胸痛与呼吸困难急诊思维课件

胸痛与呼吸困难的 急诊思维与处理 卫生部北京医院 张新超 2010年4月 一、胸痛一、胸痛 急诊最常见的病人群之一急诊最常见的病人群之一 - -约占急诊内科病人约占急诊内科病人1010-15-15 原因众多；预后不一原因众多；预后不一 pp心心脏脏脏脏（主（主动动动动脉）性：脉）性：APAP、AMIAMI、心包炎、心包炎、主主 动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层 、主主动动动动脉脉窦窦窦窦瘤破裂瘤破裂 pp 非心非心脏脏脏脏性：性： w w - -肺肺/ /胸膜：胸膜：肺栓塞、气胸、肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌、肺肺炎、肺癌、肺动动动动 脉高脉高压压压压、胸膜炎、胸膜、胸膜炎、胸膜肿肿肿肿瘤、等瘤、等 w w - -食管：食道食管：食道贲门贲门贲门贲门 失失迟缓迟缓迟缓迟缓 症、反流性食道炎、症、反流性食道炎、 等等 w w - -纵纵纵纵膈：膈：肿肿肿肿瘤、瘤、脓肿脓肿脓肿脓肿 、等、等 w w - -胸壁胸壁组织组织组织组织 ：带带带带状疱疹、肋状疱疹、肋间间间间神神经经经经炎、等炎、等 pp功能性疼痛：心功能性疼痛：心脏脏脏脏神神经经经经官能症、官能症、过过过过度通气度通气 胸痛的机制胸痛的机制 qq各种刺激因子各种刺激因子 胸部感觉神经胸部感觉神经 皮层痛皮层痛 觉中枢觉中枢 缺氧缺氧 肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维 炎症炎症 支配心脏和主动脉的支配心脏和主动脉的 肌张力改变肌张力改变 交感神经纤维交感神经纤维 癌肿浸润癌肿浸润 支配气管和支气管的支配气管和支气管的 组织坏死组织坏死 迷走神经纤维迷走神经纤维 物理物理/ /化学因子化学因子 膈神经的感觉纤维膈神经的感觉纤维 qq放射痛放射痛/ /牵涉痛牵涉痛 How to do 胸胸痛痛- -急诊处理急诊处理 首先确定或排除有致命危首先确定或排除有致命危险险险险的疾病：的疾病： -UAP/AMI -UAP/AMI、主、主动动动动脉脉夹层夹层夹层夹层 、肺栓塞、肺栓塞、张张张张力性气胸力性气胸 胸痛的询问胸痛的询问 部位和放射部位和放射 性质性质 诱发诱发/ /缓解因素缓解因素 时限时限 伴随症状伴随症状 致命性疾病相关高危因素致命性疾病相关高危因素 部位与部位与放射放射 qq胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚 伴有红、肿、热；伴有红、肿、热； 带状疱疹带状疱疹- -成蔟水疱沿一侧肋间神经分布成蔟水疱沿一侧肋间神经分布 qq胸骨后：胸骨后：AP/AMIAP/AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病变、主动脉夹层、食管与纵隔病变 qq心前区：心前区：AP/AMIAP/AMI、心包炎、心包炎、 qq胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸 qq心尖区心尖区( (左乳头下左乳头下) )：功能性胸痛：功能性胸痛 放射到颈部、下颌、肩放射到颈部、下颌、肩/ /背部、左臂尺侧：背部、左臂尺侧：APAP、 AMIAMI、心包炎、主动脉夹层、心包炎、主动脉夹层 性质性质 qq压迫压迫/ /榨性、闷涨感：榨性、闷涨感：AP/AMIAP/AMI qq刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带 状疱疹状疱疹 qq撕裂样剧痛：撕裂样剧痛：主动脉夹层主动脉夹层 qq针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱 疹疹 qq烧灼感：食管炎烧灼感：食管炎 诱发和缓解因素诱发和缓解因素 qq心肌缺血性胸痛：心肌缺血性胸痛： 劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解 qq非心肌缺血性胸痛：非心肌缺血性胸痛： - -食管痉挛：进冷液体诱发或自发食管痉挛：进冷液体诱发或自发 - -胸膜炎、心包炎：胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重呼吸、胸部运动时加重 - -肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重 - -过度通气性胸痛：呼吸过快诱发过度通气性胸痛：呼吸过快诱发 持续时间持续时间 qq平滑肌痉挛或血管狭窄平滑肌痉挛或血管狭窄-呈阵发性呈阵发性 qq炎症、肿瘤、栓塞或梗死炎症、肿瘤、栓塞或梗死-呈持续性呈持续性 3030秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛 3-3-5-105-10分钟分钟（一般（一般3030分钟内）：心绞痛分钟内）：心绞痛 3030分钟以上分钟以上或数小时：或数小时：AMIAMI、心包炎、主动脉、心包炎、主动脉 夹层；带状疱疹，肌夹层；带状疱疹，肌/ /骨骼痛骨骼痛 伴随症状伴随症状 qq伴苍白、大汗、血压下降或休克伴苍白、大汗、血压下降或休克- -见于见于AMIAMI、主、主 动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸 qq伴咳血伴咳血- -见于肺栓塞、支气管肺癌见于肺栓塞、支气管肺癌 qq伴发热伴发热- -见于肺炎、胸膜炎、心包炎见于肺炎、胸膜炎、心包炎 qq伴呼吸困难伴呼吸困难- -提示病变累及范围较大，如提示病变累及范围较大，如AMIAMI、 肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿 qq伴吞咽困难伴吞咽困难- -见于食道疾病见于食道疾病 qq伴叹气、焦虑或抑郁伴叹气、焦虑或抑郁- -功能性胸痛功能性胸痛 致命性疾病相关危险因素致命性疾病相关危险因素 qqAP/AMIAP/AMI - -年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖 尿病、吸烟、肥胖尿病、吸烟、肥胖 qq主动脉夹层主动脉夹层 - -高血压（中老年人）或高血压（中老年人）或MarfanMarfan综合症（青年人综合症（青年人 ） qq肺栓塞肺栓塞 - -长期卧床、长途旅行；创伤长期卧床、长途旅行；创伤/ /骨折；外科手术骨折；外科手术 （疝修补术、腹部手术）；既往静脉血栓栓塞（疝修补术、腹部手术）；既往静脉血栓栓塞 史；妊娠史；妊娠/ /产褥期；服避孕药；等产褥期；服避孕药；等 体格检查要点体格检查要点 qq生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温 qq皮肤：湿冷皮肤：湿冷? ? qq颈部：颈静脉怒张颈部：颈静脉怒张? ?异常搏动异常搏动? ?气管位置气管位置? ? qq胸廓：单侧隆起胸廓：单侧隆起? ?皮肤改变皮肤改变? ?触痛压痛触痛压痛? ? qq肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 qq心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 qq腹部：压痛腹部：压痛( (剑突下剑突下 胆囊区胆囊区)?)? qq下肢：单侧肿胀下肢：单侧肿胀? ? 必要的辅助检查必要的辅助检查 ! ! qq血常规血常规/ /大便潜血大便潜血 qq心脏生物标记物心脏生物标记物(CK(CK、CKCK- -MBMB、TNI/T TNI/T 等等) ) qqECGECG qqX-rayX-ray qqD-dimerD-dimer qq动脉血气动脉血气 qq心脏超声心脏超声/ / 腹部腹部B B超超 qq螺旋螺旋CT/ MRI/ CT/ MRI/ CAGCAG 关于心脏生物标记物关于心脏生物标记物 w w -25%-25%的的AMIAMI发发发发病早期没有典型的病早期没有典型的临临临临床症状床症状 w w - -30%30%的的AMIAMI缺乏缺乏ECGECG特异改特异改变变变变 w w - -其他其他 图图1 8/11急诊时诊时 ECG 不全性右束支传导传导 阻滞，其后动态动态 心电图观电图观 察无明显变显变 化， 连连 续续TNT和心肌酶谱检查谱检查 均在正常范围围 图图2 住院8天，再次胸痛、憋闷闷，含服硝酸甘油缓缓解，但活 动动后气短，双肺底少许许湿罗罗音，心尖部S3奔马马律；V1 r波减低 ，V2-3 出现现QS波，V4-5 qrs，V2-5 ST抬高 图图3 2天后V1 r波减低呈rSr，V2-3 出现现QS波，V4 qrs，V1-4冠 状T，此间连续间连续 TNT和心肌酶谱检查谱检查 正常，胸片提示肺淤血， 超声心动图显动图显 示左室前壁及室间间隔节节段性运动动异常。 图图4 4天后（20/11）复查查心电图电图 V2-3 r波恢复，V2-4Q波消失， T波低平，与入院时图时图 形近似 图图5 30/11 心电图电图 几乎完全恢复到入院时图时图 形 问题的提出问题的提出 p 病理性病理性QQ波与心肌梗死波与心肌梗死 本例本例: :胸痛后心胸痛后心电图电图电图电图 V V 1 1 r r波减低，波减低，V V2-3 2-3呈 呈QSQS波，波， 临临临临床上床上应应应应考考虑虑虑虑AMIAMI。 但但: : 同步的心肌坏死同步的心肌坏死标记标记标记标记 物物连续检测连续检测连续检测连续检测 始始终终终终正常正常 ； 病理性病理性QQ波属一波属一过过过过性改性改变变变变，持，持续续续续4 4天后消失，天后消失， 不符合心肌不符合心肌细细细细胞死亡胞死亡- -修复的病理修复的病理过过过过程。程。 pp 这这这这种不伴有心肌坏死种不伴有心肌坏死标标标标志物（志物（CK-MBCK-MB，TNTTNT 或或TNITNI）升高的一）升高的一过过过过性性变变变变化的病理化的病理QQ波的意波的意义义义义 ？ NACB Laboratory Practice Guidelines NACB Laboratory Practice Guidelines Circulation, 2007,115:e352-5Circulation, 2007,115:e352-5 w w 有有ACSACS相关症状的患者都相关症状的患者都应进应进应进应进 行心肌坏死行心肌坏死 标标标标志物志物检测检测检测检测 。 w w cTnI/TcTnI/T用于用于MIMI诊诊诊诊断。若不能断。若不能检测检测检测检测 cTncTn，可，可 用用CK-MBCK-MB定量定量检测检测检测检测 来替代。来替代。 w w 症状症状发发发发作作6 6小小时时时时以内的患者，除以内的患者，除cTncTn外，外，还还还还 应应应应考考虑虑虑虑其它心肌坏死其它心肌坏死标标标标志物。肌志物。肌红红红红蛋白是蛋白是 最常用于最常用于这这这这种情况的早期种情况的早期标标标标志物志物(IIb)(IIb)。 NACB Laboratory Practice Guidelines NACB Laboratory Practice Guidelines Circulation, 2007,115:e352-5Circulation, 2007,115:e352-5 w w CKCK、CK-MBCK-MB活性、活性、AST/SGOTAST/SGOT、HBDHBD、LDHLDH不不 再作再作为诊为诊为诊为诊 断断MIMI的的标标标标志物（志物（IIIIII）。）。 w w 在在发发发发病早期病早期cTncTn水平增高水平增高阶阶阶阶段，段，CK-MBCK-MB是是检测检测检测检测 有有 无再梗死的无再梗死的标标标标志物志物(IIa) (IIa) 。 w w 心心电图电图电图电图 具有具有诊诊诊诊断价断价值值值值的异常表的异常表现时现时现时现时 如新出如新出现现现现的的 STST段抬高，不段抬高，不应应应应等待生化等待生化标标标标志物的志物的结结结结果，以免造果，以免造 成成诊诊诊诊断和治断和治疗疗疗疗的延的延误误误误（IIIIII）。）。 ？ w w 溶栓治溶栓治疗时疗时疗时疗时 若若CK-MBCK-MB酶酶峰前移，峰前移，标志再灌注。标志再灌注。 How to do 胸胸痛痛- -急诊处理急诊处理 不确定的胸痛患者留不确定的胸痛患者留观观观观6h6h以上，以上，观观观观察演察演变变变变 ， 防止出防止出现现现现离院后猝死。离院后猝死。 How to do 胸胸痛痛- -急诊处理急诊处理 警惕不典型胸痛警惕不典型胸痛 ！ 几种常见胸痛几种常见胸痛 - -可能致命的可能致命的 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 qq症状：新发或加重，胸骨后或症状：新发或加重，胸骨后或/ /及心前区压榨感及心前区压榨感 ，向颈部、下颌、左肩臂放射，持续，向颈部、下颌、左肩臂放射，持续3-103-10分钟或分钟或 更久，硝酸甘油可以缓解更久，硝酸甘油可以缓解 qq辅助检查：辅助检查：ECGECG缺血性异常，心肌酶多正常缺血性异常，心肌酶多正常 qq处理：处理： 监护监护- -BPBP、HRHR（心律）、（心律）、R R ECG ECG、CK-MB TNT/ICK-MB TNT/I、症状变化、症状变化 吸氧吸氧 开通静脉通道开通静脉通道 硝酸甘油、阿斯匹林硝酸甘油、阿斯匹林 等药物等药物 PCIPCI 急性心肌梗死急性心肌梗死 qq症状：突然发生，胸骨后，逐渐加重的剧烈持久症状：突然发生，胸骨后，逐渐加重的剧烈持久 压榨样疼痛，向左肩臂放射直至无名指，常伴有压榨样疼痛，向左肩臂放射直至无名指，常伴有 出汗、恐惧，休息或含硝酸甘油不能缓解出汗、恐惧，休息或含硝酸甘油不能缓解 qq心电图：特征性的演变心电图：特征性的演变 qq辅助检查：辅助检查：CK-MBCK-MB、TNI/T TNI/T 有特征性变化有特征性变化 qq多重危险因素：多重危险因素：年龄、性别、家族史、高血压、年龄、性别、家族史、高血压、 高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖 qq处理：冠脉血管重建处理：冠脉血管重建( (溶栓、溶栓、PCI)PCI)，基础治疗，基础治疗 主动脉夹层主动脉夹层 qq症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部 ，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就达到极，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就达到极 点，可有晕厥。点，可有晕厥。 qq病史：多见于男性，病史：多见于男性，9090以上有高血压或以上有高血压或MarfanMarfan 综合症。综合症。 qq体征：四肢脉搏或体征：四肢脉搏或BPBP不对称；血压增高或下降或不对称；血压增高或下降或 休克征象；新发心脏杂音。休克征象；新发心脏杂音。 qq辅助检查：辅助检查：UCGUCG、增强、增强CTCT、MRIMRI、主动脉造影、主动脉造影-显显 示真假两腔。示真假两腔。 qq处理：处理： 止痛镇静止痛镇静 降压降压 抑制心肌收缩抑制心肌收缩 张力性气胸张力性气胸 qq症状：突发撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，症状：突发撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧， 部位较局限，严重呼吸困难，恐惧。部位较局限，严重呼吸困难，恐惧。 qq病史：常有用力或屏气的病史。病史：常有用力或屏气的病史。 qq体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气 管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失。管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失。 qq辅助检查：辅助检查：Pa0Pa0 2 2 降低，胸部降低，胸部X X线可确诊。线可确诊。 qq处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流。 肺栓塞肺栓塞 qq症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血， 晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧。 qq病史：病史：长期卧床、长途旅行；创伤长期卧床、长途旅行；创伤/ /骨折；外科骨折；外科 手术（疝修补术、腹部手术）；既往静脉血栓手术（疝修补术、腹部手术）；既往静脉血栓 栓塞史；妊娠栓塞史；妊娠/ /产褥期产褥期 qq体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦 音。音。 qq辅助检查：胸部辅助检查：胸部X X线；线；D-dimerD-dimer增高；增高；ECGECG出现出现 S SI IQ Q T T ；血气分析 ；血气分析Pa0Pa0 2 2 降低；增强降低；增强CTCT可确诊。可确诊。 qq处理：抗凝，溶栓，等。处理：抗凝，溶栓，等。 二、DyspneaDyspnea w w - -心源性（心源性（HFHF） w w - -非心源性：肺源性、中毒性、其他非心源性：肺源性、中毒性、其他 w w - -临临临临床床鉴别鉴别鉴别鉴别 困困难难难难；急；急诊诊诊诊超声心超声心动图动图动图动图 等受等受 限。限。 呼吸困难呼吸困难的急诊处理的急诊处理 pp首先首先确定有否呼吸衰竭确定有否呼吸衰竭 w w - -动动动动脉血气脉血气 pp其次其次判定心源性（判定心源性（HFHF）和非心源性）和非心源性 w w - -心心电图电图电图电图 ：虽虽虽虽不能不能对对对对HFHF诊诊诊诊断提供直接的断提供直接的证证证证据，据， 但研究但研究证证证证明，收明，收缩缩缩缩性心力衰竭的患者几乎不可能性心力衰竭的患者几乎不可能 有完全正常的心有完全正常的心电图电图电图电图 。 w w - -X-rayX-ray：胸部：胸部X X线线线线可可对对对对肺淤血或肺水肺淤血或肺水肿肿肿肿作出客作出客观观观观 评评评评估，但因其估，但因其时间时间时间时间 上的滞后上的滞后难难难难以以实时实时实时实时 反映。反映。 w w - -心心脏脏脏脏血流血流动动动动力学力学标标标标志物志物 （BNP/ NT-proBNPBNP/ NT-proBNP） Differentiation of cardiac or nonDifferentiation of cardiac or non -cardiac dyspnea-cardiac dyspnea - - BNP/ NT-proBNPBNP/ NT-proBNP 温温伟伟伟伟, , 张张张张新超新超. . 中国中国实实实实用内科用内科杂杂杂杂志志, 2007,27:683-5, 2007,27:683-5 - -心源性呼吸困心源性呼吸困难组为难组为难组为难组为 3641.482931.53pg/L3641.482931.53pg/L (517.90(517.9013329.10pg/L)13329.10pg/L) - -非心源性呼吸困非心源性呼吸困难组为难组为难组为难组为 565.83301.53pg/L565.83301.53pg/L (208.20(208.201335.40pg/L)1335.40pg/L) -P-P0.010.01 Differentiation of cardiac or nonDifferentiation of cardiac or non -cardiac -cardiac dyspneadyspnea - - BNP/ NT-BNP/ NT-proBNPproBNP - -以以600pg/L600pg/L作作为临为临为临为临 界界值值值值，诊诊诊诊断心源性呼吸困断心源性呼吸困难难难难 敏感性敏感性 95.1%95.1% 特异性特异性 68.8%68.8% 符合率符合率 86.0% 86.0% 温温伟伟伟伟, , 张张张张新超新超. . 中国中国实实实实用内科用内科杂杂杂杂志志, , 2007,27:683-52007,27:683-5 ACEP ACEP AHF Clinical PolicyAHF Clinical Policy pp Does a B-type natriuretic polypeptide or Does a B-type natriuretic polypeptide or NT-proBNP measurement improve the NT-proBNP measurement improve the diagnostic accuracy over standard clinical diagnostic accuracy over standard clinical judgment in the assessment of possible acute judgment in the assessment of possible acute heart failure syndromes in the ED?heart failure syndromes in the ED? Silver SM, et al. Ann Emerg Med, Silver SM, et al. Ann Emerg Med, 2007,49:627-992007,49:627-99 ACEP ACEP AHF Clinical PolicyAHF Clinical Policy ppLevel A recommendations: None specifiedLevel A recommendations: None specified ppLevel B recommendations: The addition of a single BNP Level B recommendations: The addition of a single BNP or NT-proBNP measurement can improve the diagnostic or NT-proBNP measurement can improve the diagnostic accuracy compared to standard clinical judgment alone accuracy compared to standard clinical judgment alone in the diagnosis of acute heart failure syndrome among in the diagnosis of acute heart failure syndrome among patients presenting to the ED with acute dyspnea.patients presenting to the ED with acute dyspnea. Use the following guidelines: Use the following guidelines: - - BNP 500pg/dl or NT-proBNP 1000pg/dl acute heart BNP 500pg/dl or NT-proBNP 1000pg/dl acute heart failure syndrome likelyfailure syndrome likely ppLevel C recommendations: None specifiedLevel C recommendations: None specified -影响因素 心力衰竭时心脏标志物应用建议心力衰竭时心脏标志物应用建议 中华检验医学杂志中华检验医学杂志, 2006,29:774-78, 2006,29:774-78 w w BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP是是诊诊诊诊断断HFHF的重要依据之一。的重要依据之一。临临临临 床表床表现为现为现为现为 呼吸困呼吸困难难难难的患者，的患者，BNPBNP或或 NT-proBNPNT-proBNP有有 助于心源性（助于心源性（HFHF）和非心源性呼吸困）和非心源性呼吸困难难难难的的鉴别鉴别鉴别鉴别 。 - -BNPBNP或或 NT-proBNPNT-proBNP增高不等于都是增高不等于都是HFHF； BNPBNP或或 NT-proBNPNT-proBNP不高特不高特别别别别有助于除外左心收有助于除外左心收缩缩缩缩功能不功能不 全。全。 - -BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP在舒在舒张张张张性心功能不全中的价性心功能不全中的价 值值值值有待有待进进进进一步一步证实证实证实证实 （IIII）。）。 w w BNP BNP 或或 NT-proBNPNT-proBNP的的临临临临床床应应应应用不能替代目前常用不能替代目前常 用的超声心用的超声心动图动图动图动图 以及以及LVEFLVEF等等检查检查检查检查