中 医 妇 科 学2恶阻 胎漏胎动不安堕胎小产课件

*1 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 w中 医 妇 科 学 河北医科大学附属三院 中医科 赵藏朵 第 十章 妊 娠 病 妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称妊娠病，亦称胎前病。妊娠病不 但影响孕妇的健康，还可妨碍胎儿的正常发育，甚至造成堕胎、小产，因此 必须注意平时的预防和发病后的调治。 临床常见的妊娠病有妊娠恶阻、妊娠腹痛、胎漏、胎动不安、滑胎、小 产、胎死不下、异位妊娠、胎萎不长、鬼胎、胎气上逆、胎水肿满、妊娠肿 胀、妊娠心烦、妊娠眩晕、妊娠痫证、妊娠咳嗽、妊娠失音、妊娠小便淋痛 、胎位不正、过期不产等。 第 十章 妊 娠 病 妊娠病的发病原因，不外乎外感六淫、情志内伤以及劳逸过度、房室 不节、跌仆闪挫等。其发病机理：受孕以后，阴血聚于冲任以养胎，致使 孕妇机体处于阴血偏虚，阳气偏亢的生理状态；同时随着胎体渐长，往往 影响气机之升降，这些生理变化，多数孕妇皆能适应，若素有脏腑气血偏 盛偏衰（如体质因素影响），或孕后复感邪气，则可伤及脏腑、气血或冲 任，从而发生妊娠病。 妊娠病的辩证要点，需要了解妊娠月份、胎儿情况，孕妇的全身症状 及舌苔、脉象等，运用四诊八纲进行综合分析，确定其诊断。临床常借助 妊娠试验、B超及相关实验检查等协助诊断。 第 十章 妊 娠 病 妊娠病论治过程上，要注意三个问题。首先，通过妊娠试验和B超检 查，确定妊娠为第一要务，同时根据其他证候及检查所见，确定其为何种 妊娠。其次，辩明母病胎病的不同，如因母病致胎不安者，当重在治疗母 病，母病去则胎自安；若因胎不安而致母病者，应重在安胎，胎安则母病 自愈。再次，选方用药须知刻刻顾护胎元。 第 十章 妊 娠 病 妊娠病的治疗原则，是治病与安胎并举。具体治疗大法有三：补肾，目的 在于固胎之本，用药以补肾益阴为主；健脾，目的在于益血之源，用药以健脾 养血为主，疏肝，目的在于通调气机，用药以理气清热为主。若胎元异常，胎 殒难留，或胎死不下者，则安之无益，宜从速下胎以益母。 妊娠期间，用药时凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒 药品，都宜慎用或禁用。但在病情需要的情况下，如妊娠恶阻也可适当选用降 气药物，所谓“有故无殒，亦无殒也”。惟须严格掌握剂量，并当“衰其大半而止 ”，以免动胎、伤胎。 第一节 恶 阻 概说 妊娠二、三月，恶心呕吐，头重眩晕，心中烦闷，恶闻食气，或 食入即吐，称为“恶阻”，古人也有叫“子病”、“病儿”、“食病”、“阻病” 的。这是妊娠期最常见的疾患。严重的可使孕妇迅速消瘦，或诱发其 他疾病。 产生恶阻的原因，主要是胃气不降，冲脉之气上逆所致。常见的 有胃虚、肝热、痰滞三种证型。 本病的治疗原则，以调气和中，降逆止呕为主。轻者不必服药， 只须在饮食情志方面加以注意。如病情较重，当根据不同的病因，配 合清热豁痰等法。禁用升散之剂。 恶 阻 诊断与鉴别诊断 一、诊断 （一）病史 有停经史、早期妊娠反应，多发生在孕3个月内。 （二）病状 呕吐发作频繁，厌食，甚则可导致全身乏力，精神萎靡，明显消瘦， 全身皮肤和黏膜干燥，目巢凹陷，体重下降，严重者可出现血压降低。体温 升高，黄疸，嗜睡和昏迷。 恶 阻 （三）检查 1、妇科检查 为妊娠子宫 2、实验室检查 尿妊娠试验阳性，尿酮体阳性。为辨别病情轻 重，可进一步测定外周血红细胞计数、血细胞压积、血红蛋白、二 氧化碳结合力、血酮体、血钾、钠、氯等电解质，必要时作尿素氮 、肌酐及胆红素测定，记24小时尿量等。 恶 阻 二、鉴别诊断 （一）与葡萄胎的鉴别 葡萄胎患者多恶心呕吐，可伴有不规则阴道出血，水泡样物排出。妇 科检查发现子宫大于妊娠月份。B超检查可明确诊断。 （二）与妊娠期合并病毒性肝炎的鉴别 急性病毒性肝炎有与肝炎患者密切接触史，接受输血、注射血制品的 病史；恶心呕吐、食欲减退的同时伴有厌油腻、腹胀腹泻及肝区痛，有的 高热、黄疸；检查肝脏肿大，有压痛；肝功能、HBsAHg、血清胆红素的 化验检查等可资鉴别。 恶 阻 （三）与急性胆囊炎的鉴别 急性胆囊炎可有饱餐病史；右上腹绞痛，向右肩放射，伴有恶心呕吐 ，并可有高热，寒战；右上腹肌紧张、反跳痛，化验白细胞增多等。 （四）与妊娠合并急性胰腺炎的鉴别 急性胰腺炎有饱食或饮酒史，突然上腹剧痛，向左肩或腰部放射，伴 有恶心呕吐、发热等；尿或血清淀粉酶测定有意义。 （五）与妊娠合并急性阑尾炎的鉴别 急性阑尾炎有腹痛，开始于脐周或中上腹部，伴有恶心呕吐，随后腹 痛转移到右下腹；有压痛及反跳痛，伴腹肌紧张，出现体温升高和白细胞 增多。 恶 阻 辩证论治 辩证应着重了解呕吐物的性状、色、质、气味，结合 全身表现、舌脉进行综合分析，以辨其寒、热、虚、实。 治疗大法以调气和中，降逆止呕为主。并应注意饮食和情 志的调节，用药宜忌升散之品。 恶 阻 一、胃虚型 主要证候: 妊娠早期，恶心呕吐，吐出食物，甚则食入即吐，脘腹胀 闷，不思饮食，头晕体倦，怠惰思睡，舌淡，苔白，脉缓滑无力。 证候分析: 孕后血聚于下以养胎元，冲气偏盛而上逆，胃气虚弱，失 于和降，冲气夹胃气上逆，是以呕吐不食，或食入即吐；脾胃虚弱，运化 失职，因而脘腹胀闷，不思饮食；中阳不振，清阳不升，则头晕体倦，怠 惰思睡。舌淡，苔白，脉缓滑无力，为脾胃虚弱之征。 治疗法则: 健胃和中，降逆止呕 恶 阻 方药举例 : 香砂六君子汤（名医方论）。 人参 白术 茯苓 甘草 半夏 陈皮 木香 砂仁 生姜 大枣 方中人参、白术、茯苓、甘草、大枣健脾养胃，益气和中，生姜、半夏 降逆止呕；砂仁、木香、陈皮理气和中。全方补脾胃，降逆气，使呕吐得止 。 若脾胃虚寒者，酌加丁香、白豆蔻以增强温中降逆之力；若吐甚伤阴， 症见口干便秘者，宜去木香、砂仁、茯苓等温燥或淡渗之品，酌加玉竹、麦 冬、石斛、胡麻仁等养阴和胃；若孕妇唾液分泌量异常增多，时时流涎者， 古称“脾冷流涎”，原方可酌加益智仁、白豆蔻温脾化饮，摄涎止唾。 恶 阻 二、肝热型 主要证候：妊娠早期，呕吐酸水或苦水，胸胁满闷，嗳气叹息，头晕 目眩，口苦咽干，渴喜冷饮，便秘溲赤，舌红，苔黄燥，脉弦滑数。 证候分析：孕后冲气夹肝火上逆犯胃，故呕吐酸水或苦水；肝郁气滞 ，气机不利，是以胸胁满闷，嗳气叹息，肝火上逆，因而头晕目眩，口苦 咽干，热盛伤津，故渴喜冷饮，便秘溲赤。舌红，苔黄燥，脉弦滑数，为 肝热内盛之征。 治疗法则：清肝和胃，降逆止呕。 恶 阻 方药举例：加味温胆汤（医宗金鉴）。 陈皮 制半夏 茯苓 甘草 枳实 竹茹 黄芩 黄连 麦冬 芦根 生姜 方中黄芩、黄连、竹茹清肝热，除烦止呕；枳实、陈皮宽胸和胃，调 气降逆；半夏、茯苓、生姜除温化痰，降逆止呕，麦冬、芦根养阴清热， 除烦止呕；甘草调和诸药。全方有清肝和胃，降逆止呕之效。 若呕甚伤津，五心烦热，舌红口干者，酌加石斛、玉竹、麦门冬以养 阴清热；便秘者，酌加胡麻仁润肠通便。 恶 阻 三、痰滞型 主要证候：妊娠早期，呕吐谈涎，胸膈满闷，不思饮食。口中淡腻， 头晕目眩，心悸气短，舌淡胖，苔白腻，脉滑。 证候分析：痰湿之体，或脾虚停饮，孕后血壅气盛，冲气逆，夹痰饮 上泛，故呕吐谈涎，膈间有痰饮，中阳不运，故胸膈满闷，不思饮食，口 中淡腻，痰饮中阻，清阳不升，故有头晕目眩，饮邪上凌心肺，则心悸气 短。舌淡胖，苔白腻，脉滑，也为痰饮内停之征。 治疗法则：化痰除湿，降逆止呕。 恶 阻 方举举例：青竹茹汤（济阴纲目）。 鲜竹茹 橘皮 白茯苓 半夏 生姜 方中半夏、橘皮燥湿化痰，降逆止呕；茯苓除烦止呕，茯苓、生姜健 脾温胃，渗湿止呕。共收除湿化痰，降逆呕之效。 若脾胃虚弱，痰湿内盛者，酌加苍术，白术健脾燥湿，兼寒者，病见 呕吐清水，形寒肢冷，面色苍白，酌加丁香，白豆蔻以温中化痰，降逆止 呕，若夹热者，病见呕吐黄水，头晕心烦，喜食酸冷，酌加黄芩，知母、 前胡、或用济阴纲目芦根汤（芦根、竹茹、橘皮、麦冬、前胡）以祛 痰浊，清邪热。 恶 阻 上述三型者可因呕吐不止，不能进食，而导致阴液亏损，精气耗散， 出现精神萎靡，形体消瘦，目巢下陷，双目无神，四肢无力，严重者，呕 吐带血样物，发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌红，苔薄黄或光剥，脉 细滑数无力等气阴两亏的严重证候（查尿酮体常呈强阳性反应）。治宜益 气养阴，和胃止呕。方用生脉散合温病条辨增液汤（玄参、麦冬、生 地）酌加乌梅、竹茹、芦根。呕吐带血样物者，酌加藕节、乌贼骨、乌梅 炭养阴清热，凉血止血，必要时，采用中西医结合治疗，给以输液，纠正 酸中毒及电解质紊乱。若经治疗无好转，或体温增高达38以上，心率超 过120次/分钟，或出现黄疸时，应考虑终止妊娠。 第三节 胎漏、胎动不安、堕胎小产 概说 怀胎以后，阴道不时下血，量少，或时下时止，或淋漓不断 ，并无腰胀、腹痛、小腹坠胀现象，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“ 漏胎”。 如先感胎动下坠，继有轻微的腹胀，或阴道内有少许血液流 出，这种症状，称为“胎动不安”。 胎漏、胎动不安、堕胎小产 如上述症状持续不止，腰酸，小腹下坠加重，流血增多，以致 流产的，称“堕胎”或“小产”。一般在怀孕三月以内，胎儿还未成形 的，称为“堕胎”；在三月以外，已经形成的，称为“小产”，又叫“半 产”。在堕胎或小产之后，下次受孕，仍如期而坠的，称为“滑胎” 。妊娠胎漏，或胎动不安，常是堕胎、小产的先兆，应及时注意治 疗。 产生上述诸症的因素，主要是气血不调，冲任不固所致。其治 疗原则，应以调气养血为主。气血调和，冲任得固，可免堕胎之于 。 胎漏、胎动不安、堕胎小产 病因病机 本病的发病机理，主要在于冲任不固，不能摄血养胎。因为冲为血海 ，任主胞胎，冲任之气固，则胎有所载，血有所养，才能正常地生长发育 。反之，就会发生胎漏、胎动不安等病。至于导致冲任不固的机理，又有 气虚、血虚、肾虚、血热、外伤等。将在以下分别叙述。 一、气虚：孕妇体弱，或孕后曾患他病损伤正气，或脾胃素虚中气不 足，以致冲任之气不固，不能约制其经血，形成胎漏；或冲任不固，不能 载胎而为胎动不安。 胎漏、胎动不安、堕胎小产 二、血虚：平素血虚，或孕后恶阻甚重，以致脾胃虚弱，不能化水谷 为精微，上奉于心而生血，血少则冲任之血亦不足，不能养胎而胎动不安 。 三、肾虚：禀赋素弱，先天不足，肾气虚怯；或孕后房室不慎，纵欲 不节，伤耗肾气，肾虚冲任不固，胎失所养，就会导致胎动不安。 四、血热：素体阳盛，孕后阴血聚以养胎，阳气偏旺，阳盛则热，下 扰血海，迫血妄行，损伤胎气而动不安。 五、外伤：跌仆闪搓，或劳力过渡损伤冲任，气血紊乱，不足以养胎 载胎，以致胎动不安。 胎漏、胎动不安、堕胎小产 辩证施治 本病除各种不同因素所致的各种征候，应分别辨识而外 ，胎漏、胎动不安等病的临床表现，亦各有不同。其中胎漏 又易与“激经”、“妊娠尿血”相混淆，应注意鉴别。 胎漏、胎动不安、堕胎小产 病名 证 状 阴道流血腰酸腹胀 胎下坠 胎漏流血，或流黄豆汁样液 体 无 无 胎动不安不流血，或有少量流血 轻 轻 坠胎小产 流血由少而多由轻而重 很明显，并随腰酸腹胀 而加重，最后胎儿产出 胎漏、胎动不安、堕胎小产鉴别表 胎漏、胎动不安、堕胎小产 病名 临床表现流血时间与停止时间 胎漏 不规则的阴道出血，色淡，或如黄豆汁 常在妊娠二、三月开始， 不能自止 激经 孕后，月经仍按周期而来，量较小，精神 饮食如常，或早期有恶阻 有孕而月经不停，到妊娠 四、五月自止 妊娠尿血 血从尿道出，排尿时才能发现，无淋漓自 下情况 无定期 胎漏、激经、妊娠尿血鉴别表 胎漏、胎动不安、堕胎小产 本病治法，以调气、养血、安胎为主。并根据不同情况，佐以 补气、固肾、清热之品。如下血过多，小腹坠胀特甚，或胎儿已死 腹中不能安的，又应当从速促其流产，以免发生意外。如胎已坠出 ，则按产后处理。 胎漏、胎动不安、堕胎小产 一、 气虚胎漏、胎动不安 1、主证：妊娠初期，阴道不时下血，色淡如黄水，或腰酸腹胀，胎动下 坠，面色晄白，精神委靡，甚或流血增多，其胎欲坠，舌淡，苔薄，脉浮滑 无力，或沉弱。 2、证候分析：气虚不能摄血载胎，以致胎漏下血，或胎动不安。不能化 血为赤，则色淡如黄水。中气下陷，冲任不固，不能载胎，则腰酸腹胀，胎 动欲坠，甚至流血增多，其胎欲坠。气虚阳不展布，则面色光白，精神委靡 。舌淡，苔薄，脉浮滑或沉弱，亦属气虚血少之候。 胎漏、胎动不安、堕胎小产 3、治法：补气安胎，佐以益血。 4、方药：方用举元煎 加味。 人参 黄芪 炙甘草 升麻 白术 本方以参、芪、甘、术补气，升麻升阳为主，酌加艾叶、阿胶、乌贼 骨以育阴暖宫而摄血。 胎漏下血者，原方家阿胶、艾叶以止血安胎；胎动下坠，腰酸腹胀甚 者，再加杜仲、菟丝子、桑寄生、续断，以固肾安胎。甚用当归、川芎等 行血药。 胎漏、胎动不安、堕胎小产 二、血虚胎动不安 1、主证：妊娠胎动下坠，腰部及小腹坠胀，或腹痛下血，小腹坠甚 ，面色淡黄呈浮肿，神疲无力，皮肤不润，舌淡红，苔薄，脉虚缓而滑。 2、证候分析：胎赖血以成长，血虚则胎失所养，动而不安，甚至下 坠。血为脾化，而脾赖血养，血少脾虚，则外不荣肌肤，内不濡脏腑，是 以呈现面色淡黄浮肿，皮肤不润，神疲无力。舌淡红，脉虚缓，亦为血少 脾气不足之征。 胎漏、胎动不安、堕胎小产 3、治法：补脾益血，佐以安胎。 4、方药：用胎元饮（景岳全数）。 人参 当归 杜仲 芍药 熟地 白术 陈皮（无滞者不用）炙甘草 方中人参、白术、陈皮、炙甘草补脾益气调中，当归、白芍、熟地养 血，杜仲固肾安胎。全方有补脾、益血、安胎之效。加胎坠甚者，加菟丝 子、桑寄生；已下血者，加阿胶、艾叶；气虚者，加黄芪。 胎漏、胎动不安、堕胎小产 三、肾虚胎动不安 1、主证：妊娠期中，腰部酸胀，小腹下坠，或有阴道流血，头晕耳鸣 ，两腿软弱，小便频数，甚至失禁，或曾数次滑胎，舌淡，苔白滑，尺脉 沉弱。 2、证候分析：证属肾气虚，冲任不固，胎失所系，因而不安，甚至阴 道下血，小腹下坠。肾主骨生髓，脑为髓之海，肾虚则骨不坚，髓不满， 故两腿软弱，头晕耳鸣。肾与膀胱为表里，肾虚膀胱失约，故小便频数， 甚至 失禁。舌淡，苔白滑，脉沉弱，亦为肾气衰弱，血脉不充之象。 胎漏、胎动不安、堕胎小产 3、治法：以固肾安胎为主。 4、方药：用寿胎丸（衷中参西录）。 菟丝子 桑寄生 续断 阿胶 前三味，扎细，水化阿胶和为丸，每丸干重 一分，每服二十丸，开水送下，日再服。 方中菟丝子、寄生强腰膝、固肾安胎，续断补肾强筋骨、且能止血，阿 胶滋肾阴、益血安胎。全方重在补肾，肾气足则冲任固而胎自安。下血者， 加炒艾叶；小便自遣者，加益智仁。 胎漏、胎动不安、堕胎小产 如肾虚气弱甚者，用补肾安胎印（中医妇科治疗学）。 党参 白术 杜仲 续断 益智仁 阿胶（炒珠） 艾叶 菟丝 补骨脂 方中参、术扶气健脾，杜仲、续断、菟丝、益智、补骨脂温肾固胎，阿 胶养血，艾叶暖脏。使肾气健旺则胎有所系，自无堕胎之患。 如经常滑胎者，可服泰山 石散（景岳全书）。 人参 黄芪 当归 续断 黄芩 熟地黄 川芎 白芍 白术 炙甘草 砂仁 糯 米 服法：有孕后，每隔三、五日进一服，至四月后可保无虞。有热者，倍 黄芩，减砂仁；胃弱者，重用砂仁，少加黄芩。 胎漏、胎动不安、堕胎小产 四、血热胎漏，胎动不安 1、主证：妊娠胎漏下血，色鲜红，或胎动下坠，小腹作痛，心烦不 安，口干咽燥，渴喜冷饮，小便短黄，舌红，苔薄黄而干，脉滑数。 2、证候分析：证属热伏冲任，迫血妄行，以致血海不固，故胎漏下 血，而色鲜红，或胎动下坠。热邪乘心，则心烦不安。热伤津液，则口干 咽燥