膝关节韧带损伤的mr诊断丁晓毅课件_2

膝关节韧带损伤的膝关节韧带损伤的MRMR诊断诊断 上海交通大学医学院附属瑞金医院 放射科 丁晓毅 1 主要内容主要内容 正常解剖、功能 正常MR表现 前后交叉韧带撕 裂 内外侧副韧带撕 裂 内侧支持带撕裂 髂胫束撕裂 髌韧带撕裂 2 正常解剖正常解剖 前交叉韧带自胫骨髁间前窝斜向外后上方， 呈散开状止于股骨外侧髁的内侧面后部。 后交叉韧带自胫骨髁间后窝斜向内前上方， 止于股骨内髁的外侧面。 前、后交叉韧带之间相互交叉。膝关节的滑 膜在交叉韧带处，自后向前绕经交叉韧带下 形成反折，将膝关节后方隔开，因此膝关节 囊内、外侧仅在前方相交通。 3 内侧的内侧副韧带上起自股骨内上髁的内后 方深层，形态扁而宽，下至胫骨内侧平台的 关节线下缘。其又可分为深、浅两层，深层 即为上述的内侧关节囊的中部，而一般意义 上的内侧副韧带是指浅层。 外侧副韧带起于股骨的外上髁，止于腓骨小 头，在其位于关节间隙的水平有腘肌腱将其 与外侧半月板隔开。后外方有弓型韧带，起 至腓骨头，上行分为二束，外束与腘肌腱融 合止于股骨外侧髁，内束覆盖于腘肌之后上 部，止于胫骨后面。 4 膝关节主要韧带膝关节主要韧带 5 6 功能解剖功能解剖 前交叉韧带可以分为二个功能不同的纤维束 ：前内侧股和后外侧股。 在大体的解剖上难以区分，因为它们并不作 为独立的结构存在。在膝关节屈曲时，较长 且强的前内侧股绷紧，而在膝关节伸直时， 较短和弱的后外侧股绷紧。 前交叉韧带的功能是防止胫骨向前移动，并 与侧副韧带、关节囊后方增厚部一起限制膝 部过伸。在小腿固定的情况下，防止股骨内 旋。 前交叉韧带在膝关节任何位置都保持紧张状 态，以维持膝关节的稳定性。 7 后交叉韧带由前外侧股和后内侧股所组成 。 前外侧股较大，在膝关节屈曲时绷紧，伸 直时松弛。后内侧股较细，在膝关节屈曲 时松弛，而在伸直时绷紧。 后交叉韧带的功能是防止胫骨向后移位。 8 内侧副韧带又称为胫侧副韧带，由深浅两 层组成。 浅层是通常所称的内侧副韧带，由平行的 和斜行的纤维所组成，长度约11cm，宽度 约1.5cm，起自股骨内侧收肌结节之下，止 于胫骨的内侧，相当于胫骨结节水平；深 层为浅层下方的关节囊增厚所致。 内侧副韧带的功能主要是防止膝关节外翻 。 当前交叉韧带功能有缺陷时，内侧副韧带 浅层和内侧半月板具有阻止胫骨前移的作 用。 9 外侧副韧带又称为腓侧副韧带，起自股骨外 上髁上方，止于腓骨小头下方，呈一个圆索 状结构，长约5-7cm。 在经过关节间隙时有腘肌腱将其与外侧半月 板隔开。外侧副韧带的后部纤维与其深面的 关节囊相混合，参与形成弓形韧带。 外侧副韧带在膝关节屈曲时呈松弛状态，其 余位置均保持紧张。功能是防止膝关节内翻 ，并于膝后外侧结构一起防止膝关节的内翻 和外旋。 10 交叉韧带撕裂的交叉韧带撕裂的MRMR 检检 查查 方方 法法 MRIMRI检查的体位或扫描方向检查的体位或扫描方向 采用仰卧并使胫骨（小腿）外旋10 -15。 采用斜矢状面扫描，将扫描方向和 前交叉韧带纤维走向平行。 12 序序 列列 的的 选选 择择 矢状面是诊断前交叉韧带撕裂的主要扫描 层面，而横断面和冠状面对于显示前交叉韧 带近端附着点（股骨内侧髁外侧面）是十分 有用的。 斜矢状面：T1WI、T2WI或T2脂肪抑制序列 冠状面和横断面：T2WI 13 正常韧带的正常韧带的MRMR解剖解剖 知道各个韧带的走向。 正常韧带在各个序列中均为 低信号。 14 15 16 17 正常正常ACLACL 18 正正 常常 A A C C L L 19 Blumensaat angle (-13) Posterior cruciate ligament angle(135) 20 前前 交交 叉叉 韧韧 带带 撕撕 裂裂 生物力学基础 ACL撕裂的机制较复杂，主要是突然减速、过伸、胫 骨前移、外旋和外展、相对于股骨内旋。 可同时合并关节其他结构的损伤：内侧副韧带撕裂、 内侧半月板撕裂、胫骨 后外侧平台骨折、胫骨 后内 侧平台骨折、股骨外侧髁挫伤。 21 MRIMRI检查的目的检查的目的 虽然临床体检对ACL完全撕裂的诊断准确率 很高，但手术前的MR检查是必需的。 进一步证实临床的诊断 确定撕裂的程度 发现其他合并的损伤 22 撕裂的程度撕裂的程度 完全撕 裂 部分撕 裂 23 前交叉韧带完全撕裂前交叉韧带完全撕裂 最好的观察层面是：斜矢状面，同时需要结合 横断面和冠状面。 最常见的撕裂部位是中部、其次是股骨髁附着 点，最少见部位是胫骨附着点。 24 前交叉韧带完全撕裂前交叉韧带完全撕裂 MRI直接征象 1.前交叉韧带信号增高 2.前交叉韧带走向异常（扭曲），和 胫骨的交角变小 3.前交叉韧带连续性中断 4.出现假瘤征、空虚征 25 26 27 28 29 冠状面图像的重要性 30 假假 瘤瘤 31 假瘤假瘤 32 扭曲和空虚扭曲和空虚 33 交角变小交角变小 正常 34 35 36 T2WIT2WI的重要性（正常）的重要性（正常） 37 前交叉韧带完全撕裂前交叉韧带完全撕裂 MRI间接征象接征象 1.膝关节外侧部骨挫伤或骨软骨骨折，即 外侧胫骨平台和股骨外侧髁的挫伤或骨、 软骨骨折。 2.后交叉韧带角度异常。 3.胫骨前移（大于7mm）。 4.半月板和其他韧带的撕裂。 38 39 40 41 42 前交叉韧带撕裂前交叉韧带撕裂 的间接征象的间接征象 胫骨后内侧平台骨折并半膜肌附着点撕脱。 是一种比较少见的间接征象，约占ACL撕裂的5- 40。 43 轴向移动损伤轴向移动损伤 非接触性，多见于滑雪和足球运动。 在膝关节不同程度的屈曲和胫骨外旋或股骨内旋 状态下，受到外翻力的作用。 通常在快速减速并改变方向的时侯发生。 这种力量作用与前交叉韧带并可导致前交叉韧 带撕裂。 一旦前交叉韧带撕裂，胫骨就相对于骨前移，使 股骨外侧髁和胫骨外后方撞击。 屈曲的程度决定股骨髁挫伤的部位。 44 45 中 等 度 屈 曲 轻 微 度 屈 曲 46 在缓冲外翻的对冲力时可引起内侧平台在缓冲外翻的对冲力时可引起内侧平台 后唇的挫伤后唇的挫伤 47 剪切伤剪切伤 剪切伤是一个直接接触伤，是当膝关节中度屈曲(10 30)时受到一个纯粹的外翻力作用。 多见于美式橄榔球运动。 水肿以股骨外侧髁最明显，其次是股骨内侧髁的内侧 副韧带附着点，是由于受到外翻力作用而使内侧副韧 带的撕脱所致。 可合并内侧副韧带的不同程度撕裂、前交叉韧带撕裂 、内侧半月板撕裂（ODonoghue triad ）。 48 49 ODonoghue 三联征 50 前交叉韧带撕裂后的残端前交叉韧带撕裂后的残端 膝关节的交锁可以由于半月板撕裂、游离体； 急性撕裂时可以由于疼痛、肿胀、关节积血、肌肉 痉挛而影响膝关节的伸直，前交叉韧带撕裂以后的 残端卡压在股骨外侧髁和外侧胫骨平台之间也可以 影响膝关节的伸直。 ACL残端分为两种类型：1. 残端较短、卡压于股骨 外侧髁和外侧胫骨平台之间；2.残端较长、游离于前 关节囊，呈舌样伸出。 关节伸直受限达到5左右，患者就不能忍受，需要 寻求治疗。 51 I型 II型 52 53 54 ACL撕裂后合并骨关节炎改变 55 ACL撕裂后合并骨关节炎改变 56 前交叉韧带部分撕裂前交叉韧带部分撕裂 MRI表现 h韧带内的信号增高但仍然见到有 连续性是完整的纤维束 h前交叉韧带变细 h在某个序列中见前交叉韧带撕裂 的间接征象而在另一个序列中见完整 的前交叉韧带。 57 hMRI前交叉韧带的部分撕裂诊断的 敏感性和特异性要低于完全性撕裂 h通过MRI来区分部分性或完全性前 交叉韧带撕裂有时是比较困难的。 58 前交叉韧带部分撕裂前交叉韧带部分撕裂 59 前交叉韧带部分撕裂前交叉韧带部分撕裂 60 61 后后 交交 叉叉 韧韧 带带 撕撕 裂裂 生物力学基础 胫骨相对于股骨的过伸、外旋和 后移。 62 MRI MRI 序序 列列 的的 选选 择择 矢状面是检查后交叉韧带的主要层 面 T1加权 T2加权扫描，STIR或FS序列 一般无须行胫骨外旋10-15度 63 撕裂的程度撕裂的程度 完全撕 裂 部分撕 裂 64 后交叉韧带完全撕裂后交叉韧带完全撕裂 MRI 表现 h后交叉韧带连续性中断，残余的 交叉韧带退缩、扭曲。 h后交叉韧带缺如，多见于慢性损 伤后吸收。 65 后交叉韧带完全撕裂后交叉韧带完全撕裂 66 后后 交交 叉叉 韧韧 带带 完完 全全 撕撕 裂裂 67 后交叉韧带完全撕裂后交叉韧带完全撕裂 68 69 冠状面的意义冠状面的意义70 冠状面的意义 冠状面的意义 71 后交叉韧带胫骨附着点的撕脱 较常见，表现为胫骨平台后部有 线形的T1加权低信号，T2加权， STIR高信号的骨折线，撕脱的碎 片和后交叉韧带相连而韧带的连 续性未见中断 72 73 后交叉韧带部分撕裂的后交叉韧带部分撕裂的 MRI表现 有外伤史，而无完全撕裂的MRI表现 后交叉韧带内有信号异常改变 MRI示后交叉韧带部分纤维连续性中断而 其余部分纤维完整 在MRI上区别部分或完全性撕裂是比较困 难的 74 后交叉韧带部分撕裂后交叉韧带部分撕裂 75 76 双双 交交 叉叉 韧韧 带带 撕撕 裂裂 77 后交叉韧带撕裂间接征象后交叉韧带撕裂间接征象 内侧胫骨平台的撕脱骨折，作为后交叉韧带撕裂 及内侧半月板边缘撕裂的间接征象。 78 79 仪表盘损伤仪表盘损伤 膝关节屈曲时，外力作用于胫骨近端前方，多见于 车祸时膝关节撞击前方的仪表盘，也见于跌倒以后 膝关节撞击地面。 水肿出现在胫骨的前方，偶尔出现在髌骨的后方。 可合并后交叉韧带撕裂，也是PCL最常见的损伤机 制，因为屈曲时后交叉韧带被拉直，受胫骨后移的 外力后，PCL最易撕裂。 PCL撕裂最多见于中部，其次为上下端附着点。 可合并后关节囊的撕裂。 80 81 伸展过度性损伤伸展过度性损伤 当膝关节直立时,胫骨前方受力使膝关节过伸, 或踢腿过猛是膝关节被动过伸时. 最常见是胫骨受到直接外力,如汽车撞行人. 在过伸时,胫骨前部撞击股骨髁前部,形成对称 性骨挫伤, 如果同时有一外翻力的话,膝关节内 侧可出现对称性挫伤. 还可合并ACL、PCL和半月板的损伤；腘窝的 血管神经干损伤、腓肠肌损伤等。 82 83 84 内侧副韧带撕裂内侧副韧带撕裂 生物力学基础 胫骨相对于股骨的外翻，通常有胫 骨外侧平台和股骨外侧髁的损伤。 85 序序 列列 的的 选选 择择 h以冠状面和横断面扫描为主。 h序列多采用SE（或FSE）T1加权， T2加权扫描。 h如果采用STIR或FST2加权扫描可 以更好地显示水肿和出血 86 正常内侧副韧带正常内侧副韧带 87 内侧副韧带撕裂临床分级内侧副韧带撕裂临床分级 h级：很小的撕裂，无膝关节 不稳定。 h级：部分撕裂，出现膝关节 的不稳定。 h级：完全断裂，出现显著的 不稳定。 88 内侧副韧带撕裂内侧副韧带撕裂 应力片上分级应力片上分级 根据膝关节的内侧关节间隙的宽度分级 级：0-5mm 级：6-10mm 级：11-15mm 级：16-20mm 89 内侧副韧带撕裂内侧副韧带撕裂 MRIMRI分级分级 h级：皮下水肿（韧带挫伤） h级：韧带部分撕裂，表现为韧带 的信号增高，邻近的见水肿。 h级：韧带的连续性中断，邻近可 见弥漫性水肿。 90 内侧副韧带撕裂内侧副韧带撕裂MRIMRI表现表现 内侧副韧带撕裂的发生部位： h近端多见，尤其以其股骨附着 点处撕裂最多见， h韧带的中部次之， h而远端最少见 91 内侧副韧带的内侧副韧带的级撕裂级撕裂 MRIMRI表现表现 hT1加权表现为皮下的低信号。 hT2加权、STIR、FS呈高信号。 h内侧副韧带的形态未见改变，为平行 于骨皮质的带状低信号影。 92 93 内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂 MRIMRI表现表现 部分纤维断裂，在T2加权（或STIR、 FS）呈高信号。 水肿和出血使韧带和周围脂肪分界不清 韧带可有移位，不再平行于骨皮质。 94 级级 95 级撕裂级撕裂 96 级 撕 裂 97 级撕裂级撕裂 98 内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂 MRIMRI表现表现 韧带的连续性中断，在T2加权（或STIR、FS ）上呈弥漫性高信号。 伴有内侧副韧带附着点的撕脱骨折时，可见局 部骨皮质连续性中断，有大小不一的T1加权、 T2加权均为高信号的骨片和韧带相连， 内侧副韧带远端的撕裂或撕脱可显示为波浪状 改变。 99 内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂 10 0 10 1 内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂 波浪状改变 10 2 内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂 10 3 内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂 10 4 内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂 10 5 内侧副韧带的内侧副韧带的 级撕裂级撕裂 10 6 损伤机制剪切伤损伤机制剪切伤 剪切伤是一个直接接触伤，是当膝关节中度屈曲(10 30)时受到一个纯粹的外翻力作用。 多见于美式橄榔球运动。 水肿以股骨外侧髁最明显，其次是股骨内侧髁的内侧 副韧带附着点，是由于受到外翻力作用而使内侧副韧 带的撕脱所致。 可合并内侧副韧带的不同程度撕裂、前交叉韧带撕裂 、内侧半月板撕裂（ODonoghue triad ）。 10 7 10 8 ODonoghue 三联征 10 9 外侧副外侧副 韧韧 带带 撕撕 裂裂 11 0 正常外侧副韧带的正常外侧副韧带的MRMR表现表现 由于外侧副韧带较细小，不是每个膝关节扫描 图像上都能清晰显示外侧副韧带。 11 1 11 2 外侧副韧带I度撕裂 11 3 外侧副韧带II度撕裂 11 4 外侧副韧带III度撕裂 正常 11 5 髂胫束的损伤髂胫束的损伤 正常髂胫束:髂胫束为股部阔筋膜的一部分，其上端借臀 肌筋膜连于髂嵴,经股外侧肌表面向下止于胫骨外侧。 11 6 部分撕裂 11 7 完全撕裂 11 8 内侧支持带撕裂 Medial Retinacular Tears 11 9 主要原因髌骨脱位 髌骨