毒蛇咬伤课件_13

毒蛇咬伤 n中心医院急救创伤中心 n 武明鑫 n毒蛇，指能够分泌毒液的蛇。毒蛇一般体形不大 ，头呈三角形状，有毒牙。毒蛇的毒液一般储藏 在毒牙中，在捕捉猎物或者自卫的时候通过毒牙 喷出毒液，或者是咬住攻击对象之后再把毒液通 过毒牙注射到攻击对象的体内。当毒液进入人体 血管之后，毒液会通过血液循环流遍全身，从而 使局部乃至全身分别引起不同的中毒症状，若不 及时处理甚至可能会丧命。毒蛇占蛇的种类的百 分比不高，但由于毒蛇的分布地区较广，加上人 们对毒蛇的防范意识不够高，人被毒蛇咬伤甚至 致死的事情时有发生。 概述： n全球蛇类2700余种，毒蛇600余种。我国已发现毒 蛇50种。 n危害最大为眼镜蛇科，蝰蛇科，蝰亚蛇科，蝮亚 蛇科，海蛇科。 n常见：如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、 五步蛇、 银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇等 n南方及沿海地区常见，夏秋两季多见。 （每年7、8、9月份，毒蛇咬伤在急诊科非常常见） n毒蛇口内有毒腺，由排毒管与毒牙的基本 牙鞘相连。毒腺分泌的毒液为蛇毒。 n毒蛇化学成分为具有酶活性的多肽和蛋白 质。 蛇毒分类： n神经毒 血循毒 其他毒性酶 n神经毒 n神经毒可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木 ，阻断运动神经与横纹肌之间的运动传导 ，引起横纹肌迟缓性麻痹。终致周围性呼 吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染和循 环衰竭。若不及时抢救则导致死亡。 血循毒 n血循毒种类多，成分复杂，以心血管及血液系统 毒性作用为主。 n1.心脏毒素：主要损伤心肌细胞、毛细血管壁， 导致严重出血。 n2.细胞毒素作用于细胞膜引起溶血、肢体组织溶 解。 n3.凝血毒具有凝血酶样作用，促凝活性常不能被 肝素抑制。 n4.抗凝血毒：具有凝血活酶作用和纤维蛋白溶解 作用，可引起严重出血。 蛇毒含有多种酶，使蛇毒的致病机理更为复杂，其毒性较大 的主要有以下几种： n （一）蛋白质水解酶 多种蛇毒都含有此种酶，它能溶 解肌肉组织和损害血管壁，引起蛇伤局部组织的坏死、出 血，甚至深部组织溃烂。 n （二）磷脂酶A主要是间接溶血作用，它使卵磷脂分 解成溶血卵磷脂，导致溶血，使毛细血管通透性增加而引 起出血，使组织释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动 素等，间接影响心血管及神经系统的功能。 n （三）透明质酸酶可以破坏结缔组织的完整性，促使 蛇毒从咬伤部位向其周围迅速扩散、吸收。 n （四）三磷酸腺苷酶可以破坏三磷酸腺苷而减少体内 能量供给，影响体内神经递质、蛋白质的合成，导致各系 统生理功能障碍。 临床特点： n被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻 重与毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显 的关系。当然咬伤的部位、伤口的深浅及 病人的抵抗力也有一定的影响。毒蛇在饥 饿状态下主动伤人时，排毒量大，后果严 重。 神经毒损伤： n常见金环蛇、银环蛇、眼镜蛇、蝮蛇、海 蛇等。 n特点：蛇毒吸收快，伤口反应轻。因局部 症状不明显，咬伤后不易引起重视，一旦 出现全身中毒症状，则病情进展迅速和危 重。 神经毒损伤 n1.局部症状： n表现轻微，微痒，轻微麻木，无明显红肿，疼痛 较轻或感觉消失，出血少，齿痕小而无渗透液。 2.全身症状：1-3小时出现，视物模糊、四肢无力、 头晕、恶心、胸闷、呼吸困难、晕阙、眼睑下垂 、流延、声音嘶哑、牙关紧闭、言语及吞咽困难 等，重者迅速出现呼吸衰竭及循环衰竭。 主要死因：呼吸衰竭。 血循毒损伤： n蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、眼镜蛇、竹叶青、 烙铁头、眼镜蛇、眼睑王蛇。局部症状较 明显。 n局部症状：肿胀、剧痛、水泡、出血、瘀 斑、组织坏死。肿胀迅速蔓延，引起淋巴 管炎或淋巴结炎。 血循毒损伤 n全身症状：2-3小时出现。头晕、恶心呕吐 、胸闷气促、心悸、口干、出汗发热。重 者：粘膜内脏广泛出血、溶血、贫血、血 红蛋白尿、心肌损害、心率失常。急 性心肾肝功能衰竭，休克 DIC。 n症状早，抢救及时，病程持久，危险期较 长。 n主要死因：脏器出血、循环衰竭。 肌肉毒损伤 n海蛇咬伤，除上述神经毒症状外，可有横 纹肌瘫痪及肌红蛋白尿肌肉毒损伤。 n大量肌肉坏死高钾血症，肌红蛋白尿、 急性肾功能衰竭。 混合毒损伤： n眼镜蛇、眼睛王蛇、蝮蛇等同时出 现神经毒、血循毒表现，发病急，局部与 全身症状明显。 生命指征评估： n1.评估毒蛇咬伤原因、时间、毒性、开始施 救时间。 n2.评估伤口情况、全身中毒表现类型及程度 。 n3.评估救治效果，抗蛇毒血清解毒效果。 n4.如有心脏骤停，积极评估复苏效果。 1.是否蛇咬伤： n其它动物也能使人致伤，如娱蚣咬伤、黄蜂螯伤 ，但后者致 伤的局部均无典型的蛇伤牙痕，且留 有各自的特点：如蜈蚣咬伤后局部有横行排列的 两个点状牙 痕，伤口部位有强烈疼痛感。一般情 况下，蜈蚣等致伤后，伤口较小，且无明显的全 身症状。黄蜂或蝎子等毒虫螯伤后局部为单个散 在的伤痕，如蜂蜇伤会起个小包。 2.是否为毒蛇咬伤 n n主要靠特殊的、局部伤情及全身表现来区 别。毒蛇咬伤后，伤口局部常留有一对或3 4毒牙痕迹。且伤口周围明显肿胀及疼痛 或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全 身症状也较明显。无毒蛇咬伤伤后，局部 可留两排锯齿形牙痕，或有血流出。 3.是哪种毒蛇咬伤 n 准确判断何种毒蛇致伤比较困难，从局部伤 口的特点，可初步将神经毒的蛇伤和血液毒的蛇 伤区别开来。再根据特有的临床表现和参考牙距 及牙痕 形态，可进一步判断毒蛇的种类。如眼镜 蛇咬伤病人 瞳孔常常缩小，蝰蛇咬伤 后半小时内 可出现血尿，蝮蛇咬伤后可出现复视。 n 毒蛇头部略成三角形，身上有色彩鲜明的花 纹，上颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。 毒牙呈沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的 肌肉收缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬 伤的人和动物体内。 急救处理： n一、现场急救： n保持安静、镇静，鉴别不清是否毒蛇咬伤，先按 毒蛇咬伤初步处理，密切观察。 1.限制活动，应用夹板固定伤肢，伤口低于心脏水 平，利于伤口渗液引流，冲洗伤口，及早就医。 2.局部绷扎，简便有效。伤口近心端，肿胀范围上 侧，15-20分钟松绷带一次，每次1-2分钟。到达医 院有效治疗后10-20分钟去除绷扎。 n二、急诊处理： n1.伤口处理:冲洗伤口（高锰酸钾、双氧水、生理 盐水、肥皂水、呋喃西林）。 n伤口切开排毒，伤口较深并污染者，切开清创。 n2.局部解毒：胰蛋白酶用普鲁卡因稀释，局部封 闭。 依地酸钙钠，与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯合 。 抗蛇毒血清局部环形封闭。 蛇咬制剂，涂于伤口周围。季德胜蛇咬，南通蛇咬 等。 n抗蛇毒血清：特效解毒药。 n见效迅速，治疗毒蛇咬伤首先药物，因尽 早足量应用抗蛇毒血清。 n24小时内应用，最好6-8小时，病情进行性 加重，应反复应用。 n目前,我国正式生产的抗蛇毒血清有抗眼镜蛇毒血清(1000 IU/ 支) 、抗银环蛇毒血清(10000 U/ 支) 、抗五步蛇毒血清 (2000 U/ 支) 、抗蝮蛇毒血清(6000 U/ 支) 等4 种。常用 n剂量为:抗眼镜蛇毒血清2000 IU、抗银环蛇毒血清10000 nU 、抗五步蛇毒血清8000 U 、抗蝮蛇毒血清6000 U ,用生 理 n盐水100200 ml 稀释后静脉滴注。应用抗蛇毒血清之前 n应先做皮内试验,阴性者方可使用。皮内试验阳性者如必须 n使用时,应按常规脱敏,并同时使用糖皮质激素等加强抗过 n敏治疗。 全身支持疗法 n 毒蛇咬伤后的数日内病情较重，中毒症状有 明显，常伴有不同程度的水电解质紊乱和休克， 严重者会出现呼吸衰竭，心力衰竭，急性肾功能 衰竭，溶血性贫血。因而积极的全身治疗及纠正 主要脏器的功能是重要的。血压低时应及时给输 血和补液，抗休克治疗，呼吸微弱时给以呼吸兴 奋剂和吸氧，必要时进行辅助性呼吸。肾上腺皮 质激素及抗组织胺类药物的应用，对中和毒素和 减轻毒性症状有一定的作用。全身抗感染药物， 对防治局部组织的坏死是重要的，常规注射TAT 以预防破伤风的发生。 n我国常见毒蛇： n蝮蛇(Agkistrodon halys)：全国除广东、海南、广西外、均有分布。头略呈三角形，体粗 短，尾短，全背呈暗褐色，体侧各有深褐色圆形斑纹一行。有较强耐寒性。多栖息于 平原、丘陵地带、荒野、田边和路旁。 n眼镜蛇 (Naja naja atra)：俗称饭铲头、吹风蛇、饭匙头等，头椭圆形，颈部背面有白色眼镜架状斑纹 ，激怒时其前身 1/3 竖起，颈部膨扁，发“呼呼”之声，体背黑褐色，间有十多个黄白色横斑，体长 可达米。分布於安徽、浙江、江西、福建、台湾、湖北、湖南、广东、海南、广西、贵州、云南 、四川。生活于平原、丘陵、山区的山野、田边和住宅附近。 n眼镜王蛇(Ophiophagus hannah)：俗称过山峰、大眼镜蛇等，外形似眼镜蛇，体更长，可达米，颈 部膨扁时有白色的倒写 V 字形斑，体背有窄白色带斑纹 40-50 个，激怒时其前身 1/2 竖起，性凶猛 ，会主动攻击人畜。分布於浙江、江南、福建、广东、海南、广西、四川、贵州、云南和西藏。生 活于平原至海拔 1000 米的山区。 n金环蛇 (Bungarus fascitus)：俗称金甲带、铁包金、国公棍、佛蛇等。头椭圆形，全身体背有黄环和黑环相间排列， 两环宽窄大致相等，尾短圆钝，体长 1.2-1.5 米。分布在福建、江西、广东、广西、海南和云南。活动于平原、丘陵 、山地丛林、塘边、溪沟边和住宅附近。 n银环蛇(Bungarus multicinctus)：俗称过基峡、白节黑、金钱白花蛇、银甲带、银包铁等。头椭圆形， 全身体背有白环和黑环相间排列，白环较窄，尾细长，体长米左右。分布在安徽、浙江、福建、 台湾、湖北、湖南、广东、广西、海南、贵州、云南。栖息於平原、丘陵的多水地带或山坡、田野 、路旁。 n竹叶青(Trimeresures stejnegeri)：俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。头呈三角