优化起搏治疗的步骤和方法ppt课件

*1 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 4优化起搏治疗的步骤和方法 Speaker 邹鹏 2010-11 为什么要优化起搏治疗？ 4患者之间的差异很大，需要个性化的治疗方案，以 得到最佳治疗效果 4随着临床研究、起搏理念和科技的发展，起博器中 增加了越来越多的新功能，临床医生有了更多的选 择方案来更有效的管理患者的疾病 优化起搏治疗和起搏器随访的关系 4优化起搏治疗是起搏器随访的重要组成部分 4重点是根据患者情况调节起搏器参数，使其获得最 佳的治疗效果 4应当在起搏器故障和并发症得以解决后进行 4需要掌握各种起搏器功能的作用和应用方法 4需要了解起搏器高级功能的心电图表现 优化起搏治疗的步骤 4优化起搏器的基本功能 n 起搏电压、感知灵敏度、起搏阻抗、电池寿命 4优化起搏频率 n 低限频率、睡眠频率、上限跟踪频率、频率应答功能 4减少不必要的起搏 n 鼓励房室结下传 n 鼓励窦性节律 4快速性心律失常的监测与管理 n AT/AF、VT/VF *5 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 4优化起搏器的基本功能 优化起搏器的基本功能 4目的 n 保障起博器正常工作 起搏回路完整、100%夺获、无感知异常 n 延长起搏器寿命 4关注点 n 起搏阈值起搏电压 n P波、R波振幅感知灵敏度 n 起搏阻抗 n 电池电压、电池内阻和电池寿命预估 4策略 n 充分利用起搏器的自动化功能和随访工具以节省时间 n 密切关注阈值、振幅、阻抗等的长期表现 其他其他 20%20% 记录文件记录文件 30%30% 感知感知 15%15% 阈值阈值 25%25% 频率反应频率反应 15%15% Marshall M, Butts, L, Flaim, G, et al. Predictors of time requirements for pacemaker clinic evaluation. PACE 1995; 18 Pt II:952. Abstract and Internal Medtronic Time-Motion Study. 调整起搏和感知占用随访时间的40% 重要的起搏器自动化功能 4自动阈值管理 n 心房：ACM n 心室：VCM 4自动感知管理 n 感知保障（Sensing Assurance） 4自动电极导线监测 n 阻抗 n 极性 起搏参数界面 自动功能的标志起搏、感知、极性的全自动管理 ACM和VCM的程控界面 自动阈值管理长期趋势（Quick Look II） 自动阈值管理安全、准确、可靠 4经过对200名植入EnPulse起搏器的患者进行长期观 察，ACM功能安全、精准、可靠1。 4ACM可减少起搏器随访时间1。 4经植入后6个月的随访观察，VCM 和ACM 功能准确 、可靠、安全2。 4ACM没有因为发放心房的测试脉冲而导致房性心律 失常3。 1. Heart Rhythm,Vol 2,No 11, November 2005 2. PANAROMA 3. Sheldon T, et al. PACE. 2000;23(Part II):634. Abstract 325 感知保障(Sensing Assurance) 4根据起搏器看到的P波、R波振幅，自动调整感知灵 敏度 感知保障的长期趋势 自动电极导线监测 Quick Look II：关键数据 一览无余 *19 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 4优化起搏频率 优化起搏频率 4目的 n 保障患者在日常生活的不同时段，如休息（睡眠）、工作 、一般活动、剧烈活动，都能有恰当的心率支持，避免因 心率相对较低出现的缺血症状，从而保持较高的生活质量 。 4关注点 n 患者在不同时段的症状 n 低限频率 n 睡眠频率 n 上限跟踪频率 n 频率应答功能 低限频率（LR） 4起搏器允许的最低心率 n 单腔 AAI(R)：是最低心房率 VVI(R)：是最低心室率 n 双腔 房室同步：是最低心房率（心室跟踪心房） 房室失同步：是最低心室率 4滞后功能会使起搏器出现低于低限的起搏心率 4可根据患者的需要调整 睡眠频率（Sleep Rate） 4模拟正常心脏在睡眠期间的频率变化（降低） 4减少不必要的起搏频率，增加窦性心律 低限 频率 睡眠 频率 频率 30 分钟 30 分钟 床上时间清醒的时间 时间 睡眠频率（Sleep Rate） 4程控方法 n Additional Features Sleep On 睡眠频率（Sleep Rate） 4意义 n 更适合人体生理需要 n 有可能降低心房起搏百分比 n 有可能降低心室起搏百分比 n 延长起搏器寿命 上限跟踪频率（UTR） 4起搏器跟踪自身心房节律的上限，当心房率超过此 限制时，将不能保持1:1跟踪，而表现为文氏行为 4可防止起搏器跟踪过快的心房率 4调整数值应考虑患者的心房状况、年龄、运动量 上限频率行为 心房率 心 室 频 率 1:1 跟踪文氏2:1 跟踪 UTR LR LRUTR 频率应答功能 4心率是增加心排量的主要储备能力 房室同步 心肌收缩力 频率应答 CO=HRSV。通常，每搏输出量（SV）仅能增加50%的心排 量，而心率（HR）增加能使心排量提高至300%。 变时性功能不全（CI）的四种表现 Lau, CP., Rate Adaptive Cardiac Pacing, 1993 频率适应性起搏 日常活动 频率适应性起搏 固定频率起搏 正常心率 心率 bpm 睡眠 醒来 坐起 走路 跑步 休息 150 100 50 0 4年长者需要与年轻人同样高的心率支持 4妇女需要至少与男性一样的心率支持 4活动少/欠健壮者需要更积极的心率支持 不同人群对频率应答的需求 1、日常活动 休息时：6080bpm 行走时：通常会到 90100bpm 2、剧烈运动 心率100个人最 大心率储备 （220-年龄） 日常活动与剧烈运动的心率特征 运动测试 Exercise Test 4使频率应答功能更适合患者需求 手动调整斜率 *34 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 4减少不必要的起搏 减少不必要的起搏 4目的 n 鼓励房室结下传，降低右室起搏百分比 n 鼓励窦性心律，降低心房起搏百分比 4关注点 n 患者的基础疾病 n 心室起搏百分比 n 心房起搏百分比 n 调整相关功能前后患者的症状 4策略 n 充分发挥MVP、Search AV+、Search AV等功能 n 心室起搏百分比最好降至40%以下 n 监测、防止发生PMT和2:1阻滞 MOST Sub-Study Danish IDanish II 一个相同结论结论 ： 不必要的右室心尖部起搏，是非常重要的HF和AF预测预测 因子 DAVID 回顾性分析认为RVA起搏具有危害 4当DDD伴有较高比例的心室起搏时，右室心尖部（ RVA）起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益 处 前瞻性研究 SAVE PACe 的结论 4与传统双腔起搏组相比： n 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略（ Search AV +, Search AV, MVP）的试验组可以减少90% 以上不必要的右室起搏 n 试验组的持续性房颤风险性降低40% n 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40% 因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率 指南：最小化不必要的心室起搏非常重要 鼓励房室结下传的方法 4MVP n 有DDD后备的AAI起搏模式 4Search AV+ n 自动调整AV间期，超大的选择范围 4Search AV n 自动调整AV间期，标准的选择范围 检查应用AT/AF 事件计数 2:2739-2745. 9. Katsivas A, Manolis A, Lazaris E, et al. Atrial Septal Pacing to Synchronize Atrial Depolarization in Patients with Delayed Interatrial Conduction. PACE 1998;21(II):2220-2225 10. Medtronic data on file. Longevity projections are based on a Medtronic Kappa 701, DDD 60. Atrial and ventricular outputs programmed to 2.5 V and 0.4 ms on a 500 ohm system. 频率应答先提供支持，待病 人窦性心率追上后，窦性优先 使起搏器跟踪自身心率。 窦性优先使起搏器尽可能跟 踪到最大自身心率，然后由频 率应答提供更高的支持。 窦性优先使起搏器随时跟踪 自身心率。 心率升高缓慢 Adapted from Wassmund, Kappa TCP 最高工作量时出现变时功能不良 Adapted from Wassmund, Kappa TCP Adapted from Wassmund, Kappa TCP 心律不稳定的患者 窦性优先的临床基础 4运动时，频率应答可能超过原本足够的窦性心率， 起搏器最好能够搜索稍低于传感器频率的窦性心率 窦性优先的工作方式 主动搜索发现窦性心律 窦性心律超过传感器频率 窦性优先的效果 4窦性优先开启后，不但心房起搏减少了7%，心室起 搏也减少了10% 4另一个小型实验中 (Gelvan et al. 1998)，窦性优先 使心房感知增加了12% (8-19.5%) Gelvan et al Futura 2000; Kappa 700 European Registry 窦性优先的诊断数据 4根据诊断数据可以回答3个问题 n 哪种变时功能不良？ 事件发生时的心率高低 n 窦性优先和频率应答参数需要调整吗？ 事件的数量和长短 n 是否因多发房早或房性心动过速诱发？ 自身事件还是搜索事件？ 4若极少或从无窦性优先事件，可以考虑关掉此功能 。 程控窦性优先 *50 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 4快速性心律失常的监测与管理 快速性心律失常的监测与管理 4目的 n 利用起搏器对房、室节律的监测功能评估患者病情的变化 和治疗方法（包括非起搏疗法）的有效性 n 起搏疗法为患者控制AT/AF提供了更多选择 n 监测VT/VF并及时予以治疗 4关注点 n 房、室节律的相关诊断图表 n 患者长期节律变化的趋势和治疗方法间的关系 4策略 n 充分发挥起搏器的自动诊断功能 n 尝试干预房颤或终止房颤的功能 n 注意心室高频事件 Bialy D, Schumacher DN, et al. JACC. 1992;19:41A AF是最常见的心律失常 430 - 40% 的65-85岁SND /AVB患者在植入时即有 AT/AF史 4无AT/AF史的患者5年内房 颤发生率是40 - 60% Benditt D, et. al. PACE. April 1999; 22 (4 Part II) 809:902. Feinberg, WM, et. Al. Arch of Int Med 1995; 155:469-473 起博适应证患者中的AF发病率 设置AT/AF的诊断条件 诊断成立的标准 诊断终止的标准 4识别基本条件（类似ICD） n AA间期 n AT/AF计数器 设置AT/AF的诊断条件（EnRhythm） 4心房高频事件 n EGM n 发作日志 4心脏指南针（Cardiac Compass） n 房颤负荷 n AT/AF期间的心室率 n 心房、心室起搏百分比 n 心衰监测（平均心室率、患者活动度、心率变异性） 起搏器监测AT/AF的诊断图表 心房、心室高频事件 三种观察方式 4 Plot 点状图 n 观察房、室节律 4 EGM 腔内电图 n 事件的标记通道 和波形 4 Text 文字描述 n 事件的发生时间 、程控设置，治 疗方案等细节 事件详细报告（EnRhythm） 心房高频事件 评估 中风 风险 评估室率控制治疗 评估节律控制治疗 心脏指南针 4 长达14个月的监测数据，患者 的病情趋势一目了然 4 节律监测：每日AT/AF负荷 n评价药物治疗的有效性 n评估中风风险 4 频率监测：AT/AF期间的心室率 n室率控制方法的有效性 4 起搏监测：VP%、AP% n起搏百分比与AT/AF的关系 nMVP的有效性 4 心功能监测：3项指标 n日间/夜间平均心室率 n患者活动度 n心律变异性 n监测患者心衰趋势 心脏指南针（EnRhythm） 4三种直方图，评估节律控制和频率控 制 n % Atrial sense & pace n % Ventricular sense & pace n V. Rate During AT/AF 4两个时间段的对比，客观评估药物治 疗的有效性 n Prior to last session (long term) n Since last session (short term) 4AT/AF 时的平均心室频率数据可以评 估药物治疗: n Rhythm-control (Time spent in AT/AF) n Rate-control (V rates during AT/AF) 心率直方图报告（EnRhythm） 频率控制频率控制 节律控制节律控制 中风风险控制中风风险控制 抗心律失常药物抗心律失常药物 射频消融射频消融 抗凝治疗抗凝治疗 起搏疗法起搏疗法 体外体内体外体内 除颤除颤 4由于房颤的机制复杂多样，目前没有 某种单一的疗法证明是完全有效的 4 由于起搏器具有持续可靠的监测功能 ，有利于治疗效果的定量分析和评估： n 起搏和特殊的程序针对不同的潜 在促发机制提供相应的干预 n 早期终止房性心动过速并恢复窦 律，可以减少因房颤引发的中风/ 栓赛的风险 n 恢复窦性节律可以逆转电重构* 4持续监测 持 续 监 测 评 估 起搏疗法是房颤联合治疗中的重要一部分 4ACC/AHA/HRS2008指南： n 基于心房的起搏方式相比心尖部起搏，可以减少起 搏器病人房颤的发生率！ n 过多的心室起搏是预测房颤发生的独立危险因子！ 4SAVE PACe 研究： n 在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略 (Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少 90%以上不必要的右室起搏 n 试验组的持续性房颤风险性相对降低40% n 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少 了因房颤引起的射频消融治疗和心衰住院率 预防AT/AF：减少不必要的起搏 起搏器AT/AF患者的治疗方案 4控制AT/AF期间的心室率 n 模式转换（Mode Switch） n 空白期房扑搜索（Blanking Flutter Search） n 心室反应性起搏（VRP/CAFR） 4AT/AF的干预疗法 n PMOP n APP n ARS 4终止AT/AF（Reactive ATP） 4在发生AT/AF时，起搏器自动从DDD/R模式切换为 DDIR模式，防止跟踪过快的心房率 控制AT/AF期间的心室率：模式转换 MS 控制AT/AF期间的心室率：模式转换 MS AEGM ECG 控制AT/AF期间的心室率：空白期房扑搜索 4有些房扑恰好间隔的落入PVAB中，起搏器不能识别 ，也不能发生模式转换，而以2:1的频率跟踪，造成 心悸。空白期房扑搜索可快速终止此情况。 AEGM ECG 4在房颤发作时，起搏器可以逐跳调整心室起搏频率 ，消除过短和过长的RR间期，使心室率相对稳定， 起到室率控制的作用。 VRP/CAFR OFF VRP/VAFR ON 控制AT/AF期间的心室率：VRP/CAFR 控制AT/AF期间的心室率：VRP/CAFR ON OFF AT/AF的干预疗法 4 PMOP：模式转换后超速起搏 n 针对早期复发性房颤，在房颤事 件终止后给予临时的高频率心房 起搏 4