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文档简介
急腹症临床诊断思维及程序 Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen pain 北京市房山区良乡医院普外科 曹双军 急性腹痛诊治过程 中面临的困惑 海市蜃楼 w何谓急腹症? w急腹症的特点 w急腹症诊断与鉴别诊断 w急腹症的临床诊断思维及程序 急腹症(acute abdomen pain)定义 w“一类以急性腹痛为突出表现,需早期诊断和 及时处理的腹部疾患”外科学 wThe term acute abdomen designates symptoms and signs of intra -abdominal disease usually treated best by surgical operation. Sabiston Textbook of Surgery,17th ed. 急性腹痛早识别早诊断的意义 w患者最常见的主诉 w医师最头痛的症状学 w处理不当最易产生纠纷 w起病急,病因繁杂,病情多变,涉及学 科广,诊断处理不当,常可造成恶果 w尽快作出诊断,防误诊、漏诊及误治, 从而改善预后 w发病急,进展快, w变化多,病情重,病因复杂等。 w可涉及内、外、妇、儿各科,同时包括腹 腔脏器以外的急性疾病。 w临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错 误治疗 w其为外科临床常见病、多发病,约占普通 外科急诊的25%左右。 急腹症特点 急腹症分类 一、一、 按学科分类(四类):按学科分类(四类): 内科急腹症内科急腹症 外科急腹症外科急腹症 妇产科急腹症妇产科急腹症 儿科急腹症儿科急腹症 二、根据病变性质不同归纳为六类 1、炎症性急腹症(细菌性和化学性) 2、穿孔性急腹症 3、梗阻性急腹症(嵌顿疝、尿路结石、结肠肿瘤) 4、脏器扭转性急腹症 5、出血性急腹症 6、损伤性急腹症 另外,引起急腹症或急性腹部症状的其它疾 病即非真性急腹症如:肿瘤性急腹症、血管病变 、先天性缺陷、功能性紊乱及全身性疾病所致急 腹症 三、根据常见病因或系统分类 1、腹壁疾病:炎症、血肿等 2、腹腔内疾病:腹腔内脏病变腹腔脏器血管病 变(包括肠系膜病变)腹膜病变(*结核、癌性腹膜炎 等)盆腔与内生殖器病变(*妇科疾病) 3、腹膜后疾病(*泌尿系、肿瘤等) 4、全身其他系统病变:胸部疾病心脏疾病全 身性感染性疾病变态反应及结缔组织病(*腹型紫癜) 中毒性疾病及电解质紊乱(*汞、铅中毒,低钾血症等 )代谢性疾病(*酮症酸中毒等)血液系统疾病寄 生虫病中枢神经系统疾病(*腹型癫痫、癔症等)脊 神经疾病(*带状疱疹等) 内脏痛的解剖和生理 胚胎期原肠发育 前肠:胃、十二指肠、肝胆、胰腺 上腹部 中肠:小肠、升结肠横结肠 脐周围 后肠:脾曲以远结、直肠(不包括肛管) 下腹部 内脏的感觉与体干神经(体壁和膈躯体神经) 和自主神经(交感神经和副交感神经)支配都有关 。 人体腹部神经有下6对胸神经及第1腰神 经支配(T6L1) 内脏器官的感觉阶段性分布特点,即牵 涉痛以伴有Head皮肤感觉过敏带及腹壁紧张 为特点。 腹腔脏器的神经通路与脊髓段 w 脏器 神经通路 脊髓段 w胰周边部分 肋间神经712 胸7-12 w 中央部分 膈神经 颈3-5 w肝、胆、胰、脾 内脏大神经 胸7-9 w胃、十二指肠 内脏大神经 胸7-9 w小肠 内脏大神经 胸9-11 w结肠、阑尾 内脏小神经 胸11-12 w膀胱底部、子宫 内脏最下神经 胸11腰1 w底、体部及附件 w肾输尿管睾丸 w膀胱体、颈部、 骶前丛 骶2-4 w子宫颈部、前列 w腺、直肠、乙状 w结肠末端 腹 腔 神 经 节 腹部神经节段性分布的临床意义 1、认识内脏疼痛的起源 胃、十二指肠与T7-9脊神经支配区 上腹部和背部脊柱两侧 胆囊、膈中央部分C3-5脊神经支配区 右肩部 心绞痛 左臂部、右上腹部 下叶性肺炎腹痛 胰腺疼痛 背部 输尿管疼痛腹部和下腹部、大腿内侧 直肠疼痛 骶骨放射 阑尾T11-12脊神经支配区右下腹 ? 2、 避免诊断错误 胸神经下半部分不仅供应胸部,也 供应腹壁,故胸部、胸椎病变时可出现 腹部牵涉性疼痛,易误诊。 如右侧肺炎、胸膜炎,由于炎症刺 激肋间神经和腰神经分支(胸6-腰1) ,可引起右侧上、下腹痛易被误诊为胆 囊炎或阑尾炎。 3 3、 了解腹部腹肌紧张的临床意义了解腹部腹肌紧张的临床意义 腹膜壁层腹膜壁层反射弧反射弧腹壁肌肉的痉腹壁肌肉的痉 挛挛肌肉紧张,严重者肌肉紧张,严重者“板状腹板状腹”。 4 4、 用于麻醉、止痛用于麻醉、止痛 通过内脏器官传入纤维的节段性支通过内脏器官传入纤维的节段性支 配特点,麻醉、毁坏相应的神经根,以配特点,麻醉、毁坏相应的神经根,以 用于麻醉平面的选择和解除中晚期内脏用于麻醉平面的选择和解除中晚期内脏 癌症疼痛。如胰腺癌等。癌症疼痛。如胰腺癌等。 腹痛的发生和传导机制 一、躯体性痛 二、内脏痛 三、牵涉痛 内脏痛和躯体性痛的区别 内脏痛 躯体性痛 疼痛部位 腹中线上对称性模糊 对称性,局限性,痛在病处 疼痛性质 钝痛,少有绞痛 锐痛 病人感觉 钝刺痛 刀割样痛,跳痛 持续时间 周期性,间歇性 持续性 恶心、呕吐等 自主神经症状 常有 常无 体位变化 可缓解疼痛或辗转不安 活动加重,常被动保护体位 疼痛机制 空腔脏器痉挛,膨胀,缺血 壁腹膜、肠系膜及小网膜等 感觉神经的物理、化学刺激 药物治疗 解痉剂有效 镇痛剂有效 三、牵涉痛 又称放射痛或感应性疼痛,是腹部脏器引起 的疼痛,刺激经内脏神经传入,有些和躯体传入纤维 共用同一神经元,使似乎不相干的部位同时感觉疼痛 。因影响相应脊髓节段而定位于体表,即内脏发生病 变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛。特点 有: 痛阈较低、疼痛程度剧烈、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症(肌紧张、反跳痛) 定位明确 植物神经反射缺如或少见 这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带( Heads Zones)。有时为患者的最重要的主诉,有时为患者的最重要的主诉, 如胆囊炎。如胆囊炎。 但刺激强烈时可出现内脏神经反射性的胃肠但刺激强烈时可出现内脏神经反射性的胃肠 道症状。可作为诊断内脏疾病的重要依据。同时道症状。可作为诊断内脏疾病的重要依据。同时 出现反射性腹肌紧张,为保护性反应,出现反射性腹肌紧张,为保护性反应,一般不伴一般不伴 固定的触痛和反跳痛固定的触痛和反跳痛。注意与壁腹膜受刺激时的。注意与壁腹膜受刺激时的 腹肌紧张即腹膜刺激征相鉴别。腹肌紧张即腹膜刺激征相鉴别。 对腹痛机制的认识 腹部病变产生的三类腹痛 w内脏痛:钝痛,定位差,常伴有自主神经功能紊乱如 恶心、呕吐、面色苍白。 w躯体痛:精确定位在病变部位,较剧烈。 w放射痛:远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神 经支配区域(皮肤、深部组织)的感觉或痛觉过敏带( Heads zones),定位较准确。 C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射(感应、反 射、牵涉性)痛 -纤维 急性腹痛常规的诊断流程 遵循“定性、定位、定因” 及对征 候群“一元化”解释原则,不要过分依 赖复杂的检查。 w病史 w体格检查 w辅助检查 w综合分析 急性腹痛常规的诊断流程 wThis decision requires evaluation of the patients history and physical findings, laboratory data, and imaging tests. Sabiston Textbook of Surgery,17th ed. 急性腹痛常规的诊断流程 w迅速、细致的询问病史、详细的体格检查 (重视病人的生命体征BP、HR) w选择作一些辅助检查 w综合全面的材料分析 w动态观察病情变化,及时扑捉新的信息 分析急腹症的步骤包括: (一)详细的病史 (二)细心的体检 (三)相关的实验室资料 (四)必要的影像学检查 (五)腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗术 (六)合理的综合分析能力 急腹症诊断过程中注意事项: 特殊危急情况的出现,如休克、多器 官功能不全和障碍 患者的特殊性,如小孩、孕妇、老龄 ,酗酒或精神病患者,老年伴随病的处理 (老年人的病理变化与症状、体征轻重不成正比) 以往的手术后遗症 (一)病史 w腹痛与年龄、性别、职业的关系 w起病方式和诱因 w腹痛性质 w腹痛程度 w腹痛部位 w腹痛伴否放射痛 w腹痛与伴随症状的关系 w既往史、个人史、月经史 (一)病史 w腹痛与年龄、性别、职业的关系 青壮年/中老年 育龄期妇女/男性 工种 w起病方式和诱因 注意起病急缓、距就诊时间 与饮食关系(空腹/饱餐/油腻餐/饮酒 )、腹外伤、剧烈活动 、上感 (一)病史 w起病情况 有无先驱症状 内科急腹症先有发热、呕吐后出现腹痛 外科急腹症则先有腹痛,继之发热 (一)病史 w腹痛性质(“定性”) 可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质( 炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血)诊断极其关键。 持续钝痛或隐痛: 炎症、出血性病变刺激腹膜 阵发性绞痛: 管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血 持续性腹痛阵发性加重:炎症与梗阻并存(二者互为 因果关系) (一)病史 w腹痛程度 相对较轻:炎症(阑尾炎、胰腺炎) 程度较重、难以忍受:空腔脏器痉挛、梗阻; 缺血;穿孔 壁层腹膜含-纤维、C纤维,对痛刺激定较好更明 确,痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧,因此壁层腹膜痛者常 静卧不动,有触痛、肌卫(化学性、细菌性腹膜炎);而 单纯内脏痛者常辗转反侧、痛不欲生(肠梗阻、泌尿系结 石、胆结石、肠系膜缺血、消化道穿孔) (一)病史 w腹痛部位(“定位”) 腹痛起始和最显著的部位,病变所在部位 有无转移痛,放射痛 阑尾炎-转移性右下腹痛 网膜回肠-中上腹/脐周 胆道病变-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 肾绞痛会阴放射 表1 腹痛定位一般规律 胚胎原始肠管成人结构脊髓节段腹痛定位 前肠远端食管、胃 十二指肠、肝 胆、胰 T5、T6T8、 T9 上腹部、剑突 与脐孔之间 中肠小肠、阑尾、 右半结肠 T8、T11L1脐周 后肠左半结肠、乙 状结肠、直肠 T11L1小腹部,脐孔 与耻骨之间 表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位 内脏器官感应(牵涉、放射痛) 胃、十二指肠背部 胆囊肩胛间区、右肩、右肩胛下角 胰腺背部 子宫、附件腹股沟、大腿内侧 膀胱腹股沟 输尿管、肾盂腹股沟、阴唇、阴囊 睾丸脐部 心脏肩+臂、颈、颌、上腹、左耳下 (一)病史 w诱发加剧或缓解疼痛的因素 急性腹膜炎静卧减轻,腹壁加压或改变体位时 加剧 铅绞痛时患者喜按 胆绞痛时因脂肪餐诱发 急性胃扩张常有暴饮暴食史 暴力作用常是肝脾破裂 (一)病史 w腹痛时的体位 辗转不安,腹痛喜按多为胃肠道疾病;拒按多为肝 、胆系疾病。 活动疼痛加剧,蜷曲侧卧痛减轻多为腹膜炎。 前倾坐位或膝胸位痛减轻多为胰腺疾病。 (一)病史 w伴随情况 恶心、呕吐反射性内脏神经受刺激所致-阑尾 炎,溃疡穿孔 胃肠道通过障碍呕吐-较晚较重-肠梗阻 腹痛后停止排便排气机械肠梗阻 腹泻或里急后重-肠炎或痢疾 腹痛伴血便:绞窄性肠梗阻、肠套叠、溃疡性结 肠炎、坏死性肠炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成) (一)病史 w伴随情况 w小儿果酱样便肠套叠 w绞痛伴有尿频尿及尿痛泌尿系感染或结石 w伴有胸闷咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺 部炎症心绞痛肺栓塞 w伴寒战高热急性化脓性胆道炎症腹腔脏器脓肿、 大叶性肺炎等 w伴黄疸急性肝胆道疾病、胰腺疾病、急性溶血等 (一)病史 w伴随情况 伴休克:急性腹腔出血、急性化脓性胆道炎症、绞 窄性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性 心肌梗死等 伴血性腹水:腹腔内脏或异位妊娠破裂,恶性肿瘤 腹腔内转移,腹膜恶性肿瘤,少数结核性渗出性腹 膜炎等。脓性腹水:化脓性腹膜炎 (一)病史 w既往史 重点询问既往有否引起急性腹痛 病史,有无类似发作史;手术史、 月经生产史、外伤史及有害物接触 史等。 (二)体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据 w全身情况 一般情况(T、P、R、BP ) 第一印象极具价值:神志/体位+ 表情/皮肤(黄染、淤斑、贫血) w腹部检查 检查顺序:“视、触、叩、听” “肛、殖、量、穿” (二)体格检查 “肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械,首诊 医生可以独立完成,对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。 w肛 直肠、子宫直肠陷窝 w殖 阴道(宫体、宫颈、附件) w量 肝/脾/腹围 w穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗 (三)辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多 的辅助检查,而应立足于病史和体格检查。 w三大常规:例行检查+尿潜血/尿糖 wX线: 胸片/腹平片(气腹、液气平、结石影) wB超: 急诊B超(腹内积液、结石;盆腔妇科疾病 ) wCT: 对实质脏器、血管病变极具诊断价值 w内镜: 消化道出血 w腹腔穿刺、后穹隆穿刺:出血、化脓性病变 腹腔镜探查 1、实验室检查 常有血常规、凝血功能、电解质与血气 分析、血清酶的测定、血糖等。(举例:电解质 紊乱-SAP) *血常规中WBC可提示有无炎症和中毒等 ,RBC、Hb、HCT的连续监测用以判断有无腹 腔内出血。 *尿常规中,大量红细胞提示泌尿系损伤 或结石,尿胆红素阳性提示存在梗阻性黄疸 。 *血、尿淀粉酶或腹腔穿刺液淀粉酶明显 升高提示急性胰腺炎或胰腺损伤。 *腹腔穿刺液常规镜检,革兰氏阴性杆菌 常提示继发性腹膜炎, *溶血性链球菌提示原发性腹膜炎,革兰 氏阴性双球菌为淋菌感染。 *人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定对诊断 异位妊娠提供帮助。 膈下游离气体 十二指肠球部前壁溃疡急性穿孔 肾周积气 肾周积气 十二指肠破裂立位腹平片 急性肠梗阻 气液平面 气液平面 气液平面 急性肠梗阻 气液平面 气液平面 气液平面 肝脓肿CT 气液平面 胆囊结石 慢性结石性胆囊炎 步骤一 询问病史 包括: 腹痛开始时间;部位;是阵发性 还是持续性;有无恶心、呕吐;有无腹泻 或肛门停止排气、排便;有无发热;腹痛 时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响;既往史 :手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史 、慢性疾病史、吸烟饮酒史女:月经、白带 情况 步骤二 体格检查 望:一般情况、体位、腹式呼吸和有无 腹胀、胃肠型、有无手术疤痕等; 听:有无肠鸣音 叩:移动性浊音 触:有无压痛、反跳痛、肌紧张 生命体征:体温、血压、脉搏、呼吸 步骤三 得出初步印象(IMPRESSION) 步骤四 辅助检查、验证印象 如有休克等危及生命情况,则先急救处 理(抗炎、补液、解痉、纠正休克等),不 能搬动。 辅助检查包括:血尿常规、血尿淀粉酶 、尿HCG、肝肾功能电解质、血糖、X线(腹 部立卧位片、胸片)、超声、CT、ECG,腹腔 穿刺等 步骤五 辅助检查与印象相符,诊断 明确,进一步治疗。 与印象不相符、诊断不明确时 ,密切观察病情变化,重复以上步骤 直至明确诊断。 急腹症的临床诊断思维及程序 培养急腹症临床诊断思维,应从关键三点着手: 1、急腹症与内科急性腹痛的判断 2、“一元化”解释所出现的症侯群 3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史; 全面体格检查; 合理综合分析的基础上 (一)是否是腹腔以外疾病引起的腹痛 如胸膜炎、急性心梗、全身性疾病、神经 系统疾病等。 (二)是否是胸腹壁疾病引起的腹痛 如肋间神经痛、自发性腹直肌断裂、腹部 皮神经牵拉综合症等。 (三)是否是内科、儿科急腹症 如急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、 腹型紫癜、原发性腹膜炎等。 (四)是否是妇科急腹症 如卵巢滤泡或黄体破裂、急性盆腔炎、 卵巢囊肿扭转等。 内科急腹症的特点 1、一般先有发热或呕吐、腹泻而后出 现 腹痛 2、腹痛部位模糊、不固定、时轻时重 3、腹部体征不明显,腹肌不紧张,无固 定压痛点和腹膜刺激征,喜按 4、腹式呼吸和肠鸣音正常存在 5、可由于腹痛有关的内科疾病阳性体征 小儿内科急腹症的特点 1、常以发热、咽痛、咳嗽等症状先 于腹痛 2、急性腹痛而腹壁柔软 3、腹痛范围广、不规则性,排便可 正常 4、可伴有呕吐 5、可有原发病的阳性体征 妇科急腹症的特点 1、腹痛多局限于下腹部、盆腔,可向 会阴和骶尾部放射 2、腹痛多与月经、妊娠有关 3、可伴有阴道出血、腹腔内出血、分 泌物增加(白带增多、异味) 4、妇科检查常有阳性体征 (五)是否是外科急腹症: 由于某一脏器器质性病变是不可逆的、破坏 性的、病灶潜在易复发,绝大多数必须早期及时 手术才能治愈,其特点: 一个突然而来的自觉剧烈急性腹痛;两个随 之而来的客观体征固定压痛点和腹肌紧张, 其强度呈进行性加重。 (六)分析各类外科急腹症的特点 外科急腹症可分为4大类:感染、穿孔 、梗阻或缺血、出血。常见有30余种。 对于某类急腹症应具体诊断,如 肠梗阻应明确病因诊断(扭转、粘连 、套叠、肿瘤等)除细致地询问病史 、客观的体格检查、辅助检查结果外 ,最重要的仍是腹痛的部位、性质、 变化和与之伴随症状的出现。 (胆囊扭转误诊阑尾炎1例) 大多数外科急腹症需手术治疗,最终 可确定诊断,而内科急腹症多为功能性非 手术治疗,最终未确诊,这部分据统计占 全部急腹症病人的1/3,世界胃肠病学会把 这类诊断不明急腹症归为非特异性急性腹 痛(NSAP) 急腹症的临床诊断思维及程序 定性诊断 腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起 w炎症性 w穿孔性 w梗阻性 w内脏破裂 w缺血性 急腹症的临床诊断思维及程序 定位、定因诊断 急腹症定性(炎症、梗阻、穿孔) 定位 (腹膜、肠、胃十二指肠 ) 终将面临定因诊断:腹膜炎(原发?继 发 ?因)、结肠梗阻(粪石?肿瘤?扭转 ?)、胃十二指肠穿孔(肿瘤?溃疡病? NSAIDs?) 最常见的原因为炎症和梗阻,占 所有急腹症中的80%,血管病变虽然少 见,诊断不及时,易导致死亡。 急腹症的临床诊断思维及程序 定因诊断 w初诊医生需要较扎实、全面的基础(病理、 病生理、解剖学 )及临床各专业知识; w常需借助辅助检查(甚或手术 / 病理)确定 病变原因。 急诊稀钡灌肠造影:腹平片、腹穿: 血/尿糖、淀粉酶: CT、CTA: 病史 体检 辅助检查 急腹症 定 性 定 位 定 因 内科急性腹痛 腹内病变性腹痛 腹外病变性腹痛 急腹症诊断思维及程序 急腹症的诊断线索 w持续 6小时以上的急性腹痛患者,在不能排除急 腹症之前,均应作为外科急腹症对待。 w腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属 外科急腹症,腹痛先于厌食和呕吐;如属非外科 疾病,则腹痛继发其后。 w凡首诊成人急腹症,都应拍摄直立位的腹X光片。 当诊断面临困惑时,有时只有腹平片能提供胃肠 穿孔或梗阻的明确证据。 急腹症的诊断线索 w无手术史的老年女性肠梗阻,如果无腹外(斜/ 股)疝,应高度警惕肠石(胆、粪石)性梗阻。 w持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征(症征不 符)常是血管阻塞的提示,特别是肠系膜血管闭 塞。 w黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征(Charcot 三联征、Reynolds五联征)的急性腹痛意味着化 脓性胆管炎。 急腹症的诊断线索 w急诊科就诊的65岁的急性腹痛患者中经证实需 手术者为33%,高于 65岁者的15%。 w年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。 w初诊时,最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎 和肠梗阻。 w当患者述说无痛性“腹胀”时,要想到“气体阻 塞”这一体征。 急腹症的诊断线索 w首先警惕、排除危重型急腹症(如:重症胰腺炎、 重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、 全小肠扭转等)。 w多考虑常见病,再分析其他少见急腹症(包括非 真性急腹症)。 w充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意 义(责任) 。任何一个急腹症都有误、漏诊,贻 误病情、导致医疗纠纷之罹患。 w无论腹内、腹外内科疾病,内科急性 腹痛一般有 先驱症状;其他部位阳性体征 w牢记诊断急腹症 / 急性腹痛的“一元 化”解释原则 w培养、掌握急腹症的“定性、定位、 定因”思维 急腹症诊断与鉴别诊断(1) w(内科)肺、心血管疾病 肺炎、胸膜炎 心绞痛、心肌梗塞 过敏性紫癜(腹型) w(内科)血液病 白细胞减少性腹痛、急性溶血、白血病 w(内科)神经、精神性腹痛 腹型癫痫 w(内科)代谢性疾病 糖尿病性假性急腹症(假性腹膜炎) w(内科)中毒性疾病 铅中毒 急腹症诊断与鉴别诊断(2) 妇科疾病 w内出血: 宫外孕 w肿瘤蒂扭转、破裂: 卵巢肿瘤、浆膜下子宫肌瘤 w盆腔器官急性感染: 附件炎、盆腹膜炎 w经血排出受阻 : 经血逆流;宫腔、颈粘连 w子宫异常收缩: 痛经、子宫腺肌症 w滤泡破裂、黄体破裂 急腹症诊断与鉴别诊断(3) w泌尿系统疾病 肾、输尿管结石 急腹症诊断与鉴别诊断(4) w阑尾炎 w急性胆囊炎、胆石症 w急性胰腺炎 w胃、十二指肠穿孔 w主动脉夹层 w肠系膜动脉栓塞 w肠系膜血栓形成 w缺血性肠病 常见急腹症 急腹症的处理原则 急腹症临床表现复杂,如确诊 为外科急腹症,是否需要急诊手术 或先采用非手术治疗,据具体情况 而定。 对需要观察和做术前准备的急腹症病 人,应给予防治休克、纠正水电解质和酸 碱平衡失调、控制感染、防治腹腔高压征 等。 在严密观察中,禁用镇痛药,防止 掩盖病情,如疑有肠穿孔、肠坏死,禁用 些药和灌肠。 根据急腹症的性质分类具体情况具 体分析是否急症手术。 Priority I 第一优先(灾难类、危重类) 血管堵塞(肠系膜血管栓塞或血栓形成) 腹腔大出血(腹主动脉瘤破裂、 肝脾破裂、宫外孕) 脏器穿孔(肠穿孔) 临床特点:突然发作的剧烈持续性疼 痛、腹肌紧张或肌卫(腹膜炎体征)、迅速出 现休克。 治疗:积极液体复苏、支持治疗,纠 正休克,尽快手术。急性胰腺炎也属此类, 但多采用非手术治疗。 Priority II第二优先(管腔梗阻类) 包括:肠梗阻、胆道结石梗阻、尿 路结石梗阻。 临床特点:剧烈的阵发性疼痛,伴 有胃肠道症状(恶心、呕吐)。 治疗:可允许一定的时间观察、治疗 。肠梗阻如果血运受到影响,则很快发展 到肠坏死、休克(绞窄性肠梗阻),需尽 快手术。 胆道、尿路结石可予止痛剂、解痉 剂等保守治疗,结石本身一般不需手术。 Priority III 第三优先(炎症类) 炎症变化从几小时到几天,没有治疗 ,腹痛会逐渐加剧,部位更加局限,有发热 、白细胞计数升高,进一步发展会出现腹膜 炎。 治疗:在诊断明确之前,或决定手术 之前,不要给予止痛剂。 Priority IV 第四优先 (混杂类) 糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等,有 时有腹痛,千万不要以为是急腹症而手 术。 总之,急腹症虽有疑难,但掌握其基 本规律,全面领会和总结经验,正确的思 维逻辑仍可获得正确的诊断。 对于诊断暂时难以确定者,应留 诊观察、处
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