或心室 停顿所致的心脏骤停，预后良好； 急性广泛前壁心肌梗死合并房室或室内阻 滞引起的心脏骤停，预后不良； 继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学 异常的心跳骤停，即时死亡率高达59%- 89%，心肺复苏不易成功。 预预 防防 1、受体阻滞剂：冠心病、心梗、心衰、 扩心病、长QT综合征、室性心律失常、心 肌桥等。 2、血管紧张素转换酶抑制剂：心衰、心梗 3、胺碘酮 4、外科手术 5、埋藏式心脏复律除颤器（ICD） 高质量心肺复苏要点高质量心肺复苏要点 1、按压速率至少为每分钟 100 次（而不再 是每分钟“大约” 100 次） 2、成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿 童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之 一（婴儿大约为