脊柱肿瘤治疗进展课件

脊柱肿瘤的治疗进展 概述 l脊柱肿瘤并不少见，种类繁多，性质各异。 l骨转移瘤最好发于脊柱，是原发的35-40倍。 l癌性痛、病理骨折、脊髓压迫、高钙血症是需 关注的严重并发症。 l明确诊断，综合治疗措施。 l减轻痛苦，提高生活质量，延长生命是医患双 方追求的目的。 乳腺癌 肺 癌 甲状腺癌 前列腺癌 肝 癌 脊柱转移瘤的常见原发病 前列腺癌的发病情况 l美国：发病率占男性首位，死亡率仅次于肺癌 ， l 黑人149/10万 白人107/10万 l欧共体：85000/年 新病人，仅次于肺癌 l日本：39/10万 28/10万 l年龄50岁 风险30% l美国白人： 65岁 819/10万 l潜伏癌： 80岁 40% 70岁 25% （中国） 诊断原则三结合 l临床 症状 体征 l放射学 X线平片 CT ECT MRI l病理 活检 提倡CT引导下 穿刺 脊柱肿瘤的治疗原则 l脊柱良性肿瘤与瘤样病变的治疗原则 l暂时观察无症状，不发展，不影响脊柱功能 l 如小血管瘤、骨囊肿、骨软骨瘤 l非手术治疗有症状，有发展 l 如血管瘤、嗜酸性肉芽肿 l对放疗敏感者可放疗 手术治疗 v病变发展 病理骨折 脊柱不稳 神经受压 l 如：向椎管内生长的骨软骨瘤 l 骨巨细胞瘤术后辅以放疗 v已有截瘫和病理骨折致脊柱不稳者 l 尽早手术切除肿瘤，脊髓减压，坚强内固 定 脊柱原发恶性肿瘤的治疗原则 l 非手术治疗 l 放、化疗敏感的肿瘤：骨髓瘤、恶性淋巴 瘤，首选放，化疗，只在截瘫，脊柱不稳才考虑手术。 l 手术治疗 l （1）对放、化疗不敏感的肿瘤 l （2）病理骨折，压迫脊髓，截瘫或濒临截 瘫者 l 肿瘤破坏脊柱稳定性 脊柱转移瘤的治疗原则 对症支持治疗 积极治疗原发肿瘤 综合治疗转移瘤 综合治疗转移瘤 l全身化疗：乳腺癌、小细胞肺癌、生殖 系统肿瘤转移等 l使用对原发瘤有效的药物 内分泌治疗 l 乳 腺 癌切除卵巢 l 前列腺癌切除睾丸 放射性核素治疗 l内放疗：、射线 l131I l89Sr 射线 l153Sm-EDTMP 、射线 局部放疗 l2530 Gy/710d （大分割计量） l4050 Gy/45w （常规计量） 骨吸收抑制剂的应用 l骨膦 300mg iv 第1，2天 l 800mg po. Tid. 第3-16天 l阿可达 90mg iv 1/月 12次 手术治疗 l目的： v稳定脊柱、缓解疼痛 v切除转移瘤 v明确诊断 v解除肿瘤对脊髓压迫，改善瘫痪 脊柱原发肿瘤的WBB分类 lWeinstein. Boriani. Biagnini 椎管为中心顺时针方向 划出12个区，按肿瘤所 在部位划分五个层面。 48区 59区 脊柱切除 35区 810区 半脊柱切除 103区椎弓切除 脊柱转移瘤的Kostuik分类 （六柱） l分前右、前左 、中右、中左、 后右、后左六柱 。 l当累及6柱中的 3柱，脊柱可有不 稳定，可手术治 疗。 脊柱转移瘤的Harrington分型 （5型） l型：无神经功能障碍或轻度感觉障碍 l型：骨质破坏，但无椎体塌陷或不稳定 l型：严重神经功能障碍（感觉或运动） l型：椎体塌陷机械性疼痛或脊柱不稳定但无 神经功能障碍 l型：椎体塌陷或不稳定伴严重神经功能障碍 l型放、化疗 内分泌治疗 l型 应手术 脊柱转移瘤的Tomita五区 l椎体；椎弓根；椎板、横突、棘突；硬膜外腔隙；椎旁 组织 脊柱转移瘤的Tomita七型 l型：肿瘤局限于椎体或椎板内；型：肿瘤组织侵及 椎弓根；型：肿瘤侵及整个脊椎；型：肿瘤累及硬 膜外腔；型：肿瘤累及椎旁组织；型：肿瘤累及相 邻脊椎；型：多发、跳跃脊椎；认为型不要手术 脊柱转移瘤的术前评分系统 lTo Kuhashi评分表 项目0分1分2分 一般情况差一般好 原发肿 瘤肝、肺肾、子宫乳腺、甲状腺、前列腺 脊柱外转移数321 主要内脏转 移灶不能手术切除可手术切除无 受累椎体数目321 脊髓损害完全不完全无 9分 手术 5分 姑息性手术 Tomita 评分 项目124 原发肿 瘤缓慢生长（乳 腺、甲状腺癌） 中等生长（肾 、子宫癌） 高速生长（肺、 胃癌） 内脏转 移灶*可手术的无法手术的 骨转移灶*单个的或孤立的多发的 *无内脏转移=0 * 骨转移灶包括脊柱 得分治疗目标外科策略 2-3长期局部控制广泛或边缘 切除 4-5中期局部控制边缘 或病灶内切除 6-7短期姑息姑息性手术 8-10临终 关怀支持治疗 脊柱转移瘤的手术适应症 脊柱不稳 疼痛经放疗后加重或放、化疗后复发或 加重 进行型脊髓、神经功能受损者 原发肿瘤不明或病理诊断不明，冰冻病 检时同时手术 估计生存期超过6个月者 脊柱转移肿瘤生存期估计 l甲状腺癌、前列腺癌骨转移确定后可2-3年 l乳腺癌骨转移确定后 约34月 l肾癌、子宫颈癌骨转移确定后 约18月 l胃肠道癌骨转移确定后 约13月 l肝、肺癌骨转移确定后 可10月 脊柱转移瘤的手术方式 v前路手术 v后路手术 v前后路联合手术 手术切除的方法 手术切除的方法 手术切除的方法 手术切除的方法 手术切除的方法 手术切除的方法 手术切除的方法 手术切除的方法 手术切除的方法 手术切除的方法 手术入路简介 手术入路简介 手术入路简介 手术入路简介 手术入路简介 手术入路简介 手术入路简介 手术入路简介 脊柱肿瘤手术中稳定性重建 v重建稳定性的必要性 v维持稳定性的时限 前路手术稳定性的重建 v内固定加植骨良性肿瘤 l （ORION，Z-plate等） v内固定加充填物恶性、转移瘤 l （骨水泥） v人工椎体、钛网良、恶性 后路手术稳定性的重建 l经椎弓根内固定系统 l TSRH后路固定器 l Lugue环 病例介绍 甲状腺癌转移 甲状腺癌转移 C3棘突肿瘤 C3棘突肿瘤 T2肿瘤 T2肿瘤 T4转移瘤 T4转移瘤 T6转移性肝癌 T6转移性肝癌 T12浆细胞瘤 T12浆细胞瘤 L3骨巨细胞瘤 L3骨巨细胞瘤 L4L4恶性肿瘤手术前恶性肿瘤手术前 L4恶性淋巴瘤手术后 L5肿瘤 L5肿瘤 前后路固定 经皮椎体成形术和后凸成形术在 治疗椎体病理性骨折中的应用 经皮椎体成型术 减轻疼痛、稳定脊柱 l(Percutaneous Vertebroplasty PVP) 适应证： 某些良性肿瘤、病变、血管瘤 转移性肿瘤，病理骨折 骨质疏松症，病理骨折 Weill 报告37例 24例疼痛减轻 7例疼痛中度缓解 2例疼痛无效 随访6月，73%患者疼痛控制 l经皮椎体成形术 l(percutaneous vertebroplasty PVP) l后凸成形术 l(percutaneous kyphoplasty PKP) l 是两种新发展起来的脊柱微创手术，两种方 法均可以用来治疗椎体病理性骨折引起的疼痛， 改善临床症状，提高患者的生活质量。椎体成形 术最早由法国人首先应用于椎体血管瘤疼痛的治 疗。此后这一技术在欧洲及北美得到进一步的推 广，目前这两种方法已在治疗椎体病理骨折引起 的疼痛中取得成功。 背 景 l椎体的病理性骨折是老年人的常见疾病 ，患者的活动能力受到很大的限制，会进 一步带来 l脊柱畸形 l肺部感染 l营养障碍 传统的治疗方法 l主要为保守治疗 卧床休息 止痛药 应用支具 v 经皮椎体成形术通过在影像学的监测 下，将穿刺针经皮肤置入病理骨折的椎体 ，通过注入骨水泥来恢复椎体的强度，重 新取得脊柱稳定性，从而消除骨折造成的 疼痛。 v 后凸成形术是对椎体成形术的一种改 进，它通过在骨折椎体中置入一个气囊， 扩张气囊的同时椎体的高度得以恢复，由 此纠正了脊柱的后凸畸形，并进一步注入 骨水泥恢复椎体的强度。 适应症 l各种原因引起的椎体病理性骨折 v椎体的转移性肿瘤 v椎体骨髓瘤 v椎体血管瘤 v骨质疏松 可行治疗的脊柱节段 lHardouin P认为 可以进行这两种手术的 脊柱节段包括T5以下的胸椎和所有腰椎。 vWetzel SG于2002年报道了一例经皮椎体 成形术治疗寰椎腮腺癌转移的病例 v这家医院还报道了一例经皮椎体成形术 治疗甲状腺癌颈二转移 后凸成形术适应症的拓展 l 以往的观点认为椎体病理性骨折如果 为爆裂性时往往会产生神经压迫症状，这 种情况下就只有用传统减压手术的方法而 无法行椎体成形术。 l Boszczyk B认为在骨质疏松造成的不 完全性爆裂骨折病人中后凸成形术仍然具 有它的价值。因为在开放的后路减压术的 同时加用后凸成形术可以在减压的的同时 方便地复位骨折椎体，即时恢复椎体强度 。 手术方法 l入路： 在胸椎，可以通过肋骨头与椎弓根后外 侧之间进针。 腰椎椎体较大，一般采用椎体后外侧入 路，如果采用经椎弓根的入路，则必须采 用双侧气囊。 手术方法 l椎体成形术 ： l 穿刺成功后，将套管针置入准确的位 置，移去内针，注入造影剂以确定针头不 在静脉中，如针头在静脉中则必须重新定 位。因为将骨水泥注入静脉中会造成骨水 泥栓塞或骨水泥进入椎管。用最大的手的 压力通过小注射器将较稀释的骨水泥注入 椎体。同时进行影像学的监测。通常每边 注入1-4毫升。 后凸成形术 l一：导针经椎 弓根置入骨折椎 体。 l二：一个套管 通过导针进入椎 体。 l三：取出导针 ，用钻头在椎体 中准备一个较大 的管腔。 l四：取出钻头 ，置入气囊。 l五：在气囊中注 入可显影的介质 以扩张气囊，同 时通过数字气压 计测定囊内的压 力及体积，通过 气囊在椎体中产 生一个腔隙，并 恢复椎体高度。 l六：完成以后 将气囊减压，移 走。通过套管针 在较低的压力下 将较稠厚的骨水 泥注入气囊产生 的腔隙，一般每 边2-6毫升。 后凸成形术操作示意 穿刺 造影 注入骨水泥 确认骨水泥位置和范围 对侧穿刺 完成椎体成形 转移瘤的椎体成形术 并发症 l椎体成形术是一种相对安全的微创手术 lGarfin SR在2001年7月的spine杂志上回顾了 以往的文献报道,提出经皮椎体成形术并发症主 要包括 神经根受损 脊髓压迫 肺栓塞 感染 肋骨骨折 疼痛增加 l 骨水泥渗漏的发生率较高，各家报 道在30%至67%之间，但一般不产生临床症 状。骨水泥渗漏导致的神经根病和脊髓损 伤在转移性肿瘤或骨髓瘤的病人中似乎更 常见。而在骨质疏松骨折的最大一个报道 中，神经根病的发生率为4%，脊髓压迫的 发生率小于0.5%。大多数的报道显示临床 症状是一过性的，在极少数的情况下仍然 需要做外科的减压手术。 l 随着椎体成形术的广泛开展2002年10 月的Spine杂志上再次出现了有关并发症的 报道。 Lee BJ报道了一例术后截瘫的病例 Jang JS报道了3例骨水泥肺栓塞的病例 但临床症状均为一过性 Chen HL报道了一例经皮椎体成形术中肺 栓塞致死的病人 其他还有关于椎体成形术中脑栓塞报道 l 理论上产生于椎体成形术的各种主要 并发症也可以发生在后凸成形术中。 l 但与椎体成形术相比有关后凸成形术 并发症的报道非常少，这可能是由于后凸 成形术应用于临床的时间太短，累积的病 例较少。 l Garfin SR报道了四例由于后凸成形 器械造成的并发症。发生率为每个椎体 0.7%。 l 到目前为止所有的并发症都是由穿刺 引起，而与球囊的使用无关。 可能的远期并发症 l 由于这两种技术的运用时间均不长， 尚无关于远期的并发症的报道，Watts NB 认为可能的远期并发症包括由于骨-水泥界 面之间异物反应引发局部的骨吸收和应力 环境改变导致的临近椎体骨折。 后凸成形术可以通过球囊重新恢复椎体 的高度，从而对脊柱的后