登革热临床表现和诊断课件

登革热的临床诊断与治疗 概 述 登革热(dengue fever)和登革出血和登革出血 热热(dengue (dengue hemorrhagic hemorrhagic fever,DHFfever,DHF) )是 由登革病毒所引起，由伊蚊传播的急性 传染病。前者其临床特征为突起发热， 头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，极度 疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减少 ，部分病人有出血倾向,病死率低；后者病死率低；后者 以发热、皮疹、出血、休克等为主要特以发热、皮疹、出血、休克等为主要特 征，病死率高。征，病死率高。 发病机制 登革病毒通过伊蚊叮咬进入人 体，在单核-吞噬细胞系统增殖至一 定数量后，即入血(第一次病毒血症 )，然后再定位于单核-吞噬细胞系 统和淋巴组织。病毒再复制至一定 程度，释出于血流中，形成第二次 病毒血症，引起临床症状。 发病机制 l体液中的抗体可促进病毒在上述细 胞内复制，并可与病毒形成免疫复 合物，激活补体系统，导致血管通 透性增加。同时抑制骨髓中的白细 胞和血小板系统，导致其减少，出 血倾向。 发病机制 l三种假说：二次感染、病毒变异、促进 性抗体。 l病毒及抗体抑制骨髓白细胞、血小板系 统。 l全身微小血管损伤导致出血倾向及其蛋 白渗出。 病理改变 l1、登革热：肝、肾、心和脑均有退 行性变。心内膜、心包、胸膜、腹膜 、胃肠粘膜、肌肉，皮肤及中枢神经 系统有不同程度的出血。皮疹中小血 管内皮肿胀、血管周围水肿及单核细 胞浸润。瘀斑中广泛血管外溢血。 l2.登革出血热：主要病变为全身血管损害引 起的血管扩张、充血，导致出血和血浆外渗 。消化道、心内膜下、皮下、肝包膜下、肺 及软组织出血。内脏小血管及毛细血管周围 出血、水肿及淋巴细胞浸润。肝脾及淋巴结 中的淋巴细胞及浆细胞增生，肝实质脂肪变 并有灶性坏死。肺充血及出血，间质细胞增 多。肾上腺毛细血管扩张、充血及灶性出血 、球状带脂肪消失，有灶性坏死。骨髓示巨 核细胞成熟障碍。 临床分型 l典型登革热 l轻型登革热 l重型登革热 l登革出血热与登革休克综合征 典型登革热 ：发热、全身毒血症状 、皮疹、出血 l急性起病，24小时内体温可达40 ，发热持续37天，热型多不规则 或呈双峰热。常伴畏寒、寒战，头 痛，肌肉、骨骼和关节疼痛，部分 有眼眶后疼痛，恶心、呕吐，腹痛 、腹泻或便秘等。 典型登革热 l于病程36天出皮疹（或热退后出疹），呈 多样性。（皮疹先是充血性，13天后变为 点状出血疹，多见于四肢。多有痒感,疹退后 无脱屑及色素沉着）。疹型以斑丘疹、麻疹 样、猩红热样皮疹或皮下出血点为主。 l同一患者可见多种形态不同的皮疹。持续3-4 天。 l束臂试验呈阳性。 l于病程58天约2550%病例有出血倾向。 轻型登革热 l表现类似流感，发热不超过39 ，全身疼痛轻，皮疹少或无皮疹 ，一般不出血，浅表淋巴结常肿 大，病程短(14天)。流行期间 此型病例较多，容易误诊。 重型登革热 l起病时如典型登革热表现，但在病程 35天时突然加重，表现为脑膜脑炎 的症状和体征。有些病例出现消化道 大出血甚至出血性休克。多于24小时 内死亡。此型在临床上不符合登革出 血热的诊断。 l死亡原因主要是呼吸中枢衰竭。 登革出血热（DHF） lDHF是DF的一种严重类型，开始表现为典型 登革热。发热、肌痛、腰痛、但骨、关节痛 不显著，而出血倾向严重，如鼻衄、呕血、 咯血、尿血、便血等。常有两个以上器官大 量出血，出血量大于100ml。血浓缩，红细 胞压积增加20%以上，血小板计数 1/32为阳性。 l红细胞凝集抑制试验1/1280者 有诊断意义。 l双份血清抗体滴度有4倍以上升 高者可明确诊断。 诊断要点 l流行病学资料 l临床特征 l实验室检查 诊断 lELISA法检测特异性IgM抗体 阳性。 lRT-PCR检测登革病毒RNA，其 敏感性高于病毒分离，可用 于早期快速诊断及用血清型 鉴别。 诊断类型 l疑似病例 l临床病例 l确定病例 （实验室确诊病例） 鉴别诊断 l与流感、麻疹、猩红热、 l恙虫病、钩体病、伤寒、 l流行性出血热及败血症等相 鉴别。 并发症 l最常见的急性血管内溶血(合并G-6PD缺 乏症)。 l精神异常 l心肌炎 l肝肾综合征 l中毒性肝炎 治疗要点 l 一般治疗 l抗病毒治疗 l对症治疗 物理降温，慎用解热镇痛药。 止血、升白细胞药物、输入血小板， 及时纠正休克。 隔离期 l从发病日起57天。 l热退后3天。 广州484例登革热临床特点 (2006) 病例数 病例数 发热 484 100.0 腹泻 53 11 皮疹 370 76.4 咳嗽 47 9.7 头痛 368 76.0 相对缓脉 12 2.5 肌痛 178 36.8 皮肤瘙痒 59 12 骨痛 204 42.1 腔道出血 12 2.5 腰痛 46 9.5 肝大 7 1.4 恶心呕吐 133 27.4 淋巴结肿大 7 1.4 登革热的实验室特点 项目 例数 项目 例数 lWBC减少 368 76 TB升高 33 6.9 lPLT减少 303 62.6 ALT升高 270 56.7 lCK升高 140 34.6 AST升高 400 84.0 lLDH升高 330 81.6 BUN升高 19 4.1 lK降低 223 47.8 病原学检查 lDF-IgM阳性 443 89.4%(1-16天) lDF-IgG阳性 184 38.0% (2-14天) l病毒分离(C6/36细胞) 44 61% lIFA 证实为DV-型 发热 l时间： 广州2006年所有病 人均有发热，平均发热 6.02.12 天(114天 ) 皮疹 l出疹时间：1-11天 l疹程：2-18天 l热退后出现的145例，占出疹患者52.3% l发热时出现的120例，占43.3% l形态：呈多样性，以充血性斑疹及斑丘疹合并 针尖样出血点最多见(74.7%) ， 其次为单纯 充血性斑疹及斑丘疹(6.5%) ，单纯针尖样出 血点皮疹（4.0%）等，14.8%始终未出