胸痹心厥急症（冠心病急性心肌梗塞）诊疗规范课件

胸痹心厥急症（冠心病急性心 肌梗塞）诊疗规范 长春中医学院附属医院 2003.03 急症病名 胸痹心厥即灵枢厥论之真心痛， 类似于金匱要略胸痹心痛短气篇“ 胸痹心痛”，取二者之义，统称为胸痹 心厥。它因、它证、它病、均不属本 规范范围。 诊断标准 （一）病名诊断 1. 临床表现特点： 两乳之中，鸠尾之间出现持续性，压榨性及难 以忍受的疼痛，休息及含服芳香温通药或硝酸甘油 类不易缓解。 心悸、胸闷、气短、乏力、发热、纳呆、呕恶 、自汗、烦躁、紫绀、肢沉。严重者伴有倚息不得 卧，咳唾粉红色泡沫状痰，濒死感；或四肢厥冷， 大汗淋漓，面色苍白；或心悸不宁，脉沉弱或脉微 欲绝或促、结、代等。 诊断标准 2. 发病特点： 起病急骤，病势危重，变化较快，中老年人多见。 3、 病因病机特点： 其病机责之于“本虚标实”。本虚者，因年迈体衰， 先天禀赋不足，情志所伤，劳逸失调引起的心之阴 阳气血不足；标实者，情志刺激，膏粱厚味，寒邪 引起气滞、血瘀、痰阻、寒凝阻塞心之脉络所致。 甚则心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，（胸痹心厥 并心悸）；或心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺 （胸痹心厥并心水）；或正气大虚，心阳暴脱，鼓 动力锐减，心脉瘀阻，气血阴阳严重失调（胸痹心 厥并心脱）。 诊断标准 （一）病名诊断 4、 诱发因素：情绪激动寒冷刺激，饱餐之后，劳 累过度。 5、 实验室检查； 心电图示：病理性Q波，ST段呈弓背向上抬高，T 波倒置，且心电图改变呈动态变化，出现急性缺血 、损伤和坏死的典型衍变过程。 心肌酶 （CPK、CPK-MB、LDH、AST）增高，有 肯定性的心肌酶变化。 参考检查项目；白细胞总数，血沉。 具备以上第1、2、5项，参考3、4项，即可作出该 急症的诊断。 诊断标准 类证诊断 1、 痰浊闭塞证： 主证：心区痞痛，胀痛彻背，如物之塞，恶心。 兼证：脘腹胀满、纳呆、烦闷、头晕。 舌脉：舌体肥胖有齿痕，舌质淡，苔白腻，脉弦 滑或 诊断标准 类证诊断 。 2、 气滞血瘀证： 主证：心前区刺痛，气促，口唇爪甲青暗。 兼证：心悸，胸闷，脘胀，易怒。 舌脉象：舌质紫暗或有瘀斑，苔少或淡灰而腻， 脉多沉涩，或结、促、代，或有雀啄之象。 诊断标准 类证诊断 3、阴血虚证： 主证：心区烦闷而痛，头晕。 兼证：口干，五心烦热。 舌脉：舌深红，少苔或无苔，脉细数或促、代 。 诊断标准 4、阳气虚证： 主证：心前区闷痛，动则尤甚，畏寒肢冷。 兼证：气短，自汗，疲乏。 舌脉：舌淡胖，苔白，脉沉细而迟或结、代。 诊断标准 并病诊断 1、胸痹心厥并心水 主证：喘促，倚息不得卧。 兼证：咳唾粉红色泡沫状痰，濒死感 ， 口唇青紫。 舌脉：脉疾数。 诊断标准 并病诊断 2、胸痹心厥并心悸 主证：心中悸动不宁。 兼证：胸闷，头晕，气短，汗出。 舌脉：促、结、代、迟、数、或雀啄 ，屋漏。 诊断标准 并病诊断 3、胸痹心厥并心脱 主证；面色苍白，大汗淋漓，烦躁 不安，或表情淡漠，重者神识昏迷。 兼证：四肢厥冷，口开目合，手撒 遗尿。 舌脉：脉疾数无力或脉微欲绝。 诊断标准 类证、并病诊断标准 主证两项加兼证一项以上； 舌脉象。 病证相配组合式分类诊断，如“胸痹 心厥阳气虚兼痰浊闭塞证”。 鉴别诊断 （一） 胸痹心痛（冠心病心绞痛） 1、 两乳之中、鸠尾之间突发憋闷而痛，其痛持续 时间较胸痹心厥短，多为215分钟，其痛轻，休 息及含服芳香温通药大多缓解。 2、 无胸痹心厥、心水、心脱并病。 3、 心电图无病理性Q波，ST段压低。或虽有S T段呈弓背向上抬高，无STT动态变化，无肯定性 心肌酶变化。 （。 鉴别诊断 （二） 胃脘痛（古医书常将胃脘痛与胸痹 统称为心痛） 1、 疼痛部位在上腹部，有压痛点，以胀痛为主， 持续时间长。 2、 纳呆，恶心，呕吐，泛酸，嘈杂，脘胀。 3、 借助胃肠造影，纤维镜，心电检查可鉴别。 鉴别诊断 （三） 胸痛（以胸膜、肺、气管疾患为主 ） 1、 疼痛多在咳嗽、呼吸、转侧时加重。 2、 咳嗽，咳痰或咳血，气短，喘息或喉鸣 。 3、 借助胸部X线，心电图检查可鉴别。 鉴别诊断 （四） 胁痛（以肝胆、胰腺疾患为主） 1、 肝胆疾患疼痛在右胁部，肋缘下压痛，胰腺病 变疼痛在左胁部。 2、 厌油腻，厌食，乏力，恶心，呕吐，黄疸，或 发热。 3、 肝胆、胰腺B超，心电图，肝功能，血尿淀粉 酶检查可鉴别。 治疗方案 （一） 治疗原则 1、 急则治标：标实指气滞、血瘀、痰阻、 寒凝，故以芳香温通，豁痰通络宣痹通阳为 治法。 2、 缓则治本：本许虚指气血阴阳虚，故以 益气养血滋阴补阳为治法。 标本兼顾：即通补兼施，达到阴阳平衡，气 血得生，气机畅通，痰瘀除而正气恢复。 治疗方案 （二） 急救处理 1、 立即进入CCU病室。 2、 24小时低流量吸氧。 3、 实施胸痹心厥护理，如卧床休息，保持情绪稳 定，清淡饮食，保持大便通畅，防止褥疮发生，注 意生命指征变化。 治疗方案 4、 止痛：复律保心平（长春中医学院附属医院国 家八五攻关课题用药）：祛瘀生新，止悸镇痛，调 肝理气，益肾养阴，40ml，日3次，口服。神昏者 可鼻饲给药，疼痛不缓解，罂粟碱30mg，日3次， 肌注，或度冷丁50100mg肌注。 5、 速效救心丸（天津第六中药厂生产，含川芎、 冰片等）。活血理气。4粒，日3次，口服。急发疼 痛时10粒，舌下含，亦可口服麝香保心丸。 治疗方案 （二）急救处理 6、 生脉注射液（四川宜宾制药厂生产，含红参， 麦冬，五味子）：益气固脱，养阴生津，扩张血管 与增进冠脉流量。60120ml加入5%或10%葡萄糖 100ml中（或等量生理盐水）每日一次，静脉滴注 。病情严重者，每日静点2次。 7、 丹参注射液（延边医学院制药厂生产，含丹参 、降香等），活血化瘀，理气开窍，扩张血管，增 加冠脉血流量，12ml加入5%或10%葡萄糖300ml中 （或等量生理盐水）日1次静点。 治疗方案 8、 预防感染：穿琥宁注射液(四川宜宾制药厂生产 含脱水穿心莲内酯琥珀酸半酯单钾盐)，清热解毒， 抗菌消炎。200mg加入5%或10%葡萄糖250ml中， （或等量生理盐水中）日1 次，静脉滴注。合并感 染者改为日2 次肌注。 9、 预防便秘，可用益胃通阻散（长春中医学院附 属医院内二科用药），益气，通腑，润下。10g， 日3 次，口服或用麻子仁丸。 治疗方案 （三）辨证治疗 1、 痰浊闭塞证 治法：温阳涤痰，活络止痛。 方药：栝楼薤白半夏汤金匱要略 2、 气滞血瘀证 治法：理气化瘀，导滞止痛 方药：血府逐瘀汤医林改错 治疗方案 3、 阴血虚证 治法：滋阴补血，活络止痛。 方药：桃红四物汤送服六味地黄丸 4、 阳气虚证 治法：补（温）阳益气，活络止痛 方药：十四味建中汤和剂局方 以上辨证治疗时，必须据证加减，提高疗效 治疗方案 （四）并病治疗 1、 胸痹心厥并心水 治法：温阳益气，宣肺利水。 方药：1）葶苈大枣泻肺汤合真武汤，或五苓散合 真武汤。 2）头抬高，半卧位或坐位。 3）吸氧：给经75%酒精湿化吸入。 4）吗啡10mg皮下注射，意识障碍、休克、阻塞性肺 病、支气管哮喘病人慎用。 5 治疗方案 5）速尿40mg静脉注射。 6）氨茶碱0.25静脉缓慢注射，继以0.51mg/kg静点 。 7）硝普钠静滴从20g/分开始，每分钟增加50g/分， 直到肺水肿缓解，此后逐步停用，此外可加多巴胺 20mg同时静点。 8）肾上腺皮质激素：地塞米松10mg加入5%或10%糖 中静点。 9）因中药治疗胸痹心厥心水疗效不佳，故现多采用中 西药结合治疗。 治疗方案 （四）并病治疗 胸痹心厥并心悸： 治法：益气温阳，滋阴补血，安神止悸。 方药： 复律保心平20ml，日3 次，口服。 生脉注射液60ml加入5%或10%葡萄糖（或等量生 理盐水）100ml中，日1 次，静点。 上药无效时，可使用抗心律失常药。 可内服“人参芍药散”脾胃论“炙甘草汤”伤寒 论 治疗方案 （四）并病治疗 胸痹心厥并心脱 治法：回阳救逆，益气固脱 方药： 1）独参汤灌服。 2）参附注射液40ml，不加稀释液直接推注，每15 分钟1次，直至血压回升，四肢转暖，改用参附注 射液100ml维持滴注（不加稀释液），病情稳定后 ，参附注射液100ml加入5%或10%葡萄糖500ml中（ 或等量生理盐水）静脉滴注，维持血压（四川雅安 制药厂生产，主要成分：红参、附片）。 治疗方案 3）生脉注射液20ml，不加液体稀释，直接静脉推注 ，每10分钟1次，直至血压回升，四肢转暖后，改 用该药100ml加入5%或10%葡萄糖100ml中静滴，病 情反复可重复使用，该药每日最少用量120ml，最 大用量可达480ml。 4）必要时加用西药升压药。 疗效评定标准 临床症状按轻重程度不同以级（、）、级 （+）、级壹（+）、级（+）填表，用统一 问句提问，主动说出的症状记4分（+），问出的 症状按照症状显著或持续出现记3分（+），症状 重而间断出现记2分（+），症状轻或偶尔出现记1 分（），无症状记0分。 问诊方式：先让病人主诉，可问您感到有哪些不适 ？或服药后感觉怎么样？按中医辨证依次询问临床 症状，望诊和脉诊中任意一项者记6分，因这些反 映较客观。 疗效评定标准 显效：治疗后症状消失或积分值下降2/3； 有效：治疗后积分值下降2/31/3之间； 无效：治疗后积分值下降不及1/3。 附表：临床症状及心电图定性暂行标准 附表：临床症状及心电图定性暂行标准 舌脉符合本病改变记6分，心电图ST指R波为主的 导联，其数值是与原心电图对比或动态变化。 附表：综合疗效计分评定表 疗效评定标准 治疗后分数（ ），治疗前分数（ ）， 疗效评定：显效、有效、无效。 显效；治疗后症状消失或积分值下降2/3； 有效：治疗后积分值下降2/31/3之间； 无效：治疗后积分值下降不及1/3。 附表 并病体征及心电图定性标准 舌脉符合本病记6分。 项目 呼吸气短气急 气促半 卧位 端坐呼 吸 口唇暗红紫暗青青