真菌感染的高危因素及诊治对策课件

深部真菌感染深部真菌感染 高危因素的探讨及诊治对策高危因素的探讨及诊治对策 首都医科大学附属北京朝阳医院 外科加强医疗病房 陈惠德 1 前前 言言 抗真菌的发展已经经历了一条崎岖的道 路,达到了令人鼓舞的水平。 仅在20年前我们对霉菌和抗真菌还缺乏 兴趣和了解。在此后不到十年中，AIDS 病就将我们从婴儿尿布疹带入到成人的 食道炎和鹅口疮。 现在，医生对念珠菌、隐球菌病、组织 胞浆菌病、球孢子菌病这些词不再陌生 。 John R.Twenty Years of riding the rocket: When do we reach the moon? Presented Focus on Fungal infections II. 2001,4.14-16. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P41-43. 2 真菌作为重要的院内病原菌，尤其 在ICU内急剧的发展，已经对危重病 医学产生了重大的影响。 近年，在ICU中非中性粒细胞减少的 患者，真菌感染一直显著上升。 Pittet D.Anaissie E.Solomkin JS.When to start antifungal therapy in the non-neutropenic critically ill? In:Yearbook of intensive care and emergency medicine. New York: Sprenger; 1996:567-577. 3 真菌与霉菌的概念真菌与霉菌的概念 即往真菌和霉菌为同一概念 ，目前统称真菌，霉菌是 真菌的一种。 4 真菌是院内感染常见微生物真菌是院内感染常见微生物 院内感染的7.5% 血液感染的第四位 肿瘤病人发病率为8% 严重创伤、烧伤病人高达16% 病死率达55%-70% 5 美国国立院内感染检测（美国国立院内感染检测（ NNISNNIS）1980-19901980-1990 院内真菌感染增加2倍 念珠菌属占ICU分离致病菌第4位 外科病人发生率增加最明显 6 血培养结果 院内感染的比例（%） Jarvis WR,Martone WJ.Predominant pathogens in hospital infections J Antimicrob Chemother.1991;28:15-19. 7 美国国立院内感染检测美国国立院内感染检测（NNISNNIS ） 1980.1-1990.12 1980.1-1990.12 115家医院调查真菌感染的情况: 院内感染（%） Beck-Sague CM.et al.National nosocomial infection surveillance system. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infection in the United States.1980-1990.In:Rex JH.Serious candida infection: risk factors,treatment,and prevention.selected readings:Focus on Fluconazole. New York: Pfizer Inc;1995:9-15. 8 Fungal infections(%) Beck-Sague CM.et al.National nosocomial infection surveillance system. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infection in the United States.1980-1990.In:Rex JH.Serious candida infection: risk factors,treatment,and prevention.selected readings:Focus on Fluconazole. New York: Pfizer Inc;1995:9-15. 9 念珠菌属在医院血行感染的发病率 位于第4位,有25-50%发生在ICU, 增加速度最快的(124%)发生于外 科病人. Nina sindg M.D. Novel developments in the epideminlolge of the opportunnistic yeasts and invasive mold infections. Presented Focus on Fungal infections II. 2001,4.14-16. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P52 10 124% increase Nosocomial fungal infection (per 1,000 discharges) Beck-Sague CM.et al.National nosocomial infection surveillance system. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infection in the United States.1980-1990.In:Rex JH.Serious candida infection: risk factors,treatment,and prevention.selected readings:Focus on Fluconazole. New York: Pfizer Inc;1995:9-15.11 欧洲重症监护感染流行学会（欧洲重症监护感染流行学会（EPICEPIC）9292年一日年一日 14个欧洲国家1417个ICU病房10038患者统计 病原菌 发生率 （ICU内获得性感染% ） 肠杆菌科 34.4% 金黄色葡萄球菌 30.1% 铜绿假单孢 28.7% 凝固酶阴性葡萄球菌 19.1% 真菌 17.1% 12 ICUICU中系统性真菌感染明显增加中系统性真菌感染明显增加 严重疾病(APACHE II评分高) 接受免疫抑制性治疗 （抗肿瘤或抗排异化学药物） 住ICU时间延长 广谱抗生素 血管内导管介入性治疗 危重病人老龄化 13 死亡率死亡率 念珠菌血症死亡率（%） Fraser J, Jones M, Dunkel J, Storfer S, Medoff G, Dunagan WC. Candidemia in a tertiary care hospital:epidemiology, risk factors, and predictors of mortality. In: Rex JH, Meunier F, eds. Serious Candida Infections: Risk Factors, Treatment, and Prevention. Selected Readings: Focus on Fluconazole. New York: Pfizer Inc;1995:107-11914 死亡率死亡率 诊断48小时内的死亡率（%） Fraser J, Jones M, Dunkel J, Storfer S, Medoff G, Dunagan WC. Candidemia in a tertiary care hospital:epidemiology, risk factors, and predictors of mortality. In: Rex JH, Meunier F, eds. Serious Candida Infections: Risk Factors, Treatment, and Prevention. Selected Readings: Focus on Fluconazole. New York: Pfizer Inc;1995:107-119 15 住院天数住院天数 住院日期（天） P2weeks 后FCZ 400mg/day 11weeks 侵袭性毛、曲霉菌: AmB+5FC AmB 1-1.5mg/kg/day 5FC 3-6g/day(150mg/kg/day) 122 念珠菌血症病人中心静脉导管问题念珠菌血症病人中心静脉导管问题 始终存在争议， 经常更换导管的花费是极大的， 尤其对手术置入的导管更为重要 。 更换导管对于总的临床结果和对 于念珠菌血症缓解作用，尚未设 计出针对性试验。 123 念珠菌血症病人中心静脉导管问题念珠菌血症病人中心静脉导管问题 一组试验分析表明：抗真菌的同时 早期去除中心静脉导管可使念珠菌 血症病人病程从5.5天降至4.2天。 另外的报告证实：念珠菌血症病人, 在抗真菌治疗的条件下,去除中心静 脉导管并不明显改善预后。 124 念珠菌血症病人中心静脉导管问题念珠菌血症病人中心静脉导管问题 目前认为：一次或多次血培养阳 性，应更换非手术置入的导管， 手术置入的导管应尽力设法除去 血液中的念珠菌，而不是马上更 换导管。 125 念珠菌血症病人中心静脉导管问题念珠菌血症病人中心静脉导管问题 女性.68岁.心肌梗塞。二尖瓣后瓣腱索断裂，严重 心功能不全，血压下降，应用IABP治疗， 福乐信、特美力抗感染。 IABP用后9天寒战、高烧39度，连续多次，长达3天 ， 取出IABP能导致病人死亡，在没有血培养结果的情 况下，经验性使用抗真菌（大肤康）和抗球菌（稳 可信）， 当天体温降至36-37度，目前已经8天，情况良好， 正在等待手术(搭桥.换瓣)。 126 念珠菌血症治疗念珠菌血症治疗 近年证实： 治疗念珠菌血症患者 氟康唑与AmB的作用相似， 氟康唑已作为治疗念珠菌 血症的首选药物。 127 念珠菌血症治疗念珠菌血症治疗 美国德克萨斯大学，M.D.安德森癌症中心对癌症合并念 珠菌血症病人的一项配对组合实验： （n=90） 氟康唑（n=45） 200-600mg/day 两性霉素（n=45） 0.3-1.2mg/kg/day 48h、第5天、治疗结束后临床疗效、存活率、不良反应 。 结果： 氟康唑： 有效率 73% 两性霉素： 有效率 71% （p=0.78) 128 念珠菌血症治疗念珠菌血症治疗 不良反应: 氟康唑: 9% 两性霉素: 67% (p0.0001) 结论： 氟康唑对癌症合并念珠菌血症病人疗 效满意，耐受性优于两性霉素B。