腹部创伤课件_4

腹部创伤 Abdominal Trauma 普外一科 盛 援 第三十八章第三十八章 第一节 概 述 Introduction 一、研究范畴及特点 定义：腹部创伤是指因各种 致伤因素作用于腹部，导致 腹壁，腹腔内脏器和组织的 损伤。 一、研究范畴及特点一、研究范畴及特点 特点：特点： 涉及面广涉及面广包含多系统的脏器和组织包含多系统的脏器和组织 伤情复杂伤情复杂可同时有多脏器和组织损伤可同时有多脏器和组织损伤 危险性大危险性大大出血和感染是死亡的主因大出血和感染是死亡的主因 二、分类二、分类 腹部伤分为腹部伤分为闭合伤闭合伤与与开放伤开放伤 常见闭合伤有撞击伤、打击伤、坠落伤常见闭合伤有撞击伤、打击伤、坠落伤 、挤压伤、冲击伤、座带综合征等；、挤压伤、冲击伤、座带综合征等； 常见开放伤有刀刺伤、枪弹伤等；常见开放伤有刀刺伤、枪弹伤等； 另有医源性损伤，如内窥镜检查。另有医源性损伤，如内窥镜检查。 三、临床表现三、临床表现 主要表现：主要表现： 腹痛、休克、腹膜刺征腹痛、休克、腹膜刺征 空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹 膜炎；膜炎； 实质性脏器或大血管损伤，主要表现实质性脏器或大血管损伤，主要表现 为腹腔内出血为腹腔内出血 四、诊断四、诊断 （一）临床诊断（一）临床诊断 1. 1. 受伤史受伤史 （1 1）受伤时间；）受伤时间； （2 2）暴力的性质、大小、方向、速度）暴力的性质、大小、方向、速度 和作用部位；和作用部位； （3 3）伤后急救处理经过。）伤后急救处理经过。 四、诊断四、诊断 （一）临床诊断（一）临床诊断 2. 2. 症状与体征症状与体征 （1 1）早期失血性休克）早期失血性休克 （2 2）持续腹痛伴恶心、呕吐）持续腹痛伴恶心、呕吐 （3 3）有明显的腹膜刺激征）有明显的腹膜刺激征 （4 4）气腹）气腹 （5 5）便血、呕血或尿血）便血、呕血或尿血 （6 6）直肠指征有异常发现）直肠指征有异常发现 四、诊断四、诊断 （二）辅助检查（二）辅助检查 1. 1. 血常规血常规 2. 2. 尿常规尿常规 3. 3. 血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 4. 4. 腹部平片腹部平片 5. B5. B超超 6. CT6. CT 7. 7. 选择性动脉造影选择性动脉造影 8. 8. 腹腔穿刺腹腔穿刺 9. 9. 腹腔灌洗腹腔灌洗 （三）诊断性剖腹探查术（三）诊断性剖腹探查术 四、诊断四、诊断（注意事项）（注意事项） 腹部伤病人应边抢救、边问病史、边检查；腹部伤病人应边抢救、边问病史、边检查； 应首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道应首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道 梗阻、张力性气胸等；梗阻、张力性气胸等； 其次再进行头面部、颈部、胸部、腹部、四其次再进行头面部、颈部、胸部、腹部、四 肢及脊柱的全面检查；肢及脊柱的全面检查； 判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要； 诊断不明者需严密观察诊断不明者需严密观察 五、治疗五、治疗 （一）现场急救与后送（一）现场急救与后送 （二）急诊室分类与早期治疗（二）急诊室分类与早期治疗 （三）确定性手术治疗（三）确定性手术治疗 （三）确定性手术治疗三）确定性手术治疗 手术前准备（应在急诊室中进行）手术前准备（应在急诊室中进行） 麻醉和切口的选择麻醉和切口的选择 手术探查手术探查 冲洗与引流冲洗与引流 术后处理术后处理 1. 1. 手术前准备手术前准备 （1 1）给氧吸入）给氧吸入 （2 2）建立静脉通道，补充血容量建立静脉通道，补充血容量 （3 3）交叉配血，如有休克，迅速输血）交叉配血，如有休克，迅速输血 （4 4）放置胃管）放置胃管 （5 5）放置尿管）放置尿管 （6 6）静滴抗生素）静滴抗生素 （7 7）开放伤或大肠伤，注射破伤风抗毒素）开放伤或大肠伤，注射破伤风抗毒素 1500u1500u 2. 2. 麻醉和切口的选择麻醉和切口的选择 全麻全麻 正中切口正中切口 3. 3. 手术探查步骤手术探查步骤 （1 1）有腹腔内大出血者，首先探查，加以）有腹腔内大出血者，首先探查，加以 控制，常见出血来源有：肝、脾、肠控制，常见出血来源有：肝、脾、肠 系膜、胰、肾、大血。系膜、胰、肾、大血。 3. 3. 手术探查步骤手术探查步骤 （2 2）无腹腔内大出血者，按以下顺序探无腹腔内大出血者，按以下顺序探 查：先是肝及肝外胆道、脾、胃前查：先是肝及肝外胆道、脾、胃前 壁、十二指肠第一段、空肠、回肠壁、十二指肠第一段、空肠、回肠 、结肠和直肠及其系膜；其次是盆、结肠和直肠及其系膜；其次是盆 腔脏器；再次是打开胃结肠韧带，腔脏器；再次是打开胃结肠韧带， 检查胃后壁和胰腺；最后必要时切检查胃后壁和胰腺；最后必要时切 开后腹膜，探查十二指肠各段、肾开后腹膜，探查十二指肠各段、肾 脏及大血管。脏及大血管。 4. 4. 冲洗与引流冲洗与引流 （1 1）生理盐水冲洗腹腔）生理盐水冲洗腹腔 要求：要求：4000-5000ml4000-5000ml 温温盐水盐水 （2 2）放置引流条放置引流条 位置：小网膜孔位置：小网膜孔 盆腔盆腔 5. 5. 术后处理术后处理 （1 1）禁食，胃肠减压）禁食，胃肠减压 （2 2）维持水电酸碱平衡维持水电酸碱平衡 （3 3）维持心、肺、肝、肾功能）维持心、肺、肝、肾功能 （4 4）维持营养状况）维持营养状况 （5 5）防治感染）防治感染 （6 6）纠正贫血）纠正贫血 （7 7）处理并发症）处理并发症 第二节第二节 腹部爆震伤腹部爆震伤 腹部爆震伤是指冲击波作用于人腹部爆震伤是指冲击波作用于人 体腹部所引起的损伤，是腹部闭合伤体腹部所引起的损伤，是腹部闭合伤 的原因之一。的原因之一。 第三节第三节 腹部不同部位的损伤腹部不同部位的损伤 一、腹壁损伤一、腹壁损伤 （一）闭合伤（一）闭合伤 常见的是挫伤和血肿常见的是挫伤和血肿 （二）开放伤（二）开放伤 非穿透性伤应行清创术非穿透性伤应行清创术 穿透性伤应先剖腹探查，后清创穿透性伤应先剖腹探查，后清创 二、肝脏损伤二、肝脏损伤 （一）损伤特点：（一）损伤特点：伤情复杂，死亡率高，伤情复杂，死亡率高， 并发症多。并发症多。 （二）诊断要点：（二）诊断要点：受伤部位，休克表现，受伤部位，休克表现， 腹部体征。腹部体征。 （三）治疗原则：（三）治疗原则：早期手术为主。早期手术为主。 （四）手术原则：（四）手术原则：有效止血，彻底清创，有效止血，彻底清创， 防止胆瘘，充分引流。防止胆瘘，充分引流。 二、肝脏损伤二、肝脏损伤 （五）手术方法（五）手术方法 1. 1. 缝合（缝合（suturesuture） 2. 2. 填塞（填塞（packingpacking） 3. 3. 肝动脉结扎（肝动脉结扎（hepatic artery hepatic artery ligationligation) ) 4. 4. 切除（切除（rescectionrescection） 5. 5. 补片修补（补片修补（mesh mesh hepatorrhaphyhepatorrhaphy） 6. 6. 肝门阻断（肝门阻断（inflow occlusioninflow occlusion） 7. 7. 房腔分流（房腔分流（atrial-cavalatrial-caval shunting shunting） 三、肝外胆道损伤三、肝外胆道损伤 （一）损伤特点：（一）损伤特点：多伴合并伤，胆汗污染重。多伴合并伤，胆汗污染重。 （二）诊断要点：（二）诊断要点：探查时肝下积有胆汁。探查时肝下积有胆汁。 （三）手术方法（三）手术方法 胆囊损伤胆囊损伤切除胆囊；切除胆囊； 胆道损伤胆道损伤修补修补+“T”+“T”管引流，管引流， 或胆肠吻合术。或胆肠吻合术。 四、脾脏损伤四、脾脏损伤 （一）损伤特点：（一）损伤特点：闭合伤中发生率遍。闭合伤中发生率遍。 （二）诊断要点：（二）诊断要点：受伤部位，腹内出血，腹膜受伤部位，腹内出血，腹膜 刺激征。刺激征。 （三）治疗原则：（三）治疗原则：手术治疗为主，部分可保守手术治疗为主，部分可保守 治疗。治疗。 四、脾脏损伤四、脾脏损伤 （四）保守治疗的适应征：（四）保守治疗的适应征： 1. 1. 血液动力学稳定；血液动力学稳定； 2. 2. 左季肋部局限性伤，腹膜刺激征不明显；左季肋部局限性伤，腹膜刺激征不明显； 3. 3. 影象学提示血肿包裹在脾内；影象学提示血肿包裹在脾内； 4. 4. 无活动性出血现象；无活动性出血现象； 5. 5. 具有随时中转手术条件；具有随时中转手术条件； 6. 6. 能排除腹内其它脏器伤可能。能排除腹内其它脏器伤可能。 四、脾脏损伤四、脾脏损伤 （五）脾损伤程度分级（五）脾损伤程度分级 级：包膜撕裂；级：包膜撕裂； 级：脾实质破裂较浅未及脾门；级：脾实质破裂较浅未及脾门； 级：脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂；级：脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂； 级：脾血管主干离断或粉碎性破裂。级：脾血管主干离断或粉碎性破裂。 四、脾脏损伤四、脾脏损伤 （六）手术方法（六）手术方法 1. 1. 全脾切除术全脾切除术 适应征：（适应征：（1 1）脾破裂）脾破裂； （2 2）多发伤或腹内其它脏器伤；多发伤或腹内其它脏器伤； （3 3）病理性脾脏破裂。）病理性脾脏破裂。 2. 2. 脾脏部分切除术：脾破裂脾脏部分切除术：脾破裂级级 3. 3. 脾脏修补术：脾破裂脾脏修补术：脾破裂、级级 4. 4. 自体脾移植术：全脾切除后自体脾移植术：全脾切除后 四、脾脏损伤四、脾脏损伤 （七）延迟性脾破裂（七）延迟性脾破裂 定义：定义：病人外伤后发生脾包膜下血肿或由于病人外伤后发生脾包膜下血肿或由于 周围组织包绕而形成局限性血肿，周围组织包绕而形成局限性血肿，36-4836-48小小 时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状 特点：特点：伤后有间歇期，症状大部分缓解；再伤后有间歇期，症状大部分缓解；再 次破裂一般发生在两周以内次破裂一般发生在两周以内 表现：表现：失血性休克和腹膜炎失血性休克和腹膜炎 治疗：治疗：脾脏切除脾脏切除 五、胰腺损伤五、胰腺损伤 （一）损伤特点：（一）损伤特点：位置隐蔽，合并伤多，死亡位置隐蔽，合并伤多，死亡 率高。率高。 （二）诊断要点：（二）诊断要点： 上腹部受伤史上腹部受伤史 腹膜刺激征腹膜刺激征 休克休克 血、尿、腹液淀粉酶高血、尿、腹液淀粉酶高 B B超和超和CTCT提示提示 五、胰腺损伤五、胰腺损伤 （三）治疗原则（三）治疗原则 止血止血 清创清创 引流引流 保留胰腺功能保留胰腺功能 处理合并伤处理合并伤 五、胰腺损伤五、胰腺损伤 （四）手术方法（四）手术方法 1. 1. 胰腺挫裂伤：缝扎止血胰腺挫裂伤：缝扎止血+ +引流术引流术 2. 2. 胰腺体尾断裂伤：胰腺体尾断裂伤： （1 1）近断端缝合近断端缝合+ +远断端胰腺、脾切除术远断端胰腺、脾切除术 （2 2）近断端胰腺空肠）近断端胰腺空肠Y Y吻合吻合+ +胰尾、脾切除术胰尾、脾切除术 （3 3）近断端缝合）近断端缝合+ +远断端胰腺空肠远断端胰腺空肠Y Y吻合吻合 3. 3. 胰头胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠伤：严重挫裂、断裂或胰十二指肠伤： （1 1）十二指肠憩室化术十二指肠憩室化术 （2 2）胰十二指肠切除术）胰十二指肠切除术 六、胃损伤六、胃损伤 （一）损伤特点：（一）损伤特点：穿透伤多。穿透伤多。 （二）诊断要点：（二）诊断要点：上腹部受伤史，休克，腹膜上腹部受伤史，休克，腹膜 刺激征，胃管内有血，刺激征，胃管内有血，X X线线 示膈下游离气体。示膈下游离气体。 （三）治疗原则：（三）治疗原则：止血、清创、修补。止血、清创、修补。 （四）手术方法：（四）手术方法：1.1.胃修补术胃修补术 2.2.胃部分切除术胃部分切除术 注意：不要遗漏胃后壁。注意：不要遗漏胃后壁。 七、十二指肠损伤七、十二指肠损伤 （一）损伤特点：（一）损伤特点：合并伤多，容易遗漏，死亡合并伤多，容易遗漏，死亡 率高。率高。 （二）诊断要点：（二）诊断要点：上腹或右上腹受伤史，术前上腹或右上腹受伤史，术前 不宜确诊。不宜确诊。 （三）治疗原则：（三）治疗原则：简单、迅速、有效。简单、迅速、有效。 七、十二指肠损伤七、十二指肠损伤 （四）手术方法：（四）手术方法： 1.1.十二指肠壁内血肿：小血肿自行吸收；十二指肠壁内血肿：小血肿自行吸收； 大血肿切开清除，浆肌层缝合；大血肿切开清除，浆肌层缝合； 2.2.十二指肠穿孔：两层横向修补；十二指肠穿孔：两层横向修补； 3.3.十二指肠断裂：侧侧吻合术或十二指肠憩十二指肠断裂：侧侧吻合术或十二指肠憩 室化术；室化术； 4.4.胰十二指肠伤：胰十二指肠切除术胰十二指肠伤：胰十二指肠切除术 八、小肠损伤八、小肠损伤 （一）损伤特点：（一）损伤特点：发生率最高，可多处穿孔发生率最高，可多处穿孔 （二）诊断要点：（二）诊断要点：腹膜刺激征腹膜刺激征 （三）治疗原则：（三）治疗原则：手术为主手术为主 （四）手术方法：（四）手术方法：1.1.修补修补 2.2.切除吻合切除吻合 八、小肠损伤八、小肠损伤 小肠切除术指征：小肠切除术指征： (1)(1)缺损过大或长的纵行裂伤缺损过大或长的纵行裂伤 (2)(2)多处破裂集中在一段肠管上多处破裂集中在一段肠管上 (3)(3)肠管严重挫伤，血运障碍肠管严重挫伤，血运障碍 (4)(4)肠壁内或系膜缘大血肿肠壁内或系膜缘大血肿 (5)(5)系膜严重挫裂伤或撕脱导致血运障碍系膜严重挫裂伤或撕脱导致血运障碍 九、结、直肠损伤九、结、直肠损伤 结肠分段：结肠分段：盲肠盲肠 （内位）（内位） 升结肠升结肠 （间位）（间位） 横结肠横结肠 （内位）（内位） 降结肠降结肠 （间位）（间位） 乙状结肠乙状结肠 （内位）（内位） 直肠分段：直肠分段：腹膜反折以上腹膜反折以上 （间位）（间位） 腹膜反折以下腹膜反折以下 （无腹膜）（无腹膜） 九、结、直肠损伤九、结、直肠损伤 （一）损伤特点：（一）损伤特点：血运差，污染重血运差，污染重 （二）诊断要点：（二）诊断要点：腹膜刺激征（细菌性）腹膜刺激征（细菌性） （三）治疗原则：（三）治疗原则：尽早手术尽早手术 （四）手术方法：（四）手术方法： 1.1.一期手术一期手术 2.2.二期手术二期手术 1. 1. 一期手术一期手术 指征指征 （1 1）休克不严重）休克不严重 （2 2）不）不超过两个以上腹内脏器伤超过两个以上腹内脏器伤 （3 3）粪便流出少，腹腔污染轻）粪便流出少，腹腔污染轻 （4 4）伤后）伤后8 8小时以内手术小时以内手术 （5 5）右半结肠损伤）右半结肠损伤 （6 6）腹壁无广泛的组织损伤）腹壁无广泛的组织损伤 1. 1. 一期手术一期手术 方法方法 （1 1）缝合修补术）缝合修补术 （2 2）切除吻合切除吻合 2. 2. 二期手术二期手术 指征：不适合一期手术者指征：不适合一期手术者 方法方法： （1 1）损伤肠襻外置术）损伤肠襻外置术 （2 2）伤部）伤部缝（吻）合修补缝（吻）合修补+ +近端造口术近端造口术 （3 3）伤段切除）伤段切除+ +两端造口（双筒）两端造口（双筒） （4 4）伤段切除）伤段切除+ +近端造口近端造口+ +远端缝闭远端缝闭 （五）各段损伤的常用手术方法（五）各段损伤的常用手术方法 盲、升结肠：盲、升结肠：一期手术（一期手术（1 1），（），（2 2） 二期手术（二期手术（2 2） 横结肠：横结