胃12指肠疾病课件_1

胃十二指肠疾病 湘潭市二医院普外科湘潭市二医院普外科 何东来何东来 第一节 解剖生理概要 一、胃的解剖 （一）位置和分区 胃分为三个区： 小弯与大弯各分为3段 U：贲门胃底部u(upper)； m：胃体部m(middle)； L：幽门部(Lower)； 胃的韧带：肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结 肠韧带、胃胰韧带 （二）胃的血管： 腹腔A三大分支 1胃左A 胃小弯上部 2肝总A肝固有A 胃右A 胃小弯下部 胃12指肠A 胃网膜右A 胃大弯右侧 3脾A 胃网膜左A 胃大弯左侧 胃后A（1-2支） 胃后壁 胃短A 胃大弯左侧 胃V： 与A伴行：胃左V（冠状V）脾V 胃右V门V 胃短V 脾V 胃网膜左V 胃网膜右V肠系膜上V （三）胃的淋巴引流 沿A及其分支分布，沿A血流反方向走行，根 部集中。 分为四群： 胃小弯上部腹腔淋巴结群 胃小弯下部幽门上淋巴结群 胃大弯右侧幽门下淋巴结群 胃大弯左侧胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网非常丰富，互相交通，并 经贲门与食管经幽门与十二指肠交通 （四）胃的N 交感N来自腹腔N抑胃酸与运动 副交感N来自左右迷N促胃酸分泌与运动 左迷走N：胃前支 肝支 右迷走N：胃后支 腹腔支 （五）胃壁的结构 1、浆膜 2、肌层：环形肌在幽门、贲门区增厚，形成贲 门幽门括约肌。 3、粘膜下层：有丰富的淋巴组织，血管神经。 4、粘膜层： 粘膜与肌层间有一定的活动度 胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。 胃腺分为：幽门腺 贲门腺 均在胃固有膜内 泌酸腺 腺细胞： 1.泌酸腺 壁C：盐酸、抗贫血因子（内因子） 主C：胃蛋白酶原 粘液C：粘液、碱性、保护胃粘膜 2.幽门腺 GC：分泌胃泌素、分泌生长抑素的DC和 嗜银C 等。 3.贲门腺 粘液C：粘液 胃的生理： （一）运动： 近端慢缩 远端蠕动 容受性舒张 幽门活动：“关、开”防反流促排空 （二）胃液分泌 1、自然分泌：不受食物刺激的基础胃液分泌 ，量小。 2、刺激分泌： 迷走相（头相）：时短、餐后量20-30%，食 物色香味大脑N中枢兴奋迷走N直接作用于：壁 、主、粘液C、分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液。 迷走NGC分泌胃泌素壁C泌酸。（神经调节） 胃相（体液调节） 食物进胃后分泌，主要通过胃泌素起作用 物理容量 胃酸分泌 食物化学成分 当胃窦部PH=1.2时，胃泌素停止分泌（自身 调节、负反馈） 肠相： 食物进小肠后引起的胃酸分泌：占5-10% 食物在小肠膨胀，化学成分刺激小肠产生各 种激素分泌， 三、十二指肠的解剖生理： 球部：大部由腹膜遮盖、活动 降部、固定 腹膜外 水平部：完全固定于腹后壁，肠系膜上A、V 升部：先向上行，下行与空肠连接（Treitz韧带 ） 生理： 分泌各种肠道激素 含多种消化酶： 胃泌素： 促胰液素： 胆囊收缩素： 抑胃肽： 十二指肠血供： 胃十二肠动脉-胰十二指肠上A 肠系膜上动脉-胰十二指肠下A 胃十二指肠溃疡的外科治疗 定义：（gastrodudenal ulcer）胃十二指 肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损 胃镜 新型制酸剂 幽门螺杆菌（helicobacter pylori） “诊断和治疗发生很大改变”。 一、病因和发病机制 （一）病理性高胃酸分泌（消化性溃疡的由来） 1、“无酸则无溃疡”，溃疡发生在分泌胃酸 粘膜处，接触胃酸粘膜处。 2、迷走N张力张力过高 3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素及迷走N 的敏感性。 4、十二指肠溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸 均高于正常人。 （二）幽门螺杆菌的致病作用 1、胃十二指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率80%和 95%。 2、目前认为其致病原因： 分泌的尿素酶 蛋白酶 磷脂酶 对胃粘膜损伤 过氧化物酶 介导炎症反应及免疫反应 含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白 （三）胃粘膜屏障损害：分为三部分 1、粘液碳酸氢盐 2、胃粘膜上皮C的紧密连接：H+反向 弥散，Na向胃腔弥散，上皮C强的再生能力 。 3、丰富的胃粘膜血流：氧、营养、分 泌HCO3- ，去除H+。 （四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡 。 消炎痛、阿司匹林、胆盐、酒精、皮质类 固醇 （五）但实际情况中：胃溃疡患者平均胃酸 胃潴留，胃窦分泌胃泌素、酸。 十二指肠液反流，损害胃粘膜屏障。 幽门螺杆菌及非甾体类抗炎药是损害胃 粘膜屏障的外源性因素 十二指肠溃疡的外科治疗 临床特点： 1、年青，多见于30岁左右，男女，主要 在球部。 2、上腹剑突下节律性周期性疼痛，其性质 为烧灼样痛或钝痛 疼痛与进食密切相关（节律性） 饥饿疼进食后缓解 ，夜间疼基础胃酸 服抗酸药缓解，秋、冬季好发（周期性 ） 3、确诊：电子胃镜 治疗： 1、外科手术适应证： 严重并发症：（绝对适应证） 穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的（相对适应证，已不多 见） 2、手术治疗方法： （1）胃大部切除术 （2）迷走神经切断术 胃溃疡的外科治疗 发病年龄40-60岁，比 十二指肠溃疡大15-20岁 临床分型： 胃溃疡分为四型： ：胃小弯角切迹附近，最多见，占50%，因 为血供少 ：胃与十二指肠溃疡并存，溃疡发生在近 幽门处 ：幽门管溃疡 ：高位胃溃疡，较少见，约占胃溃疡总 数的5%，溃疡位于胃上部1/3，胃小弯高位 距贲门4cm内。（常为穿透性溃疡，易出血 ，并发穿孔，老年人多见。） 2、临床特点： （1）节律性不如十二指肠溃疡明显。 （2）进食后疼痛加重。 （3）内科治疗效果相对十二指肠溃疡差。 （4）5%可发生癌变 治疗： 由于胃溃疡具以下特点： 1、内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外 科治疗。 2、药物治疗效果相对较差，易复发，病程长，易 出血、穿孔。 3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。 4、可以癌变。 5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难。 因而胃溃疡的手术适应证应较十二指肠溃疡宽。 胃溃疡的手术适应证： 1、严格内科治疗8-12W，溃疡不愈或复 发。 2、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿 孔。 3、直径大于2.5cm以上巨大溃疡或高位 溃疡 4、胃十二指肠复合溃疡。 5、不能排除恶变或已经恶变者 手术方法： 1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除， 胃十二指肠吻合术。 2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用 胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合 穿孔，解除梗阻。 3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的 一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而 定，包括溃疡在内的“远端”胃大部切除术，半口胃 空肠吻合。 溃疡过高可行溃疡旷置的“远端”胃大部切除术 。 4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡 面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行“远端”胃大部切 除术。 胃十二指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔（acute perforation of gastroduodenal ulcer）是常见并发症。 十二指肠穿孔多在球部前壁。 胃溃疡穿孔多在小弯。 病因病理： 1、胃、十二指肠溃疡粘膜防御机制和损伤 因子之间相互作用结果。 反复发作与缓解发生、发展愈合交替，正 常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆 膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后 ）。 2、穿孔后化学性细菌性中毒性休克 。 临床表现： 1、有溃疡病史（10%无）。 2、穿孔前有溃疡症状加重表现。 3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀 割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。 4、消化道症状、恶心、呕吐。 5、全腹肌紧张呈板状腹，全腹压痛反跳痛，以 右上腹明显。 6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。 7、站立位X线膈下有新月状游离气体（80%）。 诊断和鉴别诊断： 溃疡史+症状+体征。 以下情况诊断困难： 1、既往无典型溃疡病史。 2、老年、小儿，症状体征不典型。 3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊 。 5、X线无膈下游离气体。 鉴别诊断： 1、急性胰腺炎:左上腹腰背放射,血淀粉酶 。 2、急性胆囊炎 3、急性阑尾炎 治疗： 1、非手术治疗： 一般情况好，病史短，空腹，症状体征轻，胃肠减 压、输液及抗生素， 6-8h观察，症状加重及时手 术。治愈后应胃镜检查。 2、手术治疗： （1）单纯修补缝合术：手术短，操作简单 ，危险小，部分病人因溃疡行二次手术。 （2） 彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗） 适应性 必要性 术式：A、胃大部切除术。 B、迷走N切+胃窦切除。穿孔缝合+迷 切+胃空肠吻合术，穿孔缝合高选迷走N切断 术。 C、电视腹腔镜修补术。 术前休克 危险因素 穿孔时间 严重疾病 胃十二指肠溃疡大出血 大量呕血、黑便（柏油样便），Hb BP， P。每分钟出血量超过1ml 5-10%的胃十二指肠溃疡出血经非手术不能止血 。 病因病理： 1、胃溃疡（Gastric ulcer）动脉出血多：左、 右A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。小弯 2、十二指肠溃疡（duodend ulcer）:胃十二指 肠上A，胰十二指肠上A。后壁 3、BP血流缓凝块止血，胃十二指肠内 容物，不断蠕动，再次出血。 临床表现： 1、呕血，解柏油样便。 2、病史。 3、严重时出血休克状，P、BP、晕 厥。 4、红C压积48h阳性 率。胃镜检查的前提是生命体征平稳 鉴别诊断 胃癌 食管静脉曲张出血 胆道出血 治疗： 1、非手术治疗（大部分可治愈） （1）补充血容量 （2）给O2镇静，H2受体拮抗剂或质子泵抑制 剂及生长抑素的应用。 （3）急诊纤维胃镜诊断与止血。 （4）局部止血药 2、手术治疗： （1）指征： 严重大出血，短期内休克，多为难止较大 血管破裂。 6-8h内输血600-800ml，P、BP不能好转， 或24h内输血1000ml以上才能维持血压和红细胞比 容者。 不久前出现类似大出血。 正在接受内科药物治疗。 年龄60岁。 合并穿孔或幽门梗阻。 （2）急诊手术方法（宜在出血48h内进行） 溃疡在内的胃大部切除术。 十二指肠后壁穿透性溃疡（penetrating ulcer）应行旷置：切开十二指肠前壁，贯穿缝合出 血动脉，关闭12指肠残端，缝合胃十二指肠A+胰十二 指肠上A。 止血后迷走N干切断+胃窦切除或胃大部切除。 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 幽门梗阻（poloric obstruction）：幽门管 、幽门部、十二指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛 性水肿。 病理：幽门梗阻有三种 痉挛性 炎症性 瘢痕性 临床表现： 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。 呕吐，隔日食完全，无胆汁 有胆汁不完全 腹部、胃型 消耗：脱水、营养不良。 诊断： X线：见胃扩大，张力低，胃潴留（6h 1/4，瘢 痕性梗阻24h仍有残留）。 鉴别：胃癌，十二指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀 滞。 治疗： 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症 性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。 手 术 方 式 一、胃切除术 全胃切除术 近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术） 范围：胃远侧2/3-3/4，胃体远侧部分，胃窦 部、幽门部和十二指肠球部近侧。 理由： 切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃 相）胃酸分泌。 切除胃体大部，减少了分泌胃酸、胃蛋 白酶的壁C、主C数，头相胃酸分泌的靶器官 。 切除了溃疡的好发部位。 切除了溃疡本身。 重建方式： Billroth：胃十二指肠吻合术。 优点：1、接近正常生理状态 2、胃肠紊乱并发症少 缺点：1、十二指肠溃疡较大,炎症、水肿 行BI难。 2、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。 Billroth：胃大部切除胃空肠吻合术（结 肠前、结肠后）。 方法：切除胃远端，缝闭十二指肠残端，残 胃与上端空肠吻合。 优点：1、胃切除较多 2、吻合也不致张力过大 3、溃疡复发低 4、十二指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点：1、术后并发症、后遗症较BI多 2、生理扰乱大 （Roux-en-y）胃空肠吻合术，手术复杂，较 少用，具有术后减少胆胰液通过残胃的优点。 胃切除胃肠重建的基本要求： 1、范围：左A第1分支右与胃网膜左第1垂直 支分支左60%。 2、胃溃疡病灶应尽量切除，十二指肠溃疡病 灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。 3、吻合口、2横指宽，3-4cm为宜。 4、近端空肠长度，距屈氏（Treitz），结肠 前8-10cm，结肠后6-8cm，原则是无张力下越短越 好。 5、吻合口与结肠关系：结肠前、结肠后。 6、近端空肠段与胃大小弯关系。 二、胃迷走N切断术： 机理 完全消除神经性胃酸分泌 （头相） 减少迷走N引起体液性胃酸分泌（胃相） 迷走N切断术有三种类型： 1、迷走神经干切断术：食管裂孔水平切断、左 右迷走干（全腹腔）。 2、选择性迷走神经切断术：肝支及胃支以下切 断（全胃）。 3、高选择性迷走神经切断术： 三、手术方式选择 胃溃疡应以胃大部切除，B首选 十二指肠溃疡 B 迷走神经切断术应选择高酸十二指肠溃疡病人。 手术效果的评定： Visick ：优 无任何症状，营养良好。 ：良 偶有轻微不适及上腹饱胀，腹泻或有轻 度倾倒综合症，调整饮食能控制。 ：中 轻中倾倒综合征，反流性胃炎，用药物 调理可坚持工作，正常生活。 ：差 中重倾倒综合征明显并发症或溃疡复 发，不能工作，不能正常生活多需次手术。 胃十二指肠溃疡术后并发症： （一）胃切除术后并发症 1、术后出血 24h内48h手术残端放置引流管管+腹腔引流+空肠造口 营养或肠外营养。如炎症局限，也可试行保守治 疗。 5、术后梗阻 输入段梗阻 A、急性完全梗阻：是一种闭襻性梗阻。 原因：肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条 带压迫， 症状：突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁， 上腹压痛，甚至可及包块。 处理：手术，解除梗阻 B、慢性不完全梗阻 原因：输入对小弯，过短成角，过长扭曲。 症状：进食后30，上腹突然胀痛或绞痛喷射状 呕吐，大量不含食物的胆汁症状消失（输入段综合征 ）。 处理：非手术不缓，手术行侧侧吻合或Roux-y型吻 合。 吻合口机械性梗阻 吻合口过小 内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 输出段梗阻 原因：粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压 迫结肠后系膜裂孔未关闭好。 症状：上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。 处理：手术 6、碱性反流性胃炎：见B 原因：胃大切后1-2年后，胰液胆汁反流 入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向 转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、 出血。 症状：1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进 食后加重，制酸剂治疗无效。 2、胆汁性呕吐，呕后症状不缓解 。 3、体重减轻 治疗：轻胃黏膜保护剂、胃动力药及考 来烯胺（消胆胺） 重手术B改为Roux-y吻合 7、倾倒综合症 早期倾倒综合征：进食30内发生（排空过快） 。 原因：1、改变了正常解剖结构 2、吻合口过大 发病机理 未经胃液混合稀释的高渗性食物过快 进入小肠，导致: 肠源性血管活性物质分泌：腹绞痛、恶心呕吐及腹泻 高渗性食物使大量细胞外液进入肠腔:头晕、大汗、面 色苍白,P,Bp 。 治疗：低糖、少量多餐,干性低渗性食物，进食后 平卧。无效时手术。 晚期倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进 餐后2-4h，低血糖综合征。 原因：失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠 高血糖素大量释放并被大量吸收血糖 刺激胰岛细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发 生。由于其有一个消化吸收的过程，所以较晚发 生。 治疗：饮食调节。 8、吻合口溃疡： 原因：胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残 留。 症状：术后2年内，溃疡症状出现（十二指肠） ，多出现空肠侧，纤维胃镜确诊。 治疗：手术扩大胃切除或迷神经干切断。 9、营养性并发症： 原因：小胃综合征，进食不足，排空快，消化吸 收障碍。 体重减轻 贫血（铁、内因子） 腹泻、脂肪泻（胰液、胆汁） 骨病（钙磷代谢） 10、残胃癌 胃十二指肠溃疡行胃大部切除术后五年 以上残胃发生的癌。 20-25年多见，发生率2%左右 治疗：手术 11、迷走N切断术后并发症： 腹泻：1/3病人出现便次增多，与胆酸代 谢改变有关。 胃小弯缺血坏死 先天性肥厚性幽门狭窄 定义 新生儿期幽门肥大增厚致幽门机械性梗阻， 病因尙不十分明确。 病理 幽门部括约肌肥厚呈橄榄状，质硬有弹性， 幽门管狭长变细，。 先天性肥厚性幽门狭窄 临床表现 1、症状 出生后2-3周内进行性加重的频繁呕吐，呕吐物为“不含胆汁” 的胃内容物。 2、体征 典型的体征是剑突与脐之间可触及橄榄状的肿块(肥厚的幽门括 约肌)。 3、辅助检查 B超检查幽门肌肥厚,幽门管细长.上消化道钡餐示胃扩张、蠕 动增强、钡剂通过幽门受阻。 4、患儿有脱水、体重减轻、低钾性碱中毒及反常性酸性尿。 先天性肥厚性幽门狭窄 诊断 新生儿喷射性呕吐、剑突下橄榄状肿块及典 型的钡餐结果，可以确诊。 鉴别诊断 主要与导致新生儿呕吐的其它疾病相鉴别， 必要时作钡餐检查。 先天性肥厚性幽门狭窄 治疗方法 1、 幽门环型肌切开术，可经开腹或腹腔镜实施 。 2 、 术前强调纠正营养不良及水电解质酸碱平衡 紊乱。 3 、术中强调彻底切开肌层使粘膜自由膨出但不 可切破粘膜，同时切口远端不可超过十二指肠 。 胃 癌 胃癌（Carcinoma of stomach）：在全身 恶性肿瘤中占第一位 病因： （一）地域环境与饮食生活因素 食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐、生活习惯、地理 因素 （二）胃幽门螺杆菌： 1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸 便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致 癌。 2、降低氧自由基的消除。 3、毒性产物直接致癌或促作用。 4、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化 氮及氧自由基引起DNA损伤，基因空变。 5、癌基因产物致癌。 6、诱导细胞