肺栓塞的影像诊断第一部分课件

肺栓塞的影像诊断 （重点在CT） 定义 l 肺栓塞（PE）是指临床或病理上，肺 的部分血供因供应血管为来自栓塞的凝 块所阻塞而中断的情况。 l 广义的肺血栓病还包括由脓毒性、肿 瘤、羊水、脂肪、空气等所致的栓塞。 l 肺栓塞并不等于肺梗塞。 历史背景 l 1800年Virchow首次描述了静脉栓子和 PE的关系。 l 1922年Wharton和Pierson首次报告了PE 的X线表现。 l 上世纪60年代开始应用肺动脉造影，为 有创性技术。 历史背景 l 上世纪70年代开始应用核素通气/灌注 （V/Q）扫描，为间接证据。 l 1992年Remy-Jardin首先报告用螺旋 CTA作急性肺栓塞诊断。 l 1998年开始作CTA+深静脉的CTV l 近10年来快速CTA已成为另一种重要的 诊断工具。 发病情况 l 全球每年100-200/10万人发病，其中20- 40人死亡。美国65万例/年，死亡5万/年 。 l 综合医院中10-15%病人死于肺栓塞。 l 71%病例在发病1小时内得不到正确诊 断， 死亡率达30%。 l 得到正确诊断者（29%）的死亡率为 8%。 病因 l血栓形成的条件 l 1，血管内膜损伤；2，血流淤滞或湍流；3， 血凝集度过高。 l血栓形成的危险因素 l 先天性； l 后天性； l 高：长期卧床不起或制动，心梗，组织损 伤，癌，瓣膜修复术，播散性血管内凝血，存 在狼疮抗凝因子。 l 低：心房纤颤，心肌病，肾病综合征，血 雌激素过多，口服避孕药，镰状细胞贫血，吸 烟。 病理 l 大部分栓塞（75-95%）来自下肢及盆 腔深静脉，少数来自上肢等其他部位。 l 栓塞几乎都位于肺动脉分枝内，少数位 于肺动脉分叉处（马鞍状栓塞）。 l 因有支气管循环，仅15%发生肺梗塞， 多为心衰者。 病理 l 肺梗塞为肺泡壁和细支气管的缺血性 坏死和肺区内的出血。 l 多位于下叶，多发，底位于胸膜，尖指 向肺门；以后纤维化。 l 大多数急性者4-6周吸收，1%者不吸 收，机化或再开通，遗留下血管壁有残 留增生，可使肺动脉阻塞或狭窄，成为 慢性肺栓塞，可导致肺心。 临床表现 l 多有心衰、手术史、癌症史、长期卧床 不起史。 l 症状无特异性，从无症状到 猝死。 l 呼吸困难、胸痛、咳嗽、喀血、低血压 、心动过速、发热和胸膜磨擦音等。 l 实验室检查常无特异性。 影像学表现 l胸片 l肺动脉造影 lCT l肺通气/灌注（V/Q）扫描 lMRI lUS 胸片 l 无特异性，可正常。 l 无梗塞的急性肺栓塞 l 局部肺血流减少（Westermark征）检出率 7%。 l 气腔实变（支气管动脉侧支循环出血）及 线影，7-10天吸收。 l 主或下肺动脉增粗。 l 盘状肺不张。 胸片 l 有梗塞的急性肺栓塞 l 病后12-24小时出现病灶，多位于下肺，楔 状（Hamptons，驼峰），尖指向肺门，无空 气支气管征。 l 早期边缘模糊，以后变得清楚；几周后才 吸收，留有纤维。 l 大于4cm者可出现空洞。 l 50%有胸水。 胸片 l胸片在诊断上的价值 l 敏感性33%，特异性59%。 l 主要作用为除外其他疾病。 肺动脉造影像 l放大时可检出直径2mm的栓塞。 l 主要表现： l 1， 肺动脉内充盈缺损，远端血管变 细。 l 2，肺动脉分支闭锁，但无特异性。 肺动脉造影响很大 l金标准。 l 阴性敏感性98-99%，675例阴性者中假阴性 仅4例（0.006%）。 l 阳性表现特异性100%。 l 20%病例对造影有禁忌征。 l 合并症发生率3-5%， 死亡率0.5%。 l 读片差异达1/3，对亚段栓塞的读片差异为 34%。 l CT l 早期CT只能发现中央肺动脉内的栓塞 。 l 20 世纪90年代发展的快速扫描技术（ 螺旋和电子束CT）带来了肺栓塞诊断的 新时代，已能发现段和亚段肺动脉内的 栓塞。 l 螺旋和电子束CTA在无创性诊断急、 慢性肺栓塞中有重要价值。 CT平扫技术 lCTA前要先作常规平扫。 l 1，分析胸膜和肺实质异常，气道和 胸壁；2，检出妨碍分析的钙化肺门淋巴 结及钙化栓塞；3，正确定位解剖容积。 l 薄层，间隔15mm，可用低mA以降低 剂量。 l 可仅照肺窗照片，窗宽1500HU，窗 位-500HU。 螺旋CTA扫描方法 l单排螺旋CT l 层厚3mm l 重建间隔2mm l 螺距2 l 平均扫描时间24秒 螺旋CTA扫描技术 l多排螺旋CT l 层厚1.25mm l 重建为间隔0.6-1mm ，层厚1.25mm l 螺距6 l 床进7.5cm/s 螺旋CTA扫描方法 l 范围 主动脉弓至下肺静脉或膈，12 -14cm。 l 深吸气后闭气，扫描时间10-20秒。 l 不能闭气者也可在平静呼吸下扫描， 但常仅能检出中央动脉内的栓塞。 螺旋CTA扫描方法 l注射浓度及速率 l 100-150ml，3-5ml/s l 高浓度(350-370mg/ml）造影剂常造成静脉内 的星状伪影。 l 高浓度、慢速率(2-3ml/s) ，但常不能检出段 栓塞。 l 低浓度(120mg/ml)、快速率(7ml/s) 也可能遗 漏段栓塞。也有用15- 24-30%浓度、4-5ml/s。 l 最好的方法尚无定论。 CTA扫描方法 l 延时时间 （18-20号针，从肘前静 脉注入，注速4ml/s） l 右心功能正常者10-12秒。 l 右心衰、肺动脉高压者15-18秒。 l 时间 密度曲线：注射20ml造影剂 后 ，做一系列间隔4秒的主肺动脉扫描， 取得密度最高的时间。 CT表现 l急性肺栓塞 l 1，部分性充盈缺损：中央或边缘性血管内 低密度区，周围绕以多少不等的造影剂，边缘 规则或不规则。 l 2，完全性充盈缺损：血管内低密度区，占 据全血管，周围无造影剂。 l 3，轨道征：栓子浮动在管腔内，造影剂可 从血管壁和栓子间通过。 l 4，血管壁缺损：管壁周围低密度区。 CT表现 l急性肺栓塞 l 马鞍状肺间栓塞：骑跨于两侧主肺动脉上， 小于左或右肺动脉内栓塞的直径，这意味着易 在该处断裂；残余的栓塞位于左、右肺动脉内 ，成为两侧肺内独立的栓塞，也可因吸收而消 失；即使没有断裂者，在分叉处的栓塞直径也 进一步缩小。这种马鞍状栓塞的断裂可误认为