半月板损伤课件_2

膝关节半月板损伤 运动医学 Meniscus w 位于胫股关节、分内外两侧 w 直到人类半月板才发展完善。 w 人类的半月板比低等脊柱动物 宽，这与人类直立负重、膝关 节完全伸直有关。 Anatomy w内侧半月板两端间距较大 ，呈“C”型，边缘与关节 囊及内侧副韧带深层相连 。 w外侧半月板呈 “O” 形， 中后1/3处有腘肌腱将半 月板和关节囊隔开，形成 一个间隙，外侧半月板与 外侧副韧带是分开的。 半月板分区 wRed wRed-white wWhite w周围血管穿透的深度在 内侧半月板为其宽度的 1030，在外侧 半月板为其宽度的10 25 以前认为半月板没有神经分布，但一些学者认为，半月板的神经随 血管分布。 半月板的活动度及形态 内侧半月板后角既宽大又活动度小，最易受伤。 半月板的运动 w在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫骨上 ，并随其一同在股骨上运动，伸直时向前移 动，屈曲时向后移动。 w在膝关节旋转运动时，半月板固定于股骨上 ，并随其一同在胫骨上运动，一侧向前移动 ，一侧向后移动。 w膝屈伸伴旋转时半月板产生矛盾运动 Functions w减震缓冲作用：保护软骨 w充填作用：稳定关节 w滚珠的作用：关节活动灵活 w防止过度伸屈和旋转 w分布滑液、润滑关节和调节关节内压力 Tear of Meniscus wTraumatic tear 多由间接暴力引起 半月板矛盾运动 wDegenerative tear 微小创伤（microtrauma) 过劳伤（overuse injury) Tear of Meniscus w损伤侧别： 外侧内侧（中国）；内侧外侧（欧美） 急性损伤：外侧多见 慢性损伤：内侧多见（OA，陈旧ACL断裂） Tear of Meniscus wMechanism: 间接暴力引起 1.伸屈膝时半月板随胫骨运动-向前、向后 2.内外旋时随股骨一起运动 小腿固定，股骨内外旋或内外翻位，再突 然伸直或下蹲，造成半月板的矛盾运动，如 果半月板受到挤压更限制了活动范围，则造 成撕裂 常见损伤动作 w篮球，争球、切入投篮跳起或落地往往同时 伴有身体旋转 w足球，急跑转向或急转急停；踢漏脚过伸挤 压半月板 w体操中的筋斗及各种下法落地时，重心不稳 造成膝关节急剧闪动，屈伸扭转 w举重运动员，起立时为增大力量双膝并拢呈 外翻姿势 Types of Tear wLongitudinal wBucket-handle wOblique wRadial wHorizontal Medial Meniscus Lateral Meniscus Longitudinal Tear w是最常见的撕裂。可以完全或 不完全的。不完全撕裂中下表 面撕裂多于上表面撕裂。完全 撕裂常常形成活瓣，撕裂口延 长则可形成桶柄状撕裂（或称 提篮状撕裂）。半月板后角是 最常发生纵裂的部位。 w内侧半月板纵裂 w半月板提篮 Radial Tear（Transverse Tear） Oblique Tear w常常由一个全层的中间 裂口，向前后延伸到体 部，或向周边延伸变成 横裂 w瓣状撕裂 w半月板瓣状撕裂 Horizontal Tear 中老年患者中常见。 多见于内侧半月板的 后角，很多活瓣状复 合撕裂就是由层裂而 来。 Complex Tear 包括了上述两种以上撕裂 类型，在半月板的慢性 损伤中较常见。 症状 Symptoms wPain：牵扯滑膜引起，损伤侧 wSwelling：创伤性滑膜炎 wClick：损伤侧 wLocking：位置固定 wGiving way：脱膝感（打软腿） 体征 Signs w肿胀、关节积液 w股四头肌萎缩 w关节间隙凸、压痛、挤压痛 w过伸痛、过屈痛 wK.S征 w摇摆试验 w麦氏征 关节积液 股四头肌萎缩 一般在髌骨上缘上方10cm处测量 凸 过屈、过伸试验 K.S. 征 阳性（凸，疼，响） 摇摆试验：阳性（凸，疼，响） 麦氏征 凸，疼，响 弹拨感 辅助检查 w关节造影： Arthrography：膝关节后前位 和前后位拍摄内旋45、中立、外旋45位X 线片 wMRI (90-98% accuracy) w超声 Meniscus Injury of The Knee Joint 半月板损伤信号分级 Mink和Fischer分级方法 半月板度损伤：早期变性，MRI上表现为半月板内点片状 或类圆形高信号影，未达到半月板的关节面缘。在关节镜下 表现正常。 半月板度损伤：严重变性，MRI上表现为水平或斜行条状 高信号影，未达到半月板关节面缘可达到关节囊缘。关节镜 下表现正常 半月板度损伤：撕裂， MRI上表现为半月板内的高信号影 达到关节面缘。 MRI 正常半月板MRI影像 w冠状位及矢状位： w无论T1WI或T2WI上都表现为均匀的低 信号，为黑色 Meniscus Injury of The Knee Joint Meniscus Injury of The Knee Joint w大部为三角形 w 形状 冠状位膝前、后方影像宽大 矢状位膝内外侧边缘半月板表现为“领结”形 Meniscus Injury of The Knee Joint 度损伤 度损伤 度损 伤 Meniscus Injury of The Knee Joint 形态改变 Treatment Acute stage w治疗创伤性滑膜炎 w抽出积血，棉花腿加压包扎2-3周，制动， 减少炎症反应 w理疗 w边缘分离的可愈合 w关节镜手术 保守治疗 w合并前十字韧带断裂 不全撕裂 Schebourne-K-D；2004 332例 后角70例 稳定的放射状裂50例 周边和后部撕裂212例1cm 6.6年随访，239例正常或接近正常 Treatment Chronic stage w保守治疗：症状不明显、不影响训练 肌肉力量的练习尤为重要 w手术治疗：症状明显、有交锁 半月板修复 Repair 半月板切除 Resection 半月板移植 Transplantation 尽可能保留半月板 手术治疗 wOpen surgery 视野受限，创伤大、康复慢 wArthroscopic surgery 创伤小、恢复快 全面探查关节 切口美观 关节镜的优点 w术后活动早，12周恢复大部分工作 w切口小 w炎症反应小 w诊断更准确 w副反应小，疼痛瘢痕、神经瘤 w可完成切开时很困难的手术。成型 w住院费用低 关节镜的缺点 w手术器械贵 w医师培养难 w并不是每个医师都有耐性成为关节镜医师 w关节面的损伤 w器械的断裂 半月板切除的种类 w部分切除：半月板撕裂未到滑膜缘。如提蓝 状撕裂、活瓣状撕裂的活瓣、斜裂的瓣。部 分切除的优点是切除的部分较少，保存 了半月板的稳定性和平衡，也使其边缘的组 织得到了保护。 w全切除：撕裂由半月板游离缘延伸到半月板 的滑膜缘。 镜下切除种类 半月板切除对关节的影响 w对关节负重的影响（能承担膝关节40-70%负 荷） v研究1：关节接触面积的变化6cm22cm2，关节承重 增加300%。 v研究2：半月板不同切除程度对关节承重的影响，关 节接触面积减小10%，承重增加67%；减小75%，承 重增加236%。而半月板修补缝合后，承重仅有4- 13%的变化。 w对关节稳定性的影响 限制胫骨前移的次要因素，前交叉韧带损伤后，内侧半月板切 除，胫骨前移增加（伸直位18%，屈膝位58%）。 尽可能只去除半月板的不稳定的部分 半月板切除原则 仅需切除不稳定的半月板损伤部分，能 部分切除的决不全切除，能少切的决不 多切。尽量保留了一个完整的、平衡的 半月板周围缘，他有助于关节的稳定和 保护关节软骨表面。 切除的半月板边缘要光滑，平整。 内侧半月板纵裂的成型 Resection 半月板切除后的再生 w动物实验：兔4天后，滑膜长出的纤维组织填 充缺损，3周形成新的半月板。 w人的新生半月板：关节镜复查时发现，10周- 12周可出现，再生半月板的质量与正常的无 法相比。 周围滑膜组织必须保持，否则不可能发生再 生。 半月板缝合（Repair） w半月板红区或红白区 w单纯纵裂 w半月板组织质量好，无退变 w时间越近越好 半月板缝合 垂直缝合 水平褥式 半月板缝合 All inside 优缺点 w快速 w不用打结和附加切口 w避免了神经血管的损伤 w占据了半月板缝合的40%市场