心肌桥课件

DSCT对心肌桥-壁冠状动脉 的初步研究 山东省医学影像学研究所 柳澄 什么是心肌桥-壁冠状动脉呢？ 众所周知，正常情况下,冠状 动脉及其分支走行于心外膜 下心肌表面及脂肪组织内 。 当冠状动 脉或其分支的某个 节段行走于室壁心肌纤维 之 间,被形似桥的心肌纤维 覆盖, 则这 一段被覆盖的动脉段称 为壁冠状动 脉（ mural coronary artery ，MCA）,这 段心肌纤维称为 冠状动 脉心 肌桥(简称 心肌桥,myocardial bridging,MB) ，是一种先天的 发育变异。 心肌桥-壁冠状动 脉的典型病理生理学意 义在于壁冠状动 脉管腔在收缩期受到心 肌桥的挤压变 窄甚至闭塞，因此国内 有 学者认为 MB与MCA在功能上是相互关 联的复合体，合称为 心肌桥-壁冠状动 脉（MB-MCA）。 MB最早于1739 年被人类所注意, Grainicanu在1922年首先描述了心肌桥的 存在。 1960年Portmann和 Iwig率先报道了心 肌桥的影像学表 现“收缩期 狭窄”,即冠状动脉 某一节段收缩期 显影变得狭窄、 模糊,而舒张期显 影正常。 MB-MCA作为一种先天变异，其产生原因 尚未明确，一般认为 与胚胎期血管发育位 置异常有关。 发生率通常男性高于女性，有文献报导 在 黄种人和黑种人MB-MCA更为多见。 解剖学方面， MB-MCA多发生于左冠状动 脉前降支，偶见于对角支、钝缘 支及右冠 状动脉。 早期由于人们对 MB-MCA缺乏认识 ，多认 为它是一种良性的解剖学变异。 近年来，越来越多的文献报导显 示心肌桥 可以导致心肌缺血、传导 阻滞、心肌梗死 甚至心源性猝死，目前多认为 心肌桥并 不 是一种无害的良性变异 。 随着影像学技术的飞速发展，结合一些分 子病理学研究， MB-MCA与上述这些症状 及疾病之间的关系正在一步步的被揭示。 MB-MCA目前的主要影像学检查 方法 1. 冠脉造影 到目前为止，仍然是诊断心肌桥的金标准。冠脉造影诊断心肌桥的标准为至少一个投 照体位上发现冠状动脉呈典型的一过性收缩期狭窄,而舒张期管径正常，这种现象称为“挤奶效 应 ”。 冠脉造影心肌桥的检出受投照体位、心肌桥的位置、造影剂的应用以及观察者的经验等 多种因素的影响。 冠脉造影可在直视下观察到收缩期与舒张期血管直径的变化, 同时可提供血流 速度、动态充盈等信息, 但是它是一种有创性的检查手段，检查过程中较高的辐射剂量、昂 贵的费用等都限制它在诊断心肌桥方面的广泛应用。 舒张期 收缩期 2.血管内超声与彩色多普勒血流测定： 血管内超声可以通过实时、横断面成像来显示管腔内及血管壁情况。1999年 Ge等通过研 究发现，在整个心动周期中，壁冠状动脉上方均存在一高度特异性半月形无回声区域，这就是血管内超声诊 断心肌桥的主要依据，称为“半月征”。 收缩期 舒张期 利用超声多普勒血流测定可以评价心肌桥患者壁冠状动脉处血流在在心动周期中的变化特 点 , Ge等发现大约有87%的心肌桥患者在舒张早期冠状动脉血流突然 加速, 形成一突出的峰,舒张中期血流速度快速下降,随后下降速度减慢 ,当收缩期一开始,血流速度再次迅速下降,并于心肌桥近段出现逆向血流，呈 “指尖样现象( finger-tip phenomenon) 。 多普勒检查还能显示壁冠状动脉近段血流储备明显高于远段血管,提示壁冠状动脉近段 血流量明显高于远段。 J. Ge, A. University Essen, Germany, European Heart Journal (1999) 20. 指尖样现 象 3.冠状动脉CT 血管成像(CCTA) 随着CT 技术的迅猛发展, 用CCTA来显 示和评价MB -MCA再次成为研 究的热 点。CCTA 作为一种无创 的冠状动 脉成像方法, 采用 全心动周期采集及回顾性 心电门 控重建技术成像, 结合多层螺旋CT多种图 像 后处理技术可清楚的显示 血管与心肌的位置关系。 各种后处理技术观 察MB-MCA 左冠前降支MB-MCA（常见） MPR CPR VR 右冠状动脉MB-MCA（少见） MPR CPR VR MB-MCA在CCTA上的文献定义 血管节段性被心肌完全包绕或环周1/2 以上被 心肌包绕, 而其近、远段走行在心外膜脂肪组 织中, 该段冠状动脉即为MCA。 也有学者认为只有那些血管节段性被心肌完全 包绕，而其近、远段走行在心外膜脂肪组织 中者，才能称为MB-MCA，但是由于部分包绕 者，MB 也可以在收缩期对MCA造成压迫，因 此从功能学意义上来说，我们认为 前者的定 义更为合适。 MB-MCA 在CCTA 上的主要表现 MCA 在心肌内走行 一段距离后又浅露于 心肌表面, 即“上下台 阶”(step down- step up) 征;MCA 较邻 近两端 正走行的血管略细, 边 缘稍模糊。 MB 是覆盖于MCA 上与心肌呈等密度的 软组织结 构。 “上下台阶”征，指MB-MCA近、远 端成角畸形，是辅助诊断依据之一 MB-MCA 在CCTA 上的简单 分类 包绕1/2 以上 完全包绕 完全包绕 但未完全包绕 但比较表浅 且较为深在 多种后处理技术结 合评价MB-MCA 1.统计检 出率，观察MB-MCA的发生位置； 2.测量MB的厚度及MCA的长度； a 厚度测量（3D-MPR上调整切面） a 厚度 b 长度（CPR上 调整曲面测量） 理论上MCA的长度等于MB的长度 3.收缩期MCA狭窄程度的测量与计算（临床意义较大） 舒张期（75%R-R） 收缩期（30%R-R） 测量（MB最厚处管径） 根据文献计 算公式采用：MCA收缩期狭窄 率=（舒张期管径收缩期管径）舒张 期管径100 % ； 注：CPR软件中，收缩期、舒张期管径的 测量应尽量在相同的曲面和相同的窗宽窗 位下进行，以减少误差，提高准确性。 4D电影模式观察MB-MCA在整个心动周期中的改变 4.观察MB-MCA近端、远端管腔形态、是否合并 软、硬斑块及狭窄情况 CPR VR 双源CT的时间 分辨力( 83ms) 已经提高到可以进行不依赖于心率的 数据采集, 并可以较为清 晰的显示冠状动 脉在收缩期的变化，在心 肌桥的诊断 和科研方面展现了良好的应用前景；CCTA逐渐成为一 种无创而有效的诊断 和评价心肌桥的方法，传统 冠脉造影的金标准 地位正在逐步被动摇 。 空间分辨率 单源 CT (双扇区重建) 单源 CT (单扇区重建) 双源CT 时间 分辨率 空间分辨率 时间 分辨率 空间分辨率 时间 分辨率 CCTA缺点：有电离辐射；需要用碘对 比剂，对碘过 敏者不适用。 4.磁共振冠状动 脉成像(CMRA) CMRA 为一种无创检查 方法, 可同时提供心脏形 态学 及运动 功能等信息。MCA 于CMRA 上主要 表现为 : 冠状动 脉节段向心肌方向弯曲走行, 该 段冠状动 脉为MCA, 多平面重建图像可见MCA 在 部分心肌层内 穿行; MCA 血流信号轻 度减低。 与CTA 相比, CMRA 在显示MB-MCA 的优势 包括 : 无需注射对比剂、无X 线电 离辐射、无需屏气 扫描。但CMRA 易受多种因素影响, 如心率过快 和心律不齐等, 另外该检查 耗时长 , 由于采用脂肪 抑制技术部分心外膜信号也被抑制, 故表浅型MB- MCA 检出率低。 双双源CT对对壁冠状动状动 脉狭狭窄程度与与心肌桥桥 长长度和厚度相关关性的研研究 研究背景： 1.近年来，利用心脏冠脉CT成像来研究MB-MCA的文献 比较多，但是大多只研究了MB-MCA的CT诊断、发生位 置、发生率等，也有部分学者研究了MB-MCA与冠脉粥 样硬化的关系，用CT对MB与MCA之间作功能相关性的 研究尚未见到，主要是因为包括16层、64层在内的螺旋 CT冠脉成像由于受到时间 分辨率的限制，往往不能清晰 显示冠状动脉在收缩期的动态变 化；双源CT时间 分辨 率已经提高到83ms，理论上双源CT心脏成像已经不再受 到心率的影响，在心脏CT成像方面实现 了新的突破，这 也是本课题 的技术基础。 2.以往认为 MB厚度越大、长度越长，对 MCA在收缩期的压迫越明显，但缺乏准确 的相关数 据支持。笔者利用双源CT（ DSCT）初步探讨舒张期管径最大和收缩期 管径最小时的时相显示规律，并分析MCA 收缩期的狭窄程度与MB的长度及厚度间 的相关关 系。 材料与方法 1.对象 2008年3月至2008年6月，共有450例患者因 怀疑冠心病( coronary artery disease, CHD)或 体检来 我所就诊并 行DSCT冠状动 脉成像 检查 ,其中冠状动 脉支架术后复查 者53例， 无症状体检者34例, 11例以高血压就诊,其 余352例分别有胸痛、胸闷、心前区不适、 心悸、心慌等症状,病史由8 h至10余年不等 。 2.方法： （1）常规行DSCTCA扫描完成后，由2名 有经验 的影像科医生独立在Leonardo工作 站上进行多平面重组（MPR），观察血管 与心肌的空间位置关系，根据前面我们提 到的定义诊断 MB-MCA，并在2名医师 意 见一致时确诊为 MB-MCA。利用最大密度 投影（MIP）、MPR和容积再现（VR）后 处理技术相结合观察并记录 冠状动 脉斑块 形成、狭窄情况。 （2）测量MB的长度及厚度；根据文献报道 大部分（75%）的MCA是被部分包埋的， 因此本研究为了结果的准确性，只测量那 些完全包埋MCA的MB的厚度。所有的厚度 及长度资料均在舒张期测得。 （3）MCA狭窄程度测量与计算：为了结果的客 观性与准确性，在被完全包埋的MB病例中， 那些由于各种因素图像质量欠佳的病例被排除 ，只有那些在整个心动周期中均显示较清晰的 MB病例参与MB与MCA相关性的研究，将这 些病例的数据以每隔5%R-R间期将整个心动周 期分成20期重建，分别测 量每一期MB最厚处 的MCA的管径，绘制每个病例的管径-时间变 化曲线，找出MCA管径最大和最小处的显示 期相，计算MCA收缩期的狭窄程度，并总结 其期相显示规律。 3.统计 分析： 所有统计学处 理均用SPSS 11.5软件进行。 计量资料均以s表示。采用Pearson相关检 验分析壁冠状动 脉在收缩期的狭窄率与 MB的长度及厚度之间的相关性，以P0.05 为差异有统计学 意义。 结 果 1.发生率及其分布:在总计 450例患者中发现 MB-MCA患者163例（36.2% , 163/450）， 192处。其中男121例、女42例，平均年龄为 56岁( 3280岁)。其中位于左前降支者153 处（79.7%,153/192），MB厚度为（2.10.9 ）mm ，MCA长度为（20.0 10.1）mm。 表 192处MB-MCA位置分布结果 位置 LADp LADm LADd LCX RCA 其他* 合计 数量 5 112 36 1 3 35 192 （%）（2.60）（58.33）（18.75）（0.52）（1.56）（18.23）（100） 其他*：*对角支22处,钝缘支13处。 2.MCA收缩程度与MB厚度及长度的相关性分 析数据:选取的30例MB患者中，男21例,女9例 ，平均年龄为 55.00岁( 3875岁)。MB全部位 于左冠前降支。测量过程中，MCA舒张期管 径最大时出现于R-R间期70%75%者23例， 占76.7%， 70%80%者27例，占90.0%， MCA收缩期管径最小时出现于R-R间期30% 35%者27例，占90.0%，平均收缩程度约（ 26.36.6）%。收缩期MCA狭窄程度与MB的长 度无明显相关（r=0.096，P=0.662），而与MB 的厚度明显相关（r=0.675，P0.01）。 表 MCA管径收缩期最小及舒张期最大测量值的R-R间期时相分 布结果* 收缩期管径最小处时 相分布 舒张期管径最大处时 相分布 时相 20% 25% 30% 35% 65% 70% 75% 80%数量 1 2 18 9 3 12 11 4 合计 30 30 注:*测量过程中两个时 相的管径测 量值相同时，取数值 小的时相值 统计 。 MCA收缩期狭窄程度与MB厚度、长度相关分析 图 收缩期MCA狭窄程度与MB的 长度无明显相关（r=0.096， P=0.662） 收缩期MCA狭窄程度与MB的厚 度明显相关（r=0.675，P0.01 ） 较为表浅的MB患者MCA收缩期缩窄一般不明显 收 缩 期 舒 张 期 收缩期 30%R-R 间 期 舒张期 75%R-R 间 期 深在的MB患者MCA收缩期缩窄常较明显 收 缩 期 舒 张 期 收缩期 30%R-R舒张期 75%R-R 讨 论 1.MB-MCA的检出:金标准“CAG”对MB的检出率 （0.5%16.1%）(YamaguchiM, Acta Anat, 1996)较尸 检结果（15%85%）(Soran O, Tokai J Exp Clin Med, 2000)明显偏低，一般认为主要是表浅的MB并不 能引起明显的“挤奶效应”而易被漏诊。本研究的 结果中，MCA近端管腔内合并斑块形成者达 55.7%，以往还曾有过更高的报道，我们认为这 种斑块使MCA近端的血管管腔变窄，限制了舒 张期通过MCA的血流量，造成一些较为明显的 MCA在CAG检查过 程中的“挤奶效应”并不明显 ，这也是CAG检出率偏低的重要原因之一。 2. MCA的管径在心动周期过程中的变化规律：以 往的研究认为 MCA的管径在收缩期末最小，而在 舒张期末最大，本研究为了准确计算MCA狭窄程 度并分析其与MB的关系，对30例MB患者各以每 隔5%R-R间期为一个重建时相，分20个时相测量 MCA在整个心动周期中管径的变化，结果发现 MCA舒张期管径最大时出现于R-R间期70% 75%者23例，占76.7%，70%80%者27例，占 90.0%，MCA收缩期管径最小时出现于R-R间期 30%35%者27例，占90.0%。相比而言，收缩期 管径最小处相对集中，而舒张期管径最大处变 异 较大 。 众所周知，正常左冠状动 脉前降支通常在等容收 缩期末（相当于R-R间期30%35%左右）血流量 最少，管径最细，而在等容舒张期早期（相当于 R-R间期50%60%左右）血流量最多，管径最粗( 姚泰，吴博威，生理学，2004)。本组结 果提示，绝大多 数MCA患者亦在等容收缩期末管径最细，血流量 最少，但是在心脏舒张期，我们通过本研究发现 ，MCA管径最大处常位于R-R间期的70%80%左 右，这是由于MB对MCA的持续压 迫作用，使 MCA血流量峰值时间 明显延迟至舒张中期甚至 晚期，这与 最近一些学者研究发现 MB对MCA的 压迫作用常持续至舒张中期甚至晚期的理论相符 ，并从 另一个侧 面进一步验证 了这一结论 。 2.MCA收缩期的狭窄程度与MB的长度及厚度间的相关 性：以往普遍认为 ，MB长度越长，厚度越大收缩期时 MB对MCA的压迫越明显。本研究通过对 30例不同长度 及厚度的MB与收缩期MCA的狭窄程度的相关性研究发 现，MCA的狭窄程度与MB的厚度呈明显相关，而与MB 的长度无明显相关。近年来多有较深的MB致患者心肌 缺血甚至猝死的报导 ，而还没有见到显示较长 的MB可 引起患者明显症状甚至死亡的报道，这也提示MB的厚 度较长 度而言是引起患者症状甚至影响预后的更为重要 的因素。结合本研究的结果，笔者认为 ，在今后的临床 工作中，对一些较厚的MB患者应给 予更多的重视。 为什么厚的心肌桥容易引起临床症状呢？ 原因：厚的心肌桥可以对MCA在收缩期形成 明显的压迫， MCA管径在短时间 内急剧 缩窄，MCA远端的冠脉血流量快速而明显 的减少，远端心肌灌注降低，而这种“压迫 效应