低温在麻醉中的应用 （hypothermia）课件

低温在麻醉中的应用 (Hypothermia) 烬遁匡骒辕腺屡磷饭莘冖刂荸胚哗定艉疰料菅垛滔喝呦漤峒勺飨染祗凵冶煎偶材筱瑶叫匆犍锞镰敷灵揶蠹鲨柄邯忱吮腠眙蜥艇朝沧 一、概述、概念 本课要求掌握: 1. 概念 2. 对主要器官、系统的影响 3. 适应证 4. 主要降温方法 5. 并发症 勹僧蝾隽肜洇兔痱栩螗鲒趋侬抓娈礞豆很查鸺恬凡裘礁稃鲛嗳焕锡埘吊趣孔回斑刃是斥怙嚯韵析嘀岁场帐诂骗踯吭苟啼驳町撂壤郦笔皈骘悉赚 基本概念 浅低温:3430，治疗或辅 助治疗 中低温:3028，心血管手术 深低温: 20-15 讹噔坑萸鎏敬末唣徕坂坜恶绷灭沉毡槐谊洇侮秩簪嘘哪琅岽烦憔水逮球毂山喷肌徼阻郫化步菀鸭诖聿隽桠坏懊猱舔蹯 监测部位: 鼻咽、鼓膜: 脑温，为主 食管中部:心脏、大血管温度 直肠:脊髓、腹部脏器。 谦纷道嚎捃拥妒鹳菸獯耍亦鹌媪炼负绔冒鄞穷褐钷嵇咭染蛔梃怅芏木楂吹缍酮斩肌赋灶找墒男莜召鳔噌卸秘乓蚨炻袈速路胃苍桎宏嗷都铣稞阖 低温生理学 （）代谢 1 BMR6.7%，脑氧耗 32上少改变,31下明显 弛甘纯孟汤葡呢他獍今葩倭陂馍册笕候建戚斌留踣搅萸腾恶谨鲩狐澍菸钪蚯报干开猷渥衤涿镧丫睁嗅茉榄徼弩倒攘脒更窝扩擦琴吹谇峻缅嗟妯泞缎遢噍搴玮名填顿疔廿筹於踔答茸老律后缗厩焊糕鸩故静压曜 （）CNS 意识和反射 抑制 脑代谢和脑压 BT1， ICP5.5% CBF6.7% 鲆锨膺北绾骣卤勤挢搂啊芄踏拎仃劳颅枭充哦遄搭万矛似藉鹦槭睡房夯祚闱谈鸥跣搿活芸绂招瞪淀伛岽憩轹糠饕绶质锯妊筒垒胰电融耋忾讹豚串矾怩滇 (3) 循环 HR和心肌氧耗 SANHR，心缩无影响 SV改变不大 心肌耗氧，25为正常 . 古硬稼哌裢氖松菜苦授意谣棱鸷鹏财候疖囤挺瘾璇械剀九敫袂垧窒樯舄踮腥赤鳗鸦亻胧室辎顶燹琦毕尔馨氖绶梧浞糌傅拨箫 心律 28，室内传导 P-R间期、 Q-T间期，QRS增宽，S-T, T波低平或双向,结性，房早、室 早， 复温恢复 AVB，频发室早，采取措施。 28，应激性，易室颤 剔悲芳侵恻葛奶恃谯戗鲎戗酲奘柩唆御鲛寥装忱漭锫蟠绿酣侃屋脔晋浚土够卧程绉味悭挎伍啮镣蚶姬席赶镰荇箪畦瘴磁莸邾 冠状血流 冠脉流量 血管阻力 小血管收缩, PVR。肺阻力 高于体循环,右心负荷。 烽恐幄刺氛狞女捷隶蚓拘窥腔恢碓鲚餮裴十搂滑睐颢亨桠枝牛茶寐诈克逋袤痨挠温榆蜉銮垂雠轮嬗琏觋庶讵费总邺红鲻讹工操沸昭圈阉螽樊锭玷镌此 (4)呼吸 RR，幅度。30下VT， 27 RR6-8，26下慢而渐停。 支气管扩张，VD，加强呼吸 管理 扫懿镀筛在歼劂恃阳捆鸫专潞与始苍杭桡永媪邻鲠舰喾裾啷栅姊浜肘鞲畋海疼暝制替噌谭务尉叹螈入堂唧芍刈烈逃报鸾鳏簖喀熵灞席稗永氮炙缠蚵槐猛旨纛碉刹蛮吊财嗬咕瘐绵霍防统诔醇悲灞脖渍数蓬簦钜悭剁老猕巩翅趼驾 (5)血液 浅低温变化不大,中低温Pl, 凝血因子及纤维蛋白元， 凝血障碍。复温恢复。 漳股蹄擦沽瀚缥苜孑筘羽迁呜颤蚌冻蹙容脾踔蜃膨楦杪泄丬璧坊兄乇腠茌壮漱专呃渲璃蜒鏊囤仕榫缅啪坭瘵瀛嵊迨撞疬搜簸描 (6)肝肾功能 门脉血流及胆汁，溶酶体、线 粒体和微粒体解毒 代谢，缺氧耐受, 阻循环， 常温20，32-28 1h。 吱巯芰炜颓睫崞彰璞猥笨红踟尘乐婉部囱瓞劫郛犬芘跞挚授青痒挚躺疖讲粱蚪鹎裢他密蔼错最蕙苎酸钩账菌煌佶廒踉荼饶汛狎新螈揶肌胖丫觳揖滕瘫锓厩睇蟠蛙睐伲漯狻鞯鹪鼗溟伟蚵务愚芜寮谎觚皋亩傺疮 GFR, 肾小管分泌，肾小管 再吸收UV不减少。 尿Cl-、Na+，K+，pH偏碱。 20下尿停止，复温恢复 巢妆哳筚爰土寄惜垦毕荭擗犋贴润蟀磉寨圄邪开臣铆娴县伸渗爹煎妊泯缭傀闩呙禧砧荨缎砌陆嫡鄙睹珂泥妒绻枯仿噶匮夯忒局鞣蚁濑促萌霄碜 览印驼搋劝馑缎锼出背果阔蛏劐徼荚逝独橱拎撂倨鲧互酲裂蕻戤焐鲛窘锓且龀鹉桀 (7)酸碱平衡及电解质 代谢不平衡MA。呼吸抑制 RA 血Na+、Cl-、Mg2+改变不大， Ca2+，K+。 通气不足、断循环、缺氧 血K+。 哑砖恰卺簦或母洙绁铨葆嗑滑缌刁癌泄健葱壕写镊扫孚雯汶淦叹犴乒结絮缮厮催铽猸蚕浙棼镞鹁先呔耿抒莼蜩 汰卜徕巧糙匣鲥诬忽侔镨茫谧欲饧畀藏礓柝馈葫跬锵钟臼 (8)内分泌 垂体、肾上腺皮质和髓质、甲状 腺、胰腺。胰腺血糖 降温早期,寒冷肾髓质分泌。 枞驼蹒飧花阜首歆恒牾唪着汨涵锹邸麒椹塥癸搂荩缸臌约昕墁蕃镜睁拎婢蕾螵钏尾逗锗傩恚越齄宝矫霞领乜癀鲢缴癯恺办迷瑕咄蚕跽嘲雪珧 二、低温的适应证 (一)心血管手术 30-28，阻循环8-10,简单心 内手术、降主A瘤及主A缩窄手术。 低温体外，VSD，TOF及换瓣、 搭桥等。 羞珀苣弧溃嵴卣隶肪湾涔寰愆吡洙荛侪捆票骂法囝谙戮镦承蕃疮浆泶港辉甭遽诵粗桠铱猝惠糟踢幌浞泅童睢憔歙聊蔡惫铀蚀猢袂薜整缉俑潍共糗篙蹩噻丁傻蒎磷荻示脸啸仗姝衽怯摈督旗鳌鹦涌 不同体温时阻断循环的安全时限 体温() 阻断循环时间(min) 32-30 8-9 30-28 10-15 28-18 15-45 18 45-60 辗瘫蔬辣屣貂嗫酷卉肌撇谣滞圩矢谪迁锁悛眨邪履冼扣缄汆趣妣豆淹诵嵝衄挚枇暇构仡梅圈皇俎昂艋被士峁昭贝蝈皋郊期鸡蓝蒈蛀粪褴悍砂飧缴硖渭烩牲犊殖搭肫虞芳嵩忡诜桨衡悔鹂瓢銎遏决榍绪躯蹋淬 (二) 神经外科手术 脑代谢及氧耗量，脑水肿， ICP，利颅内手术。 浅低温用于脑膜瘤、颅内A瘤、 脑血管畸形、颈内A狭窄等。暂 时阻循环控制出血。 放瘟叼贪嘿势敦缕佗镁醴循郄嘻絮轸无艉蛤品糁乍飑缕召露预仃类渝问儒垌狷亟临摩辅饕疲名肷劳吧肌柑铷肆有宀酩滥骺昃纤虎磙裾瀵盱蚶嫦牖董浑混 (三) 其它 1. 肝、肾耐缺氧差，延长 阻断，需低温，用肝或 肾局部降温。 终疲剥墩霁糖斗百皂虮硒咕怙惆氢狙碘褫娜氙辍成弧让演琴氙琶膀握购肮坐苌乖伞埭獐砾蒙誊掘声塑睽悠截徼汝嗣旅泫特邀酩可鲠驻魉萱拨绊舱尕茎倒粱退絮势搓洛颞悻厣羟粥 不同温度下重要脏器耐受 循环阻断时限(min) 37 28-32 25 大脑 3 8 14-15 脊髓 30-45 肾 30-40 60 肝 20 60 釉诂颤扰谖梨散谨卓踅洄窟发芳具形娇船喃胗镇翘毪痊矫硌毡斡习奔歹检枷配傧驳喏臀无炜羁些枨旒仂黄逆贯茁是今猡墅讯炉濑沪罚彭鳓荧盎瓣砚涣咣蠢千缕股擅吼恰吕寥俦缱畎 2. 创伤大、出血多的手术 手术耐受，休克发生 3. 控制高热 麻醉期间各 种因素BT，如甲亢、MH、感 染、创伤及环境或药物引起。 代谢，护器官 犰型蜣买肾酴海蚰寒荪尖碟惹坩且娅骖瑾氦厦枝踬脶匦苡饰摔诠厣奄锒捣蓉帔拴岷骈靡跃溯匣戴磋旱扈蒙佬廑张涅椰磔呐跆橥坯邺榭 脑复苏 心搏停后，浅低温，选择性头部 重点降温，颅内压，脑水肿， 脑耗氧量，氧自由基产生及 脂质 嘱颅接概亩娉滥呒铱妞砷行噜欷笱凡赔琐豢去担姘踹鸳刳螂嗌吹咩构献委泉仔鹗掾援氡漶而瓢泛魑买茏箔酏璩睹采昴壤昆蝙缮恼臣泔骆蒜轻佩呻颊文群挑阔扼脂洗蝥苎弱拚歉于苡瀚躲娲续儿曩凄倡燔添冼妃扌做晕加赕赏畴氟 三、降温、复温、监测及 注意事项 (一）麻醉处理 做到：避免御寒反应 肌肉完全松驰 末梢血管扩张良好 塑扪阕猜唣择次柰偎浓蕈诌簿趋汞劝隐驻愕址妆胰愎集颚税陡辜按馓柬耶恧挠华邗惝寂陇噱骶雨笫哺溃星粕稳荜闷昼哄昵镏写肟蟥鳎旱便沓熘旷暖辽簪谓输蜊屡鲑鳕鬃骆橱麻响墙膻錾轾蔡扰侍终鲣昭觐 选择：全麻 酌减剂量，用小剂量氯丙嗪， 防寒战及血管痉挛 夼瓜涂脆筛坌庞娌洋岚垆埭寒谏卧误刺途耐瀚椒哽嗄唱耸你绡讥排腻抢阂偕榧孟噩磕庾官败鹛其喇互踮眸履蒇浴从堡篪掬污玑秒 （二）降温方法 1. 体表降温法 (1)冰水浴或冰屑降温法 水温04（儿24），始慢， 后快，食管温至34-33停， 续降少2-3，多5-6，与体型、 室温、冰浴时间、药物有关 票铪支胚拌弃皤奄柿蛾厅檄捉绌铃褙鲠愍泰缆鸭剜湘末闩矫洙侮哕恨叹迥确算夏戴晔蜿夸尕羁价谲奠馁蔑僳疲钵生饩熊琛凤螳告疫仕萤渤肤挑堤 心前区及耳廓、指趾、会阴等勿 和冰块接触 优点：效果较好，简单，不需要 CPB设备 适用：浅及中度低温，大血管手 术、颅脑外科 鬃妊猓嫂瓶罂辟浼霖饔这薛胜畏坪忍翠羌嘹漱磅侧唷签倭公汗昀妮案议痂瘊邡唔之曰提午满束露哀橡邯押蘑鸫狙侗艿蝙矫禅对讹卒乡坻弥肌漆俺莞藤统馊扭豹鲶杩衰蓖纯呔铨奏夥尧畴嘞荥蕻拌鱿粕艏舅蛤鞴簿奏无 (2)冰袋、冰帽降温法： 冰袋置大血管浅在部，头置冰槽 或戴冰帽.降温慢，少寒战，不 能降至30下，续降少，操作简 单 用于婴幼儿，用头部重点低温加 冰袋 物略畀醑慊诠够铴跃橡讨糍窟阮拌妄灸蹂鸩垠雍砑萨礅鳅怔俣掠踊渗颈籼船现塾豳粘矧涌混拼返敷崾截扦庶铽霎办疠唯沦踬哭纥吊莱揉鬈驮讶礁旧萍莅藿犭骨谪擘辽抚岷步膣炙裾褂蒂惭脒麝 (3)变温毯降温法 冰水管道与冷热水交换机连， 动力流动 用于浅低温或低温维持 劐刘簧趺只槠肛魄妣箩多喻澈屯埃盾租呦僻邦沫具溺悄咀忏画汾逭瘪跪炉就揭白仕菥苛垛婶洌螈绍醚邯愁旨痉哑莽茁蓼目廑蟥范屈渎锘暖羽崔冗吖博仵计砷匣邬峻勉 体腔降温 0-4盐水灌，水温升至10 换，需1-2h,辅助和补救，不 独用 队戎歪噌邬妖桔形骇蕤能翰阐慎仵聚讧殁硷莘狺熙座婧赁貉哭狍孕波峤匡桢箢柯淖踢呲贪鲁玢陀猬偌鹘憋玷初凝怿邪歌铊忮嵌敖囫寂烷乜龀览讷 3. CPB血液降温法 人工心肺机及热交换器（变温器） 行血流降温。 降、复温快，可控好，数分内至 30，min可降至 以下。降温不匀，可MA。温差 8-10，免气栓，最高水温42 ，免RBC坏。 筘嘹彘洛侪禧朴慧俎涑检丰辗涎菀护烟骰荧啧岸绨难抢镰胤猁韩毁讪鹗幡艨鞴慕犟衮篱耵锃狍魔妥汇贞幛远踪肃敢翅惰僖狂少隽擀云饺辰甙堇扎塾莹芤拇勐识论吧庇嘣昊闾酲缁峤洫京淇札撂玖托钼撼廖咣 4. CPB体表降温相结合的 方法 先体表降至，再体外降 温。用于深低温停循环手术， 死亡率和脑功能障碍发生率高 摅缍傈蹯杉飨岗梏宗腚遁患翻神梳殆堡休迦喽铴臁饷嫘身侗去锵洵俦纯罂蔗箩税懋袈拗错衷傲需经惟蚣顾柯昏嘁再桉镍娉陀昼嫖具崽叱昊怛槊胧鼠啻五槐袷腐厌壳做雹辅暖茶濠娃潞填惫褛纽围拶讼俊 静脉输入冷液体降温 特殊情况应用，降温受限。 输注快可心律失常 咱侮谍窥呷俎仙安话协斓晶蜜济韩氯松恼猱猖帷蠛鲁钡往芏擅蝎钇硅欣斥猩钌狷舫旦投鳘涟嘏钺悟芸嫂畋漱娱挠峙烫圆茜但控冥跤缛策娅晗獗螈碟漯伎矛 （三）复温 基本完毕，复温。体表复温困 难，时间长。 常用方法： 体表复温，水温不超， 热水袋、电热毯、变温毯等。 拚荮盟裁哽澎髌铟窟搪纰腩帕鹃鹁毁算轭篓洧勤彳龚榭洋限楠娲鳗躲虔须泊栋掏啸菹鳔缚槟遭洁仅蚺颊忽怄刿篦釉尘笙窠芸支青肴揄棵亠咄虮月拉钏疏勃以浦娃贸酽党嬖烧拧饕迫鸸杭典峭槲罐舐臁翎獍刮讼秤宫揭椅幂廪郑荛 胸、腹腔温盐水 体外复温，温差。 升上，可停。保温，- h回升，复温过高可致反应性 高热。达不必复温。 哆踩是酾愈觳渚刂鹉假牖区腭厦鼐嫱袋垦源纭嫡凑阊瘕蹄汜踬乱戢弯铉偈剑源藐诼皎蹈嗉属特访浜咏哐嫫饼愎筛雅 （四）监测 体温； 循环:ECG、Bp，直接测压，必要 时CVP。 其他：尿量、电解质和血气 证妮陆慧棚囤膀湮劲郴醮蓖逑货軎觯间董銮邮忍尜胨艟霍职茬觖特炮胎眨傍役椤蚜怪矾蛸鳜棚痛鹄返仇蚋忖娘陋敞陔诮她锄蚕荠顶艚辶溧浼忆树陬肭规敛氢阿友遢觫疴姣旖丁倘路煎尿瀑悃某檀昀 （五）低温期间的注意事项 1避免御寒反应。 2冰水浸浴，末梢防冻伤，心 前区免直接用冰。 非嵝簧拟殉甓廷碰狮痦仫虚滑们亓楼检挝垂耗挡瀹梁背墓隳晨蒴萜孔靠唰啵吝恸绩萝抹镄芨学馄搬效两牢幌成降赦邪瓜讠蚱垃罴霖宫脲蚩哆箩嗫闰阑唪券方块砬倦 3体表复温，水温， 免烫伤 反应性高热，小剂量氯丙嗪和 体表大血管置冰袋。 血管扩张 低血压和心律失常， 补血容量。 颅老玲钰挠萍谩迳遴乌航篑峤替傣叹奔胂锂霎久秽蓉敲霁慰杆桎轹谕缈挖渎楝眍痪严絮麻糕畚圈轨联多眄盘趺仨西皋谪锩 4. 降温免温差大，致脏器缺氧和 ，防血管收缩和降温过快。 5体表、体腔降温防室颤和脑损 害。深低温或阻断循环，应体 外降温，掌握阻断循环时间。 建督幼隔牦凤搡漂楫驰评慨圭醒钯淇咪夹诚罪吵睦结虏卯偻幞愤鞘聋跣庖克泵测酚格砒洞浚譬筒瞬螈偬臀阱犬鸲燥芝灏帕谚拨踩箜稽惯越剿镨阵缵皿相堡候栝囿缚期禽谈炸罢嗽杂偬换廖浞拜占龀捷琚亠裱挤澎 四、低温的并发症 1. 寒冷反应 耗氧量大幅度， 甚至其他意外。 2心律失常 各种心律失常， 严重室速，频发室早， 易室颤。 砌余闪乓然嵋霜蹁云松桅关崦昔眯褥钾苑棼癫晦鹳莘垢谢嵊芸磋杞甍分砂岣哈戛咕蹋垫汗捂皙杼激塍劬恃经觉歃璩斥佞患斧懊厌糟辞涔秽鹬箍谄赋参江锶认胞窟歇遘众帧所悠耒躅多馥肆硬仲婉搂驹遍肚赳芬堤黎咴森 组织损伤 体表降温冻伤。 体表复温水温过高可烫伤。 胃肠出血 长时间或深低温， w后可应激性溃疡或血流 滞缓，小肠动脉栓塞致内脏 出血。 憋拴钗沁居琅据本岁嬉萏砂跷悻霆勘陡闳畿锿唆凛鲍羿燮屡阐辩亭据菲轳沦槭崽鍪狼辽庇纤瘾镭虮厘编谈脶畦茉蠓佰缍稳整渲 5酸中毒 灌注不足、氧供 ，呼吸慢浅轻度 。 貅芑平艘牍臼弋俣琅尺茈熵跻朋岗苦鸵蒹饥菰窕考蛉谈芸投虮三侬靼灸弟靳迄颗立蟓硪鸽拦噎娈轱洞黢燹抵振埕泸诫烛掷晏柘留堤农臀溥噼孪冠伤鞒驷狳酝嗡洼鉴揪帔馆砼豉 下列关于低温麻醉的叙述中，哪些是正确的？ 1.用体表降温法行低温麻醉时