急性脑卒中急诊科相关治疗ppt课件

急性脑卒中急诊治 疗 症状识别1 院前处置2 急诊科处置3 质量改进4 症状识别症状识别脑卒中脑卒中 患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能： 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐意识障碍或抽搐 症状识别症状识别脑卒中脑卒中 笑一笑，动一动，说一说笑一笑，动一动，说一说 快快速识别脑卒中速识别脑卒中 美国心脏学会、卒中学会制订的早期识别脑中风美国心脏学会、卒中学会制订的早期识别脑中风的的“辛辛那提院前卒中量表辛辛那提院前卒中量表 ”中三个简单的测试中三个简单的测试 。 表 1 Cincinnati 院前脑卒中计 分 面瘫面瘫( (请病人呲牙或微笑请病人呲牙或微笑) ) 正常正常两侧面部运动对称两侧面部运动对称 异常异常一侧面部运动不如对侧好一侧面部运动不如对侧好 上肢下垂上肢下垂( (患者闭眼后向前伸直患者闭眼后向前伸直1010秒秒) ) 正常正常双上肢运动等同或双上肢平举完全不动双上肢运动等同或双上肢平举完全不动 ( (其他体征，如旋前肌下垂也有助判断其他体征，如旋前肌下垂也有助判断) ) 异常异常一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂 言语异常言语异常( (请患者说请患者说“ “你不能教一只老狗新戏法你不能教一只老狗新戏法” ”) ) 正常正常患者言语流利而且用词准确患者言语流利而且用词准确 异常异常患者吐词不清，用词错误，或不能言语患者吐词不清，用词错误，或不能言语 说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72 脑卒中脑卒中 表2 LOSANGELES院前脑卒中筛评 表(LAPSS) 用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病 若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病 若各项为“否”，按常规治疗流程进行 说明：93脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93)，97LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97 )。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。 项目 是 未知 否 1年龄45岁 2无癫痫发作或癫痫意识不清病史? 3发病时间24小时 4平素患者不坐轮椅或不卧床? 5血糖在60-400mgdl 之间 6以下3项检查有明显左右侧不对称 (必须单侧)? 对称 右侧弱 左侧弱 面部表情微笑痛苦时 下垂 下垂 抓握 力弱 力弱 无力 无力 上肢力量 下落 下落 快落 快落 时间就是大脑时间就是大脑 神经细胞在血流完全中断、缺氧的情 况下最多存活4-6分钟 损失时间就是损伤大脑 一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就 会有190万个神经细胞死亡 临床医疗过程的不匹配 病人 转运 /分诊 诊断/ 资料 决定 药物/ PCI 症状识别 对诊断焦虑 不愿就医 就诊混乱 地理位置 个人转运 EMS转运 分诊错误 病史和体检 EKG 实验室 影像 卒中小组会诊取药 混合 给药 导管室配合 一、救护车转运流程 p目标。 u在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊 静脉溶栓的医院 u进行院前急救处理； u预先电话通知院前信息（包括院前卒中评分，比如辛辛那提院前 卒中评分或洛杉矶院前卒中评估）给目标医院。 摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案 脑卒中的院前处理及转运-EMSS的 作用 城乡急救指挥调度中心（专家组支持） 家庭 单位 社区 急诊科 卒中单元 现场 医院 一、救护车转运流程 p技术要点 u对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出 配有合适的装备和人员的救护车； u指导患者自救，救护车尽快到达； u评估生命体征，施行现场急救； u到达后10分钟内完成院前卒中评分 u维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目 测评估正常时间，必要时可给予吸氧、心电监护、保持呼吸道通 畅、开放静脉通道给予生理盐水等； 摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案 一、救护车转运流程 p技术要点 u优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓资助的医院 u预先通知转运医院急诊，利用相关的微信公众平台，车载系统、 彩信等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院 ； u拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者 基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转 运患者至急诊； u完成患者及资料的交接手续，并签字确认。 摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案 Company Logo 院前处理 处理气道、呼吸和循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖 Company Logo 应避免 应获取 症状开始时间近期患病史； 格拉斯哥评分，既往病史；近期用药史 应尽快 非低血糖患者输含糖液体 过度降低血压 大量静脉输液 将患者送至附近有条件的医院 (能24 h进行急诊CT检查) 二、具备静脉溶栓医院急诊科处 理流程 p目标。 u建立院内静脉溶栓的绿色通道； u确认/排除卒中诊断； u及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。 摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案 二、具备静脉溶栓医院急诊科处 理流程 p技术要点。 u完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息 u到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病 史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本查血常规、血 型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；开立急诊头颅 CT；立即通知卒中小组；保证静脉通道开通，给予生理盐水。 u其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救 室。 摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案 三、不可行静脉溶栓医院急诊科 处理流程 p目标。 u确认/排除卒中诊断； u及早启动转运需要静脉溶栓患者的，完善转运流程。 摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案 三、不可行静脉溶栓医院急诊科 处理流程 p技术要点 u完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息。 u到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估。 u结合头颅结果：CT及病史提示非卒中，停止血管神经病学评价； CT提示颅内出血，进入出血性卒中流程；头颅CT等影像结合病 史、症状提示急性缺血性卒中，评估患者静脉溶栓的禁忌症和适 应症，若适合静脉溶栓，结合转运时间转运至最近的具备静脉溶 栓的医院。 u其他对症急救处理。 摘自卫计委急性脑卒中患者医疗救治技术方案 出血性卒中的病因评价 出血性卒中的病因评价 出血性卒中急诊初步评价 中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度 评分量表(1995) 美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS) 斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS) 评估病情严重程度 脑病变与血管病变检 查 平扫CT：首选 多模式CT：尚未肯定 标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相) 有费用较高、检查 时间长及患者本身的禁忌证 等局限 多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 颈动脉双功超声 经颅多普勒(TCD) 磁共振血管成像(MRA) CT血管成像(CTA) 数字减影血管造影(DSA) 脑病变检查血管病变检查 实验室及影像检查选择 平扫脑CT或MRI 血糖、血脂肝肾功能和电解 质 心电图和心肌缺血标志物 全血计数，包括血小板计数 凝血酶原时间(Pr) 国际标准化比率(1NR)和活 化部分凝血活酶时间APn) 氧饱和度 胸部X线检查 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气分析(若怀疑缺氧) 腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而 CT未显示或怀疑脑卒中继发 于感染性疾病) 脑电图(怀疑痫性发作) 所有患者都应做的检查 部分患者必要时可选择的检查 急性脑卒中患者医疗救治总体流 程图 流程图注释 救护车转运流程 具备静脉溶栓医院急诊科处理流程 不具备静脉溶栓医院急诊科处理流程 卒中小组评估流程 出血性卒中处理流程 静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 静脉溶栓流程 分析未行早期再灌注治疗和转运患者原因 可 疑 卒 中 患 者 急 诊 初 筛 和 处 理 流 程 图 时间就是大脑 急性缺血性卒中急性缺血性卒中rt-PArt-PA溶栓治疗目标时间溶栓治疗目标时间 项项 目目时时 间间 门急诊医生接诊门急诊医生接诊 1010分钟分钟 门急诊门急诊CT CT 扫描扫描2525分钟分钟 门读门读CTCT4545分钟分钟 门门rt-PArt-PA溶栓治疗开始溶栓治疗开始6060分钟分钟 卒中急救的关键要素 分诊护士 急诊值班医生 责任护士 影像科（ CT、MRI ）医生 卒中小组（神内、神经介入、神外） 急诊化验室 急诊药房 急诊住院处 导管室人员 病区主任 11病区护士 12信息中心 13科室质控、监督委员会 卒中急救的关键要素 急诊绿色通道工作流程图 绿色通道相关人员职责 急诊初筛知情同意书 急诊绿色通道CT/MR临时报告 溶栓知情同意书 其他知情同意书 rtPA动脉溶栓操作规程 rtPA静脉溶栓操作规程 急诊多模式影像操作规程 责任护士的操作规程 11试